肝性脑病专题课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肝性脑病治疗现状与思考,肝性脑病治疗现状与思考,1,一、概念,肝性脑病（HE）是由于肝脏功能严重障碍和（或）门体分流引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征，是终末期肝病常见并发症之一。,一、概念 肝性脑病（HE）是由于肝脏功能严,2,发病机制：“二次打击”假说,HE的发病机制尚未被完全阐明。近年来有学者提出“二次打击”假说：第一次打击是肝脏损伤和高氨血症；第二次打击是消化道出血、全身炎症反应或感染、低钠血症等诱因引起的星形胶质细胞水肿、氧化应激进一步加重，并形成自我放大信号环路，从而导致神经认知功能的快速恶化。该假说难以全面解释HE的复杂表现。,发病机制：“二次打击”假说 HE的发病机制,3,HE分型,目前临床分型有3种：,1、A型：急性肝功能衰竭相关HE；,2、B型：门体旁路性HE；,3、C型：在慢性肝病或肝硬化基础上发生,的HE；在我国最为常见，根据症状,轻重分为轻微HE（MHE）和有明显,症状的HE（OHE）。按病理特点分,为以肝细胞大量坏死为主和以失代偿,为主两种类型，前者可出现不同程度,脑水肿。,HE分型目前临床分型有3种：,4,HE治疗策略,一、避免和诱因去除,1、常见诱因：摄入高蛋白食物（尤其是动物蛋白）、消化道出血致肠道内大量积血、感染、便秘、腹泻、大量利尿或放腹水、电解质紊乱、低血糖和手术创伤等。,多数诱因不仅可使血氨升高、炎性因子及其他毒性物质积聚，还会使肝功能进一步恶化，从而诱发和加重HE。,HE治疗策略一、避免和诱因去除,5,HE治疗策略,由于部分患者可能因摄入高蛋白食物而诱发HE，因此曾严格限制摄入蛋白质。然而，研究表明，严格限制蛋白质摄入可使肝硬化患者营养状况进一步恶化，不利于肝功能的恢复，故应依据HE的病因、严重程度以及患者对蛋白摄入的耐受性，适当调整蛋白质的摄入量和种类，以植物蛋白为主，葡糖糖、支链氨基酸为辅，同时必须注意总热量并均衡其它营养物质。近年来研究显示：支链氨基酸可减少慢性HE的发生，增加患者对蛋白质食物的耐受性，同时可刺激蛋白质合成。可适用于此类患者。,HE治疗策略 由于部分患者可能因摄入高蛋白食,6,HE治疗策略,二、降氨和肠道管理,肝脏功能严重受损的患者常有胃肠道功能障碍，减少肠道氨等毒素的生成和吸收是防治HE的重要策略。导泻或灌肠常被用来清除肠道内积血、积食及其他毒性物质，同时降低肠道内PH值，抑制肠道细菌生长、减少氨的产生和吸收。,HE治疗策略二、降氨和肠道管理,7,HE治疗策略,常用药物包括不吸收双糖、肠道不吸收的抗菌药及益生菌制剂。轻型患者可口服乳果糖、乳山梨醇等不吸收双糖制剂；对昏迷患者常采用弱酸溶液或不吸收双糖制剂进行灌肠；对单纯疗法效果不佳者可尝试联用利福昔明（广谱、强效抑制肠道内细菌生长，口服吸收极少）等。此外，含有双歧杆菌、乳酸杆菌的微生态制剂，可调节肠道菌群，减少肠道氨及其他毒性物质的产生和吸收，而且还可预防MHE。,HE治疗策略 常用药物包括不吸收双糖、肠道不吸收的抗菌药,8,加强重症监护和基础肝病及并发症的治疗,监测昏迷患者生命体征，保持呼吸道通畅，注意是否合并脑水肿，并应防治感染等并发症，积极改善肝功能，加强对消化道出血等并发症的治疗。