隐球菌脑膜炎ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,-,-,#,隐球菌脑膜炎,讲解人：邓萍萍,2016,级神经病学研究生,-,-,隐球菌脑膜炎讲解人：邓萍萍 -,1,5、,辅助检查,4、,临床表现,3、,隐球菌的流行病学,2、,传播途径,1、,关于隐球菌的介绍,6、,诊断及治疗,-,2024/11/20,5、辅助检查4、临床表现3、隐球菌的流行病学2、传播途径1、,2,一、关于隐球菌的介绍,隐球菌在真菌分类学上归入半知菌亚门、芽孢菌纲、隐球酵母目、隐球酵母科，而引起人类感染的隐球菌主要是,新生隐球菌,和,格特隐球菌,。两种隐球菌的无性繁殖体均为无菌丝的单芽孢酵母样菌，在体外为无荚膜或仅有小荚膜，进人人体内后很快形成厚荚膜，有荚膜的隐球菌菌体直径明显增加，致病力明显增强。,-,2024/11/20,一、关于隐球菌的介绍 -2023/10/7,3,二、传播途经,以粉尘形式经鼻吸入，,导致肺感染，从鼻腔沿嗅神经及淋巴管传至脑膜致脑膜炎。,通过皮肤接触,入侵，原发性皮肤隐球菌可发生隐球菌脑膜炎。,有人给动物口服大量隐球菌可导致隐球菌感染，但尚无确凿证据。,-,2024/11/20,二、传播途经 -2023/10/7,4,三、隐球菌的流行病学,在免疫抑制状态的患者中，隐球菌感染的发病率约,5,10,；在,AIDS,患者中，隐球菌的感染率可以高达,30,；而在免疫功能正常的人群中，隐球菌的感染率约为十万分之一。全世界每年约有,100,万,HIV,相关性隐球菌脑膜炎患者，,HIV,相关性隐脑患者,3,个月内的死亡率仍然高达,20,左右。目前国际上的治愈率为,65,%,-75,%,，病死率为,20,%,-,30,%,。,1.,Dromer F,Mathoulinplissier S,Launay O,et al.Determinants of Disease Presentation and Outcome during Cryptococcosis:The CryptoA/D StudyJ.Plos Medicine,2007,4(2):e21.,-,2024/11/20,三、隐球菌的流行病学在免疫抑制状态的患者中，隐球菌感染的发病,5,四、临床表现,（,1,）肺隐球菌病,起病缓慢，常无明显症状。如出,现症状、则与肺结核不易区分，,如低热、乏力、轻咳、盗汗、体,重减轻等。少数患儿呈急性肺炎,的表现。,X,线片,可显示单侧或双侧块状病变，,亦可为广泛性浸润、支气管周围,浸润或粟粒状病变，,不侵犯肺门和纵隔淋巴结,-,2024/11/20,四、临床表现 -2023/10/7,6,（,2,）皮肤黏膜隐球菌病,主要表现为,痤疮样皮疹、丘疹、硬结、肉芽肿,等。中央可见坏死，形成溃疡、瘘管等，粘膜损害见于口腔、鼻咽部、表现为结节，溃疡和肉芽肿样，表现覆盖粘性渗出性薄膜。,（,3,）隐球菌脑膜炎,临床表现似结核性脑膜炎：起病缓慢，发热、阵发性头痛并逐渐加重、恶心、呕吐、晕眩。数周出现颅内压增高及颅神经受累的表现，常伴有眼底渗出和视网膜渗出性改变。,如隐球菌肉芽肿局限于某一部位，临床表现与脑脓肿或脑肿瘤相似。,-,2024/11/20,（2）皮肤黏膜隐球菌病 -2023/10/7,7,治疗隐球菌及隐球菌感染可能出现的并发症包括：颅内压升高、免疫重建炎症综合征,(immune reconstitution inflammatory syndrome，IRIS),、耐药现象。,IRIS：,是指免疫功能不全进展状态（已知有,HIV,感染后的免疫功能不全进展情况）下，使用抗,HIV,药物治疗数周后出现具,HIV,特征的机会性感染的病症。,-,2024/11/20,-2023/10/7,8,五、辅助检查,结核性脑膜炎,隐球菌性脑膜炎,起病形式,亚急性,亚急性或慢性,病理特点,颅底脑膜及侧裂池，脑血管和脑实质炎症,早期大脑底部和小脑背侧部软脑膜炎，晚期脑内炎性肉芽肿,脑神经,展神纪受累多见,视神经受累或视神经盘水肿,CSF,压力,升高或轻度升高,明显升高,细胞数,（,50-500,）,10,6,/L,很少超过,500,，以淋巴细胞为主，早期可达,80,%,（,10-500,）,10,6,/L,很少超过,500,，以淋巴细胞为主,蛋白,g/L,中度升高，多为,1-2,升高，,0.2-5,，平均为,1,糖及氯化物,降低,显著降低,-,2024/11/20,五、辅助检查结核性脑膜炎隐球菌性脑膜炎起病形式亚急性亚急性或,9,脑脊液图片和培养是最直接而快速的诊断方法，染色阳性率为,30%-50%,。