医学资料ohss的预防与治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,OHSS,预防与治疗新进展,OHSS,的发生机制,OHSS,的预防,OHSS,的治疗,OHSS,卵巢过度刺激综合征是人体对促排卵药物产生的过度反应，以双侧卵巢多卵泡发育、卵巢增大、毛细血管通透性异常，急性体液和蛋白外渗入第三间隙为特征而引起一系列临床症状的并发症,概述,OHSS,发生机制尚不明确，目前认为血管内皮生长因子是上述病理生理过程中的关键因素。,OHSS,的发病率较低，特别是中重度患者，有报道在体外受精,-,胚胎移植,(IVF,ET),过程中，中度,OHSS,的发病率为,3,6,，而重度患者仅,0.1,2,。,概述,但不能忽视,OHSS,对患者生命安全的潜在威胁，特别是对已妊娠女性，,OHSS,的症状会随着内源性人绒毛膜促性腺激素,(hCG),的升高而加重，并可持续,2,3,个月。,OHSS,不仅增加接受助孕治疗患者身体和经济上的损失，对助孕治疗的结局也有一定不利影响。因此，预防,OHSS,的发生是防治策略的重点。,病因,病因及病理生理机制不是很清楚,可能原因：多卵泡发育，卵巢增大，卵泡液中,E2,、前列腺素、肾素样活性物质、生长因子增多，通过肾素,血管紧张素,醛固酮系统发挥作用，血管紧张素,II,影响血管收缩，毛细血管通透性增加，体液外渗,血液浓缩,循环障碍,主要临床表现,典型症状：不同程度的腹胀、恶心、呕吐、腹泻，进一步发展为嗜睡、畏食、呼吸困难、尿量减少,常见体征：体重速增、腹水、少尿、无尿,血液浓缩、血容量不足、白细胞增加、电解质紊乱、低钠高钾血症、胸腔积液及心包积液、呼吸窘迫综合征、高凝状态、血管栓塞、多脏器衰竭,分类,中华医学会,轻度,中度,重度,危重,:,腹胀、不适,:,级症状,+,恶心、呕吐和或腹泻,卵巢增大,5cm,:,轻度症状加重，腹水的超声证据,卵巢,5-10cm,：中度,OHSS,特征、腹水的临床证据,血细胞比容,45%,，,WBC 15*109/L,少尿，血肌酐,1.0-1.5mg/L,肌酐清除率,50ml/min,：张力性腹水,+/0,腹水、血细胞比容,55%,、,WBC 25*109/L,、肌酐,1.6mg/L,肌酐清除率,50ml/min,发病风险,-,患者自身因素,年龄和,BMI,：体型瘦小为危险因素之一,PCOS,及卵巢,PCO,样改变,多普勒卵巢血管阻力指数较低者,曾今发生,OHSS,过敏史：免疫系统的高反应性与,OHSS,的发生有关,风险,-,COH,方案,GnRH-a,降调节是,OHSS,的一个危险因素,HMG,与,FSH,：二者,OHSS,的发生率无显著性差异,HCG,：剂量和血浓度维持时间直接影响,OHSS,的严重性和病程,风险,-,E2,及卵泡数,E2,14800pmol/L,（,4033pg/ml,）,单侧卵泡,20,个,只有,E2,和卵泡数均增高才有意义,风险,-,妊娠,妊娠所致内源性,HCG,的分泌诱发加重,OHSS,的症状,多胎妊娠更显著,预测,OHSS,妊娠,HCG,日卵巢体积,卵裂率,年龄,获卵数,继发性高危因素,E2,水平及增长速度,(E2,较低的患者也可以发生,OHSS),卵泡数目及直径,VEGF,白介素,抑制素,B,均不能单独预测,多数学者认为联合应用,血清,E2,、,超声诊断,、,获卵数,是预测,OHSS,发生的最好指标,预防,警惕高危因素：,PCOS,、年轻、瘦小、高免疫敏感性、既往,OHSS,调整,COH,方案：,PCOS,患者用口服避孕药及双胍类、芳香化酶抑制剂、地塞米松改善激素环境；顽固的高,LH,患者用,GnRH-a,超长方案,推迟使用,Gn,的时间，低剂量渐增、渐减方案,GnRH-ant,方案中应用,GnRH-a,替代,HCG,，减少,OHSS,的发生,预防措施,控制外源性,HCG,的使用：,可疑,OHSS,患者