发热的诊断与鉴别诊断ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,发热的诊断与鉴别诊断,北京大学人民医院急诊科 邓咏梅,发热的诊断与鉴别诊断 北京大学人民医院急诊科 邓,1,Concept,正常人的体温受体温调节中枢所调控，并通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内,当机体在致热源(,pyrogen),作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常，称,发热(,fever),正常体温一般为,36-37,（腋测法）,Concept正常人的体温受体温调节中枢所调控，并通过神经、,2,Pathogenesis,1.,致热源性发热,（,1,）外源性致热源（,exogenous pyrogen,）：,包括各种微生物病原体及其产物，如细菌、病毒、真菌及支原体等；炎性渗出物及无菌性坏死组织；抗原抗体复合物；某些类固醇物质。,（,2,）内源性致热源（,endogenous pyrogen,）：,又称白细胞致热源，如白介素（,IL-1,）、,肿瘤坏死因子（,TNF,）,和干扰素等。,Pathogenesis1.致热源性发热,3,Pathogenesis,外源性致热源,白细胞（巨噬细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞）,内源性致热源（,IL-1,、,TNF,、干扰素）体温调定点,发热,Pathogenesis外源性致热源,4,Pathogenesis,2.非致热源性发热,（1）体温调节中枢直接受损：如颅脑外伤、出血、炎症等,（2）引起产热过多的疾病：如甲亢等,（3）引起散热减少的疾病：如广泛性皮肤病、心力衰竭等,Pathogenesis 2.非致热源性发热,5,病因与分类：,1.,感染性发热（,infective fever）：,如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等,2.,非感染性发热（,noninfective fever）：,（1）,无菌性坏死物质的吸收，亦称为吸收热,（2）抗原-抗体反应,（3）内分泌与代谢疾病：如甲亢等,（4）皮肤散热减少,（5）体温调定中枢功能失常：称为中枢性发热（,centris fever)。,常见于：中暑、脑出血、脑震荡等,（6）自主神经功能紊乱：感染后低热、原发性低热等,病因与分类：1.感染性发热（infective feve,6,Clinical Manifestations,发热的分度,按发热的高低可分为：,l,低热：,37.2-38,l,中等度热：,38.1-39,l,高热：,39.1-41,l,超高热：,41,以上,Clinical Manifestations 发热的分度,7,热型及临床意义,稽留热,：,24,小时体温相差不超过,1,，体温维持在,39-40,见于伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎,弛张热,：,24,小时体温相差超过,1,，体温常在,39,以上，最低点未达正常,见于伤寒缓解期、流行性出血热、败血症,间歇热,：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常，无热期可持续,1,天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现,见于疟疾、急性肾盂肾炎、败血症,热型及临床意义稽留热：24小时体温相差不超过1，体温维持,8,热型及临床意义,波状热,：体温逐渐上升达,39,或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高,见于布氏杆菌病,回归热,：体温急剧上升至,39,或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平,见于回归热,不规则热,：发热的体温曲线无一定规律，可见于结核病、风湿热、胸膜炎,热型及临床意义波状热：体温逐渐上升达39 或以上，数天后又,9,伴随症状,1.寒战：常见于大叶性肺炎、脓毒症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾,2.结膜充血：常见于麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒,3.单纯疱疹,伴随症状 1.寒战：常见于大叶性肺炎、脓毒症、急性胆囊炎、,10,伴随症状,4.淋巴结肿大：常见于传染性单核细胞增多症、淋巴结结核、白血病、淋巴瘤、转移癌等,5.肝脾肿大：常见于传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎等,6.出血：见于重症感染及某些急性传染病，如流行性出血热，也见于某些血液病，如急性白血病等,伴随症状 4.