CRRT选择的时机与模式

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,CRRT,选择的时机与模式,CRRT,的模式与特点,CRRT,：,Historical Overview,1977,Kramer,et al.Report for the first time on,continuous arterio-venous hemofiltration,(,CAVH,),1981,Bischoff,develops a pump-driven procedure as,continuous veno-venous hemofiltration(,CVVH,),1986,Geronemus,further develops continuous,arteriovenous hemodialysis(,CAVHD,),1987,Uldall,introduces continuous veno-venous,hemodialysis(,CVVHD,),CVVH:continuous venovenous hemofiltration,连续性 静脉,-,静脉 血液滤过,CAVH/HVHF/CAVHD/CVVHD/CAVHDF/CVVHDF/SCUF/CHFD/CPFA,第一届国际,CRRT,学术会议,1995,是一系列技术的总称，而非单一模式,CRRT,技术命名,CRRT,：,continuous,renal replace treatment,CRRT,：治疗方式,CAVH,或,CVVH,连续动（静）静脉血液滤过,CAVHD,或,CVVHD,连续动（静）静脉血液透析,CAVHDF,或,CVVHDF,连续动（静）静脉血液透析滤过,SCUF,缓慢连续超滤,CPFA,联合血浆滤过吸附,HVHF,高容量血液滤过,连续性血液净化的含义,持续的血液净化,:,治疗时间,24hr,缓慢的血液净化,尽可能地模仿肾脏清除功能,透析,滤过,吸附：,CRRT,模式的清除效率,HF,Standard HD,HDF,Kidney,10,4,2,-MG,C,3a、,C,5a,IT-1,TNF,Vit.B,12,LipidA,Bun,Cr,UA,clearance ml/min,120,80,40,0,10,10,3,10,2,0,MWDa,10,5,Alb,Lps,High-efficiency HD,High-flux HD,Replacement,(pre or post dilution,),Access,Return,Effluent,P,R,I,S,M,A,CRRT,疗法接近人体生理,CRRT,的特点,以电解质浓度、酸碱状态设定好的置换液，连续不断地，缓慢地将血浆中的水分置换出来（,1-2%,的血浆水,/,分钟）,最终使血浆血浆成分与置换液成分达到一致,作用是双向的,原来血浆中浓度高于置换液浓度的物质，最终浓度下降,原来血浆中浓度低于置换液浓度的物质，最终浓度上升,CRRT,的特点,对血流动力学的影响：,（与间断透析相比）,可保持治疗时血流动力学稳定（,CRRT,最大的特点）,可保持稳定的平均动脉压和有效肾灌注,对水、电解质、酸碱平衡的控制：,可有效而平稳地保持重症病人水、电解质、酸碱的平衡,可有效地消除组织水肿、增强心肌收缩力、减轻肺水肿,CRRT,的特点,对颅内压的影响：,可保持颅内压的稳定，保证良好的脑血流灌注,（严重神经创伤、神经外科手术及急性肝功能衰竭的病人，常常在发生脑水肿的同时伴发急性肾功能衰竭，此时若行普通血液透析治疗，极易发生失衡综合症，加重脑水肿的程度）,控制氮质血症的模式与水平：,（与间断透析相比）,可持续而平稳地控制氮质水平,CRRT,的治疗效益,血流动力学稳定,溶质清除率高,改善营养支持,炎症介质的清除,CRRT,在,ICU,的使用时机,原发病治疗,呼吸支持,营养支持,肾脏支持,多脏器支持治疗,(MOST),Ronco