取消、减少、停止注射,HCG,；,GnRH-a,或重组,LH,代替,HCG,；黄体支持单纯采用黄体酮而非,HCG,单侧卵巢提前取卵：,HCG,后,10-12h,先取一侧,全部胚胎冷冻：取卵大于,30,枚,白蛋白、免疫球蛋白：疗效不确定,IVM,取消周期,而取消周期、胚胎冷冻目前仍是预防,OHSS,的首选,预防措施,治疗原则,病程依据于其严重程度、是否有并发症的出现，是否妊娠,关键：预防并发症的发生，注意血流动力学改变，防止电解质紊乱，保护肝肾功能，重视肺功能的调节，保护神经功能，预防血栓形成,轻度观察，中度适当干预，重度积极治疗,高度重视呼吸困难，尿量减少、下肢水肿、头昏、麻木、神经症状,治疗原则,一般轻度及部分中度患者,1,周内即可恢复或缓解。,重度患者则多需住院治疗，针对其症状做积极处理。,一般注意事项,精神鼓励，树立克服疾病的信心,注意休息，避免体位剧烈改变，以防卵巢扭转、破裂,注意四肢活动，防止血栓形成,禁止盆腔检查、腹部重压,少量多次高蛋白饮食,监护,监测液体出入量、腹围、体重及生命体征,监测血常规、血细胞比容、凝血功能、电解质、肝肾功能、血流动力学检查,妊娠试验及腹部超声检查，了解病情,纠正血容量和电解质平衡,维持体液外渗期的血容量，及早纠正低血容量是预防循环障碍并发症的关键,依据病情扩容：白蛋白，右旋糖酐,40,，慎用利尿剂,血液浓缩，出现高钾低钠血症时，禁用利尿剂，不主张用林格液，可补充生理盐水,监测酸碱平衡、血凝状态，病情稳定，可停止补液,严重少尿，扩容后可用多巴胺，增加尿量,白蛋白与羟乙基淀粉,白蛋白维持胶体渗透压；非特异性结合激素与血管活性因子；病毒感染的危险性,羟乙基淀粉也可有效降低血液粘度、红细胞压积、减少红细胞聚集；无病毒感染与抗原过敏、价格低廉,某些片断可以选择性封闭血管内皮的空隙,“,防止血浆蛋白渗出的生物特性是否也会降低子宫内膜的血流，从而影响胚胎着床,孕期应用羟乙基淀粉扩容治疗先兆子痫,对胎儿安全,且可改善先兆子痫状态下的血液高凝状态与红细胞聚集,补液注意事项,补液：胶晶结合（胶晶比控制在,1,：,1-1.5,之间），生理盐水,1000ml,，,100-150ml/h,红细胞压积恢复正常，尿量增加时，,5%G.N.S,125-150ml/h,25%,的白蛋白,200ml,滴速,50ml/h,，根据红细胞压积恢复情况，每,4h,可重复静滴，,24h,可用,50g,低分子右旋糖酐,500-1000ml,，静滴，扩容且改善微循环，优于白蛋白,少尿的处理,24h,尿量大于,1000ml,不主张用利尿剂,多巴胺：,0.18mg/Kg.h,可在不影响心率或血压的情况下增加肾脏血流量,Peces,认为,20%,的白蛋白与呋塞米,20mg/6h,比其他治疗方案好,补液与抗凝,-,国外的观点,纠正血液浓缩极为重要，入院第一小时推荐给予静脉推注,500-1000CC,的生理盐水，继之,5%,葡萄糖生理盐水,30CC/h,静滴并观察尿量,25%,的白蛋白恢复血管内容积，,4h,内给予,50-100g,的白蛋白，如有需要,4-12,小时可重复使用,高钾血症常规给予胰岛素,/,葡萄糖、碳酸氢钠、沙丁胺醇等,利尿剂极少使用，使用之前一定要考虑血容量的不足,高凝状态：肝素,5000U bid,皮下注射，如果出现血栓、肾衰竭最好送,ICU,或进行侵入性的血流动力学监测（中心静脉压，肺毛细血管楔压）,J Exp Clin Assist Reprod,2009;6:3 Alper,et