4、肝癌的综合治疗进展-肿瘤内科

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2014/9/1,#,肝癌,综合,治疗进展,内容提要,肝癌的流行及治疗现状,肝癌的综合,治疗,肝癌是全球第六位最常见恶性肿瘤其次位最常见肿瘤相关性死亡缘由,Available from :/globocan.iarc.fr/GLOBOCAN2023,Estimated cancer Incidence,Mortality,Prevalence and Disability-adjusted life years(DALYs)Worldwide in 2023,全球癌症发病率,-,肝癌居第六位,全球癌症死亡率,-,肝癌居第三位,肝癌,肝癌,肺癌,乳腺癌,直肠癌,前列腺癌,胃癌,肝癌,宫颈癌,食管癌,膀胱癌,其他,全球癌症发病率,-,肝癌居,第六位,全球癌症死亡率,-,肝癌居,第二位,肝癌,肺癌,乳腺癌,直肠癌,胰腺癌,胃癌,肝癌,宫颈癌,食管癌,其他,前列腺癌,肝癌,与GLOBOCAN2023肝癌数据发病率第六和死亡率第三相比，最新GLOBOCAN2023数据显示，肝癌在全球发病率已跻身前五位，同时死亡率也仅次于肺癌,Elizabeth Tracey,et al.Cancer Institute NSW Monograph，2023,五年生存率只有,20%,胆囊,间皮瘤,胰腺,肝,食管,肺,40%,30%,25%,20%,11%,2%,肝癌是预后最差的肿瘤之一,HCC,分期,1,早期,2,BCLC A,中期,3,BCLC B,晚期,3,BCLC C,终末期,3,BCLC D,自然病程,5,年生存率,20%*,16,月,6,月,3-4,月,*,历史最好报道,HCC,的,自然病程及预后,HCC的自然病程未治疗者、历史数据,1.Bruix J,et al.Hepatology.2023 Mar;53(3):1020-2.,2.Villa E,et al.Hepatology 2023;32:233,3.Llovet JM and Bruix J.J Hepatol 2023;48:S20-S37,中国是肝癌发病重灾区,0 3.0 5.3 8.3 17.6 117,Age-standardised incidence rates per 100,000,发病率,:25.67/100,000,死亡率,:23.68/100,000,GLOBOCAN2023,Estimated cancer Incidence,Mortality,Prevalence and Disability-adjusted life years(DALYs)Worldwide in 2023,中国肝癌现状,严峻,患病率和死亡率占亚洲近,70%,，居亚洲之首,GLOBOCAN2023,Estimated cancer Incidence,Mortality,Prevalence and Disability-adjusted life years(DALYs)Worldwide in 2023,中国,vs.,亚洲,患病人数：,402208,vs.,584440,，,68.8%,死亡人数：,372079,vs.,533725,，,69.7%,中国,/,亚洲,Chen WQ,et al.Chin J Cancer.2023 Apr;32(4):162-9.,中国肝癌现状严峻：,随年龄增长，发病率和死亡率呈上升趋势,发病率,死亡率,城市男性,城市女性,农村男性,农村女性,死亡率（,1/100,000,）,城市男性,城市女性,农村男性,农村女性,发病率（,1/100,000,）,72,个人口的癌症注册中心，总人数为,85,470,522,位，其中男性,43,231,554,位，女性,42,238,位，城市人口注册中心共,31,个，总人数为,57,489,009,位，农村人口注册中心,41,个，总人数为,27,981,513,位。