,加强重症监护和基础肝病及并发症的治疗 监测昏迷患者生命体,9,慢性复发型肝性脑病病例,（上海交大新华医院消化科）,60岁男性，主诉“发热伴神志恍惚3天”收入院。,病史：患者有乙肝肝硬化失代偿和肝性脑病史，无饮酒史。自2004年以来，患者先后多次因肝性脑病在我科住院治疗。本次发病前，患者出现咳嗽、咳痰；3天前发热伴神志恍惚，体温最高达38.6度；无腹痛，腹泻；大便每日1次，尿量减少。,慢性复发型肝性脑病病例（上海交大新华医院消化科）60,10,体检：血压为125/75mmHg，神志恍惚，应答迟钝但准确，面色晦暗，皮肤、巩膜轻度黄染，颈部及前胸可见蜘蛛痣，扑翼样震颤阳性。左下肺呼吸音粗，右侧呼吸音弱。心率80次/分，率齐，各瓣膜听诊区无杂音。腹部膨隆，无压痛及反跳痛，肝脏肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音正常，双下肢轻度水肿。,体检：血压为125/75mmHg，神志恍惚，应答迟钝但准确，,11,实验室检查：乙肝五项示：“小三阳”，HBVDNA（）；甲胎蛋白、癌胚抗原及血清铜蓝蛋白正常。抗平滑肌抗体（）。尿常规、粪常规正常。其它结果见表一。,实验室检查：乙肝五项示：“小三阳”，HBVDNA（）；,12,表1：实验室检查结果,表1：实验室检查结果,13,辅助检查：,心电图检查正常。,胸部正位片示：左下肺纹理增多、模糊，右侧胸腔积液。,腹部B超示：肝硬化、脾大、腹水，右侧胸腔积液，其它,未见异常，门静脉主干，矢状部、右支及肝,静脉未见明显异常。,胃镜示：食管静脉中度曲张，糜烂性胃炎；,辅助检查：心电图检查正常。,14,诊断及鉴别诊断,诊断,该患者有如下特点：,1、有乙肝肝硬化失代偿、食管静脉中度曲张及肝性脑病病史；,2、出现神志恍惚等神经、精神症状；,3、有感染、发热等肝性脑病诱因；,4、血清生化检查显示白蛋白水平降低、白/球比例倒置、凝血酶原时间（PT）显著延长、血氨升高，提升有显著地肝功能损害；,5、有典型慢性肝病面容、蜘蛛痣及扑翼样震颤等特征性表现。,据此考虑诊断为肝性脑病（慢性复发型或门体分流型）、乙肝肝硬化失代偿（Child-Pugh C级）、肺部感染、右侧胸腔积液、电解质紊乱。,诊断及鉴别诊断诊断该患者有如下特点：,15,鉴别诊断,对于老年，肝性脑病还需要与神志改变的其他疾病鉴别，如肺性脑病、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染和镇静剂使用过量等。详细询问病史以及全面、细致的检查（肝肾功能、血糖、血气分析、血氨及脑电图检测等）将有助于鉴别诊断。,鉴别诊断,16,临床讨论,肝性脑病分型：,按病因分型：根据病因，肝性脑病可分为内源性和外源性肝性脑病（门体分流型）。前者主要见于急性重症肝炎和爆发型肝衰竭，血氨水平通畅并不高，死亡率却极高：后者主要见于肝硬化患者，一般指有手术引起或自然形成的分流，使各种毒性物质不经肝脏解毒，直接进入体循环，引发脑病，血氨水平常升高明显。,按进展分型：根据疾病进展情况，肝性脑病分为复发型肝性脑病和进展型肝性脑病。前者肝脏病,临床讨论肝性脑病分型：,17,变不进展或进展缓慢，由诱因促发，消除诱因后脑病可改善。后者肝脏病变进行性进展，对内、外源性物质解毒能力逐渐丧失，对毒素耐受力下降，表现为诱因逐渐变得模糊，病情逐渐加重。