al.,OHSS,患者血栓形成的高危因素,促排卵药物直接作用,高,E2,水平,血液浓缩，凝血功能亢进,静脉回流不足,易栓症,妊娠加重血栓形成风险,局部解剖异常,血栓的形成与,OHSS,的严重程度无关，即发生血栓者并非重度患者，重度患者未必都发生栓塞,发生时间：静脉血栓发生在,ET,后的,42.4,天或,COH,周期,HCG,注射后的,26.6,天；多发生在临床症状缓解后的第,2,天到,11,周不等,动脉血栓发生在,ET,后的,10.7,天或,COH,周期,HCG,注射后的,7.8,天，往往与,OHSS,同时发生,血栓与,OHSS,的程度及发生时间,深静脉血栓,深静脉血栓部位：多发生于上肢头颈部等上半身静脉系统,少数患者可并发肺栓塞，脑静脉栓塞,血浆纤容指标,血浆纤维蛋白原,(FIB),：凝血造成,FIB,消耗增加，促进体内,FIB,合成引起血浆,FIB,含量升高,当,D-,二聚休升高时应考虑微血栓形成可能,OHSS,患者在治疗前,D-,二聚体量显著增高，说明,OHSS,患者在治疗前可能发生微血栓形成,以低分于肝素钙,-,皮下注射治疗或服用低分子右旋糖酐等预防血液浓缩及血栓形成,预防血栓,重度,OHSS,患者处于血液高凝状态,口服阿司匹林,血栓治疗,一旦确诊，立即抗凝。即使妊娠，仍可考虑使用阿司匹林、低分子肝素及肝素,如妊娠，低分子肝素治疗贯穿整个妊娠期,如未妊娠，也应使用,3-6,月,胸腹水的处理,腹腔穿刺引流指征：腹胀造成严重的腹部不适或疼痛（,24h,腹围增长,2cm;,体重增长,2Kg;,腹水最大前后径,5cm,）；肺部受压（呼吸急促，氧分压低、胸水）；肾脏受累（少尿、血肌酐升高、肌酐清除率下降）,多数胸腔积液可自然吸收，严重时需穿刺（注意肺部并发症及,ARDS,）,严重者可抽吸卵巢黄素囊肿液，减少入循环的,E2,量（合并妊娠易因激素骤降而流产）,反复放液预防性使用抗生素,相关药物,6%,的羟乙基淀粉可取代白蛋白,糖皮质激素，改善毛细血管通透性，减少渗出,抗组胺药可能无效，注意对妊娠的影响,免疫球蛋白预防感染,肝素钠皮下注射,多巴胺受体激动剂：卡麦角林，部分阻断,VEGFR-2,的磷酸化水平，降低,VEGF,的表达，从而降低血管通透性（对妊娠无副作用）,GnRH-ant,GnRH-ant,降低,VEGF,的,mRNA,与蛋白质的表达来降低,OHSS,的发生率,OHSS,高危患者取卵后预防性使用,GnRH-ant,，可以降低,OHSS,的发生率,方法：取卵后注射,3mg,拮抗剂，若无改善，四天后追加一次；或,0.25mg/im*7,天,GnRH-ant,可能会使早期流产率增加,GnRHa,替代,HCG,GnRH,激动剂促排会有更好的临床结局,对于可预测的高反应病人而言，,GnRH,拮抗剂方案应为首选，因为这样可以用,GnRH,激动剂促排,Fertility and Sterility,卵巢的处理,一般增大的卵巢不必手术可自行消退，注意卵巢囊肿破裂、出血或扭转,异位妊娠手术治疗，尽量保留卵巢,终止妊娠,出现多器官功能衰竭先兆时，果断终止妊娠,中医辨证治疗,轻度：中医辨证为脾虚湿胜，法当健脾化湿为主，方取参苓白术散加泽泻、生姜；已孕者，加杜仲、川断，佐以安胎。,中度：中医辨证为脾肾两虚，水湿内停，法当健脾益肾，利水化湿为主，方取五苓散加黄芪、三七、车前子、生姜。已孕者，去车前子，加菟丝子、杜仲、川断，佐以安胎。,重度：中医辨证为阴盛阳衰，水湿内停。法当益火之源，以消阴翳，方取真武汤加人参、三七、车前子等。已孕者加菟丝子、川断，佐以安胎，必要时人流取胎以保患者平安。本证病情危重，宜中西医结合诊疗。,OHSS,的转归和预后,OHSS,是一种自限性疾病,及时、恰当的处理,一般在,10,14,天自然恢复,妊娠后症状将加重或持续,一般于妊娠后,6,13,周好转,也有报道妊娠合并,OHSS,患者至产后,1,个月卵巢仍未缩小而行楔切者,多数患者不会出现严重后遗症,OHSS,护理,入院当天,住院期间,胸腔或腹腔穿刺日,出院日,入院当天,给予人科宣教,(,环境、制度、人员、无陪优质护理,),详见入院介绍指引。测生命体征和体重，填写住院信息等。协助医生做好妇科检查准备和检查指导工作,(,血，尿，粪，,B,超等。,),评估患者身心状况和需求，做好心理疏导。教会患者正确记录出入量。做好饮食指导,(