淋巴结肿大：常见于传染性单核细胞增多症、淋巴,11,伴随症状,7.关节肿痛,8.皮疹：常见于麻疹、猩红热、风疹、水痘、斑疹伤寒、风湿热、结缔组织病,9.昏迷：,先发热后昏迷-见于流行性乙型脑炎，流行性脑脊髓膜炎,先昏迷后发热-见于脑出血,伴随症状 7.关节肿痛,12,如何对“发热”的病人作出诊断？,如何对“发热”的病人作出诊断？,13,问诊要点,1.,起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程、程度（热度高低）等,2.,有无畏寒、寒战、大汗或盗汗,3.,应包括多系统症状询问，如咳嗽咳痰、咯血、胸痛、腹痛、恶心、呕吐、腹泻、尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛,4.,一般情况,5.,诊治经过（药物、剂量、疗效）,6.,传染病接触史、服药史等,问诊要点1.起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程、程度（,14,常见传染病出疹大致时间顺序,第一天：水痘、风疹、手,-,足,-,口病,第二天：猩红热,第三天：天花,第四天：麻疹,第五天：斑疹伤寒,第六天：伤寒,传染性单核细胞增多症常在发病,1-2,周出疹，持续时间长短不一,幼儿急诊在高热,3-5,天后热退疹出,水猩天麻斑伤,常见传染病出疹大致时间顺序第一天：水痘、风疹、手-足-口病,15,详细询问,病史(,History),仔细,体检(,Physical Examination),相关的必要的,检查（,Laboratory Tests）,详细询问病史(History),16,Physical Examination,全面而细致的,体格检查,非常重要,1.,一般状况及全身皮肤粘膜检查，注意有无皮疹及皮疹类型,2.,淋巴结检查：注意全身浅表淋巴结有无肿大,3.,头颈部检查,4.,心脏检查：原有心瓣膜病，病程中杂音性质改变，需考虑感染性心内膜炎，应予查超声心动、血培养,Physical Examination 全面而细致的体,17,Physical Examination,5.,肺部检查,6.腹部检查,7.四肢检查,8.神经系统检查,Physical Examination5.肺部检查,18,发热、淋巴结肿大常见疾病,局部淋巴结肿大：,局部炎症引流引起的非特异性淋巴结炎,局部肿瘤转移致淋巴结肿大,淋巴结结核、坏死性淋巴结炎,风疹、恙虫病、传染性单核细胞增多症等传染病可引起全身浅表淋巴结肿大，也可引起局部淋巴结肿大,发热、淋巴结肿大常见疾病局部淋巴结肿大：,19,发热、淋巴结肿大常见疾病,全身淋巴结肿大：,传染病：水痘、麻疹、传染性单核细胞增多症、获得性免疫缺陷综合征、恙虫病、结核病、钩体病、梅毒等,血液病：白血病（,Leukemia）、,淋巴瘤,坏死性淋巴结炎，风湿性疾病,发热、淋巴结肿大常见疾病全身淋巴结肿大：,20,Laboratory Tests,1.,血尿便常规：,血,WBC,升高或,NE%,升高，多提示细菌感染；,WBC,不高或降低，大多为病毒感染,2.,血培养及骨髓培养,3,.,各种传染病的病原学及血清学检查,4.,骨髓涂片检查：原因未明的长期发热,5.,结缔组织病相关检查：包括血沉、,C,反应蛋白、蛋白电泳、免疫球蛋白、补体、抗核抗体谱等,Laboratory Tests1.血尿便常规：,21,影像学检查,X,线胸片：应列为发热的常规检查,B,超、,CT,、,MRI,胃镜、结肠镜、,ERCP,、,MRCP,影像学检查,22,其他,1.活体组织检查,2.疑感染性心内膜炎者需行,UCG,检查,疑甲亢者行,甲功,检查,疑中枢神经系统感染需行,脑脊液,检查。,其他1.活体组织检查,23,发热疾病的分组,从发热的缓急、程度、病程、特殊热型以及伴发的主要症状与体征等出发，将发热分为,急性发热,急性发疹性发热,伴有肺部病症的急性发热,周期性发热,长期发热（原因不明发热）,3,周;体温,38.5,慢性微热:,4,周,;,体温,37.5,38.4,发热疾病的分组 从发热的缓急、程度、病程,24,急性发热,指热程在2周以内的发热。包括,急性感染,非感染的急性发热,其中以,急性感染,引起的发热为主,急性发热 指热程在2周以内的发热。包括,25,急性起病、病程短（,2,周）的患者，,除非病史、查体、初步实验室检查明显提示非感染性疾病，绝大部分是,感染性疾病,。,上呼吸道感染、扁桃体炎、肺炎、胆囊炎、肠炎、泌尿系感染最常见。,对于血象正常的发热患者要想到,支原体,感染的可能,急性起病、病程短（3,周;体温,38.5,发热待查长期原因不明发热,28,发热待查的病因,感染：结核病,肿瘤,结缔组织,-,血管性疾病,SLE,Still,病,药物热,多发性肌炎,风湿热,类风湿性关节炎,其他：结节病,发热待查的病因感染：结核病,29,高热原因不明，最后确诊,感染占40%,肿瘤占30%,结缔组织占20%,其他占10%，这10%中仍有5%找不到病因,高热原因不明，最后确诊,30,