C,Bellomo R.Acute renal failure and multiple organ dysfunction in the ICU:from renal replacement therapy(RRT)to multiple organ support therapy(MOST).Int J Art Org,2002,25:733747,重危病人的救治,手术,药物等,CRRT,指征与时机,(1),1.,液体过负荷,保持水平衡,2.,代谢产物堆积,(,氮质血症,),清除代谢产物,3.,严重的酸碱失衡,恢复酸碱失衡,4.,严重的电解质紊乱,恢复电解质平衡,5.,容量治疗受限,营养支持，补充胶体,6.,严重的组织器官水肿,排出水分,7.,炎症反应,清除或吸附炎症介质,8.,中毒,清除毒物或药物,9.,恶性高热,降温,Bellomo R and Ronco C.Crit Care,2000,4:339-345,血流动力学不稳定的,ARF,严重的,SIRS,（重症胰腺炎，烧伤）,重症感染和感染性休克,MODS,与,ARDS,水中毒与急性肺水肿,顽固性心衰,中毒,恶性高热,容量治疗受限的,ARF/CRF,CRRT,指征与时机,(2),Bellomo R and Ronco C.Crit Care,2000,4:339-345,CRRT,的时机,肾性适应证（,肾替代治疗,）,重症病人发生急性肾功能衰竭合并下列情况时：,血流动力学不稳定；,液体负荷过重；,处于高分解代谢状态；,脑水肿；,需要大量输液；,慢性肾功能衰竭合并严重并发症时：,尿毒症脑病；,尿毒症心包炎；,尿毒症性神经病变；,CRRT,的时机,非肾性适应证,SIRS/,全身性感染：,是,CRRT,最常见的非肾性适应症,清除炎性介质，抑制全身炎症反应，同时保留,对机体有益的局部炎症反应,炎性介质清除：对流、吸附作用,ARDS,：,清除炎性介质,清除体内多余的液体，减少血管外肺水,治疗时的低体温可以减少二氧化碳的产生,减少心输出量（治疗时应密切监测血流动力学,）,CRRT,的时机,非肾性适应证,心肺转流术中、术后：,进行心肺转流后，血液稀释、液体负荷过重以及炎性反应的激活，都会,导致组织水肿与心、肺功能不良,应用缓慢持续超滤（,SCUF,）或持续血液滤过（,CVVH,）治疗，清除液体负荷与激活的炎性介质，从而,可以减轻组织水肿,，增强左心室舒缩功能，降低肺血管阻力，改善氧合。,充血性心力衰竭：,应用缓慢持续超滤（,SCUF,）或持续血液滤过（,CVVH,）减轻水、钠负荷。,肝功能衰竭与肝移植术后的替代治疗：,持续性血液滤过（,CVVH,）与血浆置换（,PEX,）联合应用,是非生物型人工肝的主要治疗模式,。,CRRT,的时机,非肾性适应证,严重的水、电解质、酸碱失衡,严重水钠潴留伴明显的器官水肿：,改善心、肺、肝、肾、胃肠等重要器官的功能 重度血钠异常（,160mmol/L,）高钾血症（,6.5mmol/L,）重度酸中毒（,pH7.1,）,挤压综合征与横纹肌溶解综合征：,应用持续血液滤过（,CVVH,）或血浆置换（,PEX,）以对流方式清除循环中的肌红蛋白,但充分的液体复苏结合尿液碱化仍是治疗的主要方法,CRRT,的时机,非肾性适应证,肿瘤溶解综合征：,清除高磷酸盐血症（钙磷复合物沉积于肾间质与小管，尿酸结晶可阻塞肾小管，造成肾功能衰竭）,尿酸与磷酸盐均为小分子溶质，血液透析清除,（,CRRT,主要用于重症病人）,药物过量：,CRRT,对药物的清除效率与下列因素有关：,药物的血浆浓度；药物的亲水性；药物的蛋白结合率。,高热：,重症感染，中枢神经系统病变或体温调节机制紊乱导致的高热，传统降温方法效果差者，可应用正常体温或低温的透析液（或置换液）进行,CRRT,治疗。