统计结果显示，中国城市和农村的肝癌发病率和死亡率呈增长趋势，并在,80-84,岁时达峰值,年龄年,年龄年,中国肝癌现状,严峻,男性患病和死亡人数高于女性,中国男性,vs.,亚洲男性：,患病人数：,292966,vs.,416589,死亡人数：,266830,vs.,376006,中国女性,vs.,亚洲女性：,患病人数：,109242,vs.,167851,死亡人数：,105249,vs.,157719,GLOBOCAN2023,Estimated cancer Incidence,Mortality,Prevalence and Disability-adjusted life years(DALYs)Worldwide in 2023,中国32家大型专科或综合医院调研结果反映出的问题,有效问卷2201份,缺乏有效,的,分期,作为指导,各种治疗方法的适应证不明确,介入治疗,应用广泛,不,重视全身,治疗,对局部治疗预后不佳的人群，如何处理复发转移成为亟待解决的问题,局部全身,联合治疗？,中国肝癌治疗存在的问题：治疗不标准,小 结,全球肝癌流行现状严峻,发病率高，死亡率高，且预后较差,中国是肝癌发病重灾区，且治疗不标准,患病率和死亡率占亚洲近70%，居亚洲之首,年龄越大，发病率和死亡率越高，男性高于女性,治疗缺乏有效的分期、不重视全身治疗、处理复发转移亟待解决,内容提要,肝癌的流行及治疗现状,肝癌的综合,治疗进展,HCC治疗的进展史,19,世纪末,1950s,1960s,肝切除术,肝叶切除,肝移植,197080s,介入治疗,术后,帮助化疗,2023s,分子靶向治疗,SHARP,Oriental,1,994,年首项术后,TACE RCT,发表,Br J Surg 1995;82:122,1990s,2023发表首项术后化疗Meta分析,Cancer.2023,91(12):2378,免疫治疗,90年月初兴起IFN等治疗病毒肝炎性HCC,1888年，Langenbuch有目的地成功施行了第一例肝切除术,1954,年，,Couinaud,提出较为完备的肝脏八段法功能解剖,1963,年,Thomas Starzl,等人完成了首例人肝移植,放疗,1965,年，,Ingold,等首次报道了,40,例肝癌患者的放疗效果,小肝癌切除,化疗,多项化疗,RCT,未显示生存获益,2023s-至今,局部联合系统治疗,START,SPACE,STORM,肝癌的治疗,手术治疗,非手术治疗,放射治疗,局部治疗,化疗,免疫疗法,激素治疗,分子靶向治疗,系统治疗,手术,介入,肝移植,消融,肝癌的局部治疗,放射,肝切除术：,肝癌最早的治疗方法，可提高生存获益,手术技术的改进,对于巨大肿瘤，可承受不游离,肝周韧带的前径路肝切除等,手术适应症的相对扩大,巨大或多发肿瘤,术中多模式的治疗,术中联合消融射频等,微创外科腹腔镜的应用,肝切除术作为肝癌治疗的方法之一，可提高无肝硬化患者、有良好肝储藏的肝硬化患者以及不适合肝移植患者长期生存时间,原发性肝癌诊疗标准(2023年版),Forner A,et al.Semin Liver Dis.2023;30:61-74.,HCC,中期,(B),多结节，,PST 0,射频,消融术,0,期,PST 0,ChildPugh A,级,极早期（,0,）,1 HCC 2cm,原位癌,早期,(A),1,个,HCC,或,3,个结节,2,ChildPugh C,级,AC,期,PST 02,ChildPugh AB,级,索拉非尼,BCLC,中肝切除术的适用范围,2,肝切除术近年来的进展,1,然而，术后易导致高复发率,Sharma R,et al.J Surg Oncol.2023;101(8):745-54.,73.5%,肝移植术：,作为补充治疗手段，可提高生存率,肝移植指征的适当放宽主要是肿瘤大小,肝移植前的降期治疗,活体肝移植LDLT,肝移植术用于无法手术切除、不能进展微波消融和TACE治疗以及肝功能不能耐受的患者,1.