,本患者考虑诊断为：慢性复发型或门体分流型肝性脑病。,变不进展或进展缓慢，由诱因促发，消除诱因后脑病可改善,18,表2：中华医学会2009年推荐的肝性脑病病因治疗法,表2：中华医学会2009年推荐的肝性脑病病因治疗法,19,治疗方案,治疗吸氧、营养支持治疗（输注白蛋白、复方氨基酸及口服复合维生素），纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，采用左氧氟沙星、还原性谷胱甘肽、门冬氨酸鸟氨酸、乳果糖、枯草杆菌等防治感染、保肝降酶、调节肠道微生态，施以间歇腹腔穿刺放液和利尿等治疗。,经上述治疗后患者体温、神志恢复正常，腹胀缓解，一般情况改善后出院。,治疗方案 治疗吸氧、营养支持治疗（输注白蛋白,20,治疗策略,一、改善肝细胞功能是治疗基础,应积极寻找并治疗引起肝细胞功能损害的原发性疾病（如病毒性肝炎、酒精性肝病、药肝等），并给予病因治疗。病因分析显示，该患者为HBV感染，但目前处于非活动期，且HBVDAN（-），因此无需进行抗病毒治疗。,治疗策略一、改善肝细胞功能是治疗基础,21,二、寻找并防治诱因是重点,肝性脑病的常见诱因包括感染、消化道出血、快速大量的排钾利尿或放腹水、水电解质紊乱、酸碱平衡紊乱、哌替啶及巴比妥等镇静药物。经分析，该患者发病的诱因为肺部感染。,二、寻找并防治诱因是重点,22,三、针对发病机制治疗,有关肝性脑病的发病机制有多种学说，其中以氨中毒学说的研究最多。当前许多治疗措施均基于降低血氨而发挥作用。降氨措施包括减少肠源性氨和其它毒性物质的生成和吸收，促进氨的代谢清除。拮抗假性神经递质和改善氨基酸代谢失衡也是重要的治疗措施。,小肠细菌过度生长、细菌易位等肠道微生态失调在肝性脑病中的作用日益受到重视，利,三、针对发病机制治疗,23,福昔明联合微生态制剂（枯草杆菌、乳果糖）可有效防治肝性脑病的复发。,三、加强营养支持，纠正负氮平衡,研究显示，肝硬化患者的营养不良发生率高达65%-90%。,终末期肝病患者营养不良的原因是多方面的，既包括饮食控制（如限钠、限蛋白）、味觉障碍（缺锌、缺镁）、食欲缺失（恶心、腹胀）所致的摄食减少，也包括胃肠动力障碍、胆汁淤积、胃肠淤血或小肠绒毛损害所致的消,福昔明联合微生态制剂（枯草杆菌、乳果糖）可有效防治肝,24,化吸收减少；既有因肝细胞数量减少、肝内微环静异常、胰岛素抵抗或睾酮等激素水平降低所指的合成功能下降，也包括因交感神经系统活性增加、高动力循环状态或败血症所致的分解代谢亢进。,近期研究发现，营养不良的严重程度与肝病严重程度及严重并发症（如肝性脑病、腹水或肝肾综合征）的发生显著相关。终末期肝病患者的短期生存率下降也与营养不良相关。因此，肝性脑病患者应接受营养支持治疗。,化吸收减少；既有因肝细胞数量减少、肝内微环静异常、胰岛,25,评价HE疗法临床试验的关键，主要是评估HE严重程度时最常使用的West-Haven标准和纸笔测试（如数字或字母连接实验）。有研究报告，进行纸笔测试时存在显著的不准确性，而且HE分级也带有主观性和不准确性。为针对West-Haven分级标准中的四项不同指标（意识状态、智力能力、行为变化和神经肌肉改变）提出明确定义和客观评价方法，哈桑内等构建了肝性脑病评分法（HESA）。,评价HE疗法临床试验的关键，主要是评估HE严重程度时最常使用,26,