,Sorbent,血浆滤过吸附,(CPFA),：,避免,RBC,、,WBC,及,PlT,与吸附剂接触，降低了,PlT,减少的发生,Hemodiafilter,Plasmafilter,Dialysate,30 ml/min,Plasmafilter,20 ml/min,100-200 ml/min,CRRT,治疗时的代谢问题,1,热量的丢失：,热量丢失可达,1500kcal/d,2,糖平衡：,丢失葡萄糖,40-80g/d,置换液的葡萄糖浓度应在,100-180mg/dl,3,氨基酸的丢失：,根据超滤量或透析液量的不同，氨基酸的丢失量,6-15g/d,每日提供的氨基酸量增加,0.2g/kg,CRRT,治疗时的代谢问题,4,多肽与短链蛋白质的丢失：,儿茶酚胺有较高的清除率，但这并不影响血浆中儿茶酚胺的浓度，也不会影响心血管系统的稳定性；,胰岛素也易通过血滤膜，不影响机体对糖的耐受能力及增加机体对外源胰岛素的需求,丢失蛋白约为,1.2-7.5g/d,5,电解质紊乱：,低磷血症与低镁血症,枸橼酸盐抗凝时,6,微量营养素：,水溶性维生素：,vit C,vit B1,被部分清除；,脂溶性维生素、微量元素有较高的蛋白结合率，不被清除,CRRT,治疗时药物的剂量,CRRT,对危重病人药代动力学的影响,：,药物的因素,CRRT,的,因素,病人的因素,药物的清除途径,药物的分子量,药物的蛋白结合率,表观分布容积（,Vd,）,药物的电荷,筛过系数,药物因素,:,CRRT,治疗时药物的剂量,净化方式及透析器,血液净化的方式,模式：,CVVH,、,CVVHDF,、,HVCRRT,超滤率：,前、后稀释：,透析器的特性,膜的通透性,膜的表面积与吸附能力,CRRT,治疗时药物的剂量,CRRT,的模式：,肾脏清除的药物（如,B,一内酰胺类抗生素）,CVVHDF,CVVH,非肾脏清除的药物（如喹诺酮类抗生素、部分抗真菌药物）,CVVH,与,CVVHDF,区别不大,HVCRRT,或,pulse-HVCRRT,的清除能力,置换液和超滤量明显增加,中央室的药物清除速度明显增加,中央室非蛋白结合药物的浓度迅速下降,CRRT,治疗时药物的剂量,超滤率：,超滤率越高、置换液量越大，药物清除越多,前、后稀释：,后稀释时药物清除率,(mL,min)=,超滤率,(mL,min)(1,一蛋白结合率,),前稀释时药物清除率,(mL,min)=,超滤率,(mL,min)(1,一蛋白结合率,),血流量,(,血流量,+,置换液流量,),CRRT,治疗时药物的剂量,影响病人体内药物药理学特性,体内含水量的变化,白蛋白,急性反应蛋白水平,肌肉含量,血,pH,值,胆红素水平,肾脏、肝脏、心脏功能、胃肠道功能,CRRT,治疗时药物的剂量,药物,剂量，肾脏替代治疗的类型,CVVH,CVVHD,或,CVVHDF,氨苄西林,-,舒巴坦,3 g q12h,3 g q8h,哌拉西林,-,他唑巴坦,2.25 g q6h,2.253.375 g q6h,替卡西林,-,克拉维酸,2 g q68h,3.1 g q6h,头孢唑林,12 g q12h,2 g q12h,头孢吡肟,12 g q12h,2 g q12h,头孢噻肟,12 g q12h,2 g q12h,头孢他啶,12 g q12h,2 g q12h,头孢曲松,2 g q1224h,2 g q1224h,氨曲南,12 g q12h,2 g q12h,接受,CRRT,时的抗生素使用剂量推荐,接受,CRRT,时的抗生素使用剂量推荐,药物,剂量，肾脏替代治疗的类型,CVVH,CVVHD,或,CVVHDF,亚胺培南,-,西司他丁,250 mg q6h,或,500 mg q8h,250 mg q6h,500 mg q8h,或,500 mg q6h,美罗培南,1 g q12h,1 g q12h,环丙沙星,200 mg q12h,200400 mg q12h,左氧氟沙星,250 mg q24h,250 mg q24h,莫西沙星,400 mg q24h,400 mg q24h,克林霉素,600900 mg q8h,600900 mg q8h,万古霉素,1 g q48h,1 g q24h,氟康唑,200400 mg