原发性肝癌诊疗标准(2023年版)2.Sharma R,Gibbs JF.J Surg Oncol.2023;101:74554.3.Forner A,et al.Semin Liver Dis.2023;30:61-74.,射频,消融术,0,期,PST 0,ChildPugh A,级,极早期（,0,）,1 HCC 2cm,原位癌,早期,(A),1,个,HCC,或,3,个结节,2,ChildPugh C,级,HCC,中期,(B),多结节，,PST 0,AC,期,PST 02,ChildPugh AB,级,索拉非尼,BCLC,中肝移植术的适用范围,3,肝移植术近年来的进展,1,2,关于肝移植适应证，国际上主要承受 米兰(Milan)标准，还有美国加州大学旧金山分校(UCSF)标准和匹兹堡(Pitts burgh)改进 TNM 标准,注：米兰标 准：单个 肿瘤 直径 不超 过 5cm；多发肿 瘤数目 3个，最 大 直径 3 cm；不伴 有 血 管 及淋巴 结 的 侵 犯,美国加州大学旧金山分校标准在米兰标准的根底上对肝移植适应证进展了扩大，包括：单个肿瘤直径 不超过 6.15 cm；多发肿瘤数目 3个，最大直径 4.5 cm，总的肿瘤直径 8cm；不伴有血管及淋巴结的侵 犯,匹 兹 堡改进TNM：只将在有大血管侵害、淋巴结受累或远处转移这三者中消失任一 项作为肝移植禁忌证，而不将肿瘤 的大小、个数及分布作为排解的标准,，显著扩大了肝癌肝移植的适用范围,同样，复发率高也不容小视,DFS:,无疾病生存期；,LDLT:,活体肝移植；,DDLT,：尸体肝移植；,P,0.05,Melloul E,et al.Semin Oncol.2023;39(4):510-21.,注：以上结论局部为UCSF标准下得出，在超出米兰标准状况下，HCC患者肝移植后的复发率更高,TACE,：中期,HCC,标准治疗,3年总体生存率：26 29%,持续客观有效率3-6个月：35 39%,巴塞罗那和香港两项研究,：,奠定,TACE,成为中期,HCC,标准治疗的基础,1,Lo CM,et al.Hepatology.2023;35:1164-71.,中国抗癌协会2023年肝癌全国调研数据,中国一项治疗,HCC,调查研究,2,：,其他治疗方法包括,：,手术,、全身药物、消融、放射治疗,然而，,TACE,治疗却有其局限性与挑战,只针对局部的治疗措施,难以栓塞肿瘤的全部供血血管,引起的肿瘤缺血会反馈刺激肿瘤血管的进一步生长,治疗后,VEGF,水平的升高影响,HCC,预后,远期疗效有限,5,年生存率欠佳,达不到临床治愈,局限性,挑战,消融治疗,:,是一种微创的肝癌根治性,治疗手段,消融治疗：借助医学影像技术的引导对肿瘤靶向定位，局部承受物理或化学的方法直接杀灭肿瘤组织一类治疗手段,射频,消融术,0,期,PST 0,ChildPugh A,级,极早期（,0,）,1 HCC 2cm,原位癌,早期,(A),1,个,HCC,或,3,个结节,2,ChildPugh C,级,HCC,中期,(B),多结节，,PST 0,AC,期,PST 02,ChildPugh AB,级,索拉非尼,消融治疗的种类,1,射频消融,(RFA),微波消融,(MWA),冷冻治疗（,Cryoablation,）,高功率超声聚焦消融,(HIFU),无水乙醇注射治疗,(PEI),BCLC,中消融治疗的适用范围,2,1.原发性肝癌诊疗标准(2023年版),2.Forner A,et al.Semin Liver Dis.2023;30:61-74.,射频消融治疗肝癌原理,肿瘤位于肝包膜下是复发的一个危急因素。对于经皮射频消融治疗而言，当肿瘤位于肝包膜下，为避开损伤接近的器官(膈肌、腹壁等)，以及损伤肝包膜至大出血，因此进针常常偏深，热凝常不能完全掩盖肿瘤边缘区域，致使