医院科室如何做好等级评审工作剖析课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,医院科室如何做好等级评审工作,淄建医院 顾春健,一、等级评审工作的重要意义,适应医药卫生体制改革,医院建设和发展的根本途径（以评促建）,医务人员提高自身素质的契机,二、评审方法与特点,1,、注重软件，且涉及全面,2,、重视法规、制度、规定,3,、融汇贯通：从一个病人的首诊、住院、检查、治疗、出院到随访,4,、医疗质量管理与持续改进是科室工作准备的重点,5,、评审分组具体，对口检查,法规、制度、规定,人员的资质（各种执业证件）,工作流程、操作常规、核心制度,管理制度（客观、细致）,标准规定要操作性强,分值分配倾向于基本，没有特殊的加分,三、科室准备的重点及工作,医疗法规,、,规章制度、,各种,规定、常规的知晓和落实（各种文件、规定、登统计、记录资料的建立或补充）,材料设备、设施管理与使用,病历检查,专业技术开展,医护人员须知,（一）、医疗规章制度、规定、常规的落实,1,、规章制度存档及培训情况,2,、查科室医护人员的资质（排班表上的人员）,3,、医德医风建设规定，医院文件、考核记录,6,、床位与实际人员职称结构，能否满足条件,7,、查继续教育培训记录，规范化培训情况,（查住院医师）,（一）、医疗规章制度、规定、常规的落实,8,、医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南,9,、科室质控团队组织定期分析、质量改进记录，每季度至少,1,次，要有具体实例（近,2,年），科主任为第一责任人,10,、科室发展规划和措施,11,、核心制度的知晓和落实,12,、重点是抗生素、血及血制品（药,剂,科）,（一）、医疗规章制度、规定、常规的落实,13,、完善抗菌素“三级管理规定”,14,、围手术期预防性抗生素使用制度,15,、医疗技术管理符合医学伦理原则和医院核准的诊疗项目。,16,、感染控制,17,、手术安全核查制度和手术风险评估制度,（一）、医疗规章制度、规定、常规的落实,18,、手术分级：根据医院手术有创操作准入管理办法执行，各级医生手术分级档案及审核记录。,19,、查术后伤病员的镇痛治疗指南或常规,20,、手卫生制度,21,、传染病报告及登记,22,、出院随访登记,（二）、科室设备仪器耗材使用与管理,1,、查科小型仪器（心电监护仪、血压计、体重秤）合格标志,2,、科室生命支持系统设备的完好情况达,100%,（呼吸机）,3,、高质耗材和一次性灭菌器材的相关记录与招标一致,（二）、科室设备仪器耗材,的,使用与管理,4,、查毒、麻药品的管理、位置与标示,5,、查科洗手池旁手卫生宣教图,6,、查科,2,年以来手卫生监测记录,（三）、病历检查,1,、,前,5,个病种入出途径，各查,1,份病历,2,、查手术病历，操作人员授权对等,3,、查外伤病历的合理用药，合理检查，诊疗和知情同意书（各备,2,份病历待查）,4,、查科在院实施会诊的病例、资质、时限,5,、查在院病历科主任查房，上级医师查房记录，诊疗计划把关作用,（三）、病历检查,6,、查术前讨论，参加人员必须有科主任或上级医师,7,、查出院病历医嘱及指导意见,8,、查科室的随访情况，有无实质内容,9,、查手术通知，术者与手术分级是否相符，术前评估制度完备,10,、查病历术前小结、术前讨论和手术方案,（三）、病历检查,11,、查在院病历术后首次病程记录完成时间及记录者，术后病程、医嘱、特殊用药，监测、康复计划等,12,、查类切口手术病历，抗生素使用是否符合规定,13,、查在院病历和,前,1,年病历，看手术相关制度的落实,（三）、病历检查,14,、查大型、高危手术病历，看有无“深静脉栓塞”与“肺栓塞”风险评估与预防医嘱,15,、查手术安全检查制度与流程（病人身份、部位、术式、器械核对等）,16,、查压疮的护理记录,（四）、专业技术开展,1,、科主任对本科诊疗项目的掌握,2,、查卫生部规定的六种单病种名称的知晓,：,急性心肌梗死,、,急性心力衰竭,、,社区获得性肺炎,、,脑梗死,、,髋、膝关节置换术,、,冠状动脉旁路移植术,4,、科研和新业务开展报告及审批资料,5,、科研项目主研人对科研规定及审批程序的掌握,（五）、医务人员须知,1,、查科主任对医院年度计划的知晓,2,、查医务人员对医德医风相关规定的知晓情况（医院的）,3,、查医护人员各,2,名对火灾扑救、逃生、疏散伤病员及灭火器材的使用,4,、查医师对核心制度的知晓,5,、抽,2,个科急诊到场时限（模拟）,（五）、医务人员须知,6,、查医师对术前病情评估制度和术前讨论制度的知晓,7,、查医师对抗生素使用制度的知晓,8,、查手术医师对手术相关记录要求的知晓,9,、查医护人员术后并发症预防的知晓情况,10,、查医护人员对手卫生制度的知晓,12,、抽手术医师对手术部位标记符号的识别,（五）、医务人员须知,13,、查临床科发药“查对制度”、发药程序,14,、查,2,名护理人员对压疮预防措施的知晓情况,（六）、科室准备的方法,统筹安排、合理分工、责任到人全动,规定时间、按期完成效率,细致扎实、不返工、不留尾效果,互相学习、取长补短整体,树立信心、发挥潜力达标,章,节,条,款,核心条款,（）,第一章 医院的功能任务,6,27,29,3,第二章 医院服务,8,37,48,3,第三章 患者安全,10,25,26,6,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,23,141,322,13,第五章 护理管理与质量持续改进,5,31,53,1,第六章 医院管理,11,60,105,7,合 计,63,321,583,33,第一章至第六章各章节的条款分布,标准条款的性质结果,优秀,良好,合格,不合格,有持续改进，,成效良好,有监管有结果,有机制且能,有效执行,仅有制度或规章,或流程，未执行,仅或全无,评审结果的表达方式,第一至六章基本标准,33,项核心条款,C,级,B,级,A,级,C,级,B,级,A,级,甲等,90%,60%,20%,100%,70%,20%,乙等,80%,50%,10%,100%,60%,10%,