脑脊液离心沉淀迈格姬染色,(May-Grunwald-Giemsa stain,MGG),可检出少量隐球菌，极大提高检出水平。,脑脊液免疫学检查：乳胶凝集实验和酶联免疫吸附实验可直接,检测隐球菌夹馍多糖抗原，早期快速诊断优于墨汁染色。,影像学检查：,头颅,CT,：可见脑水肿、脑积水、脑实质见散在低密度灶，常见于基底节、丘脑或大脑皮质。,MRA,可见明显脑膜强化，基底池见线状或结节状强化，部分见脑实质肉芽肿，表现为,T,1,等信号或低信号，,T,2,略低信号到明显高信号。,-,2024/11/20,-2023/10/7,10,六,、,诊断及治疗,诊断：病史（亚急性或慢性起病）,+,症状（头痛、发热、恶心、呕吐）,+,体征（脑膜刺激征）,+,辅助检查（腰穿脑脊液压力高,+,生化,+,涂片、染色病原学阳性）,治疗：抗真菌、局部治疗、对症支持治疗、手术治疗。,-,2024/11/20,六、诊断及治疗 -2023/10/7,11,1,、抗真菌治疗,治疗隐球菌脑膜炎抗真菌药物有：两性霉素,B(amphotericin B),、氟胞嘧啶,(flucytosine,5-FC),、氟康唑,(,fluconazole),等。,两性霉素,B,又名为,AmB去氧胆酸盐(AraB deoxycholate，AMBd,）药用机制,：作用于细胞膜，使其通透性增高，导致细胞内重要物质如钾离子、核苷酸、氨基酸外漏，破坏细胞正常代谢，抑制其生长。,两性霉素,B,不易透过血脑屏障。（,注：该药不能用生理盐水稀释，易形成沉淀,）,有明显肾脏疾病的患者，在诱导治疗阶段可采用两性霉素B脂质体,(Li,pid,formulation of AMB，LFAMB)来替代两性霉素B，国内于,1997,年首次用于临床其对机体的毒性较,AMB,低,70,倍。,Perfect J R,Dismukes W E,Dromer F,et al.Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease:2010 update by the infectious diseases society of america.J.Clinical Infectious Diseases,2010,50(3):291-322.,-,2024/11/20,1、抗真菌治疗 -2023/10/7,12,LF,AMB,主要有,3,种剂型：脂质体,AMB(1iposomal AMB，L,-,AMB),、,AMB,胶质分散体,(Amph,ol,ericion B colloidal dispersion，ABCD),和,AMB,脂质体复合物,(AmphoIericion B lipid complex，ABLC),。,氟胞嘧啶药用机制,：通过胞嘧啶透酶进入真菌细胞。在真菌细胞内胞嘧啶脱氨酶的作用下，FC快速转化成氟尿嘧啶，后者可形成几种活性代谢产物，嵌入真菌RNA或抑制胸苷酸合成酶，抑制蛋白质合成，发挥抗真菌作用。,氟康唑药用机制,：抑制真菌细胞色素P450，使真菌细胞麦角固醇合成障碍，该药有高度选择性，能良好透过血脑屏障。,对于无法耐受氟康唑的患者，可采用伊曲康唑（难以透过血脑屏障）来替代。,-,2024/11/20,LFAMB主要有3种剂型：脂质体AMB(1iposomal,13,(1),初治非,HIV,感染、非器官移植的治疗方案,方案,疗程,证据,诱导方案,A,M,Bd(,0.7,-1.0,mg,/,kgd,ivgtt,),+,氟胞嘧啶(,1,00 mg,/kg.,d,po,),4,周,a,b,B-,A,M,Bd(,0.7,-1.0,mg,/,kgd,ivgtt,),c,6,周,a,b,B-,LF,A,M,B(,3,-4,mg,/,kgd,ivgtt,)或A,M,B,C,(,5,mg,/,kgd,ivgtt,),+,氟胞嘧啶(,1,00 mg,/kg.,d,po,),d,4,周,a,b,B-,A,M,Bd(,0.7,-1.0,mg,/,kgd,ivgtt,),+,氟胞嘧啶(,1,00 mg,/kg.,d,po,),e,2,周,B-,巩固治疗：,氟康唑,(,400-,800 mg,/,d,po,),f,8,周,B-,维持治疗：,氟康唑,(,2,00 mg,/,d,po,),b,6-12,月,B-,-,2024/11/20,(1)初治非HIV感染、非器官移植的治疗方案,14,(2),初治,HIV,感染的治疗方案,方案,疗程,证据,诱导方案,A,M,Bd(,0.7,-1.0,mg,/,kgd,ivgtt,),+,氟胞嘧啶(,1,00 mg,/kg.,d,po,),a,2,周,A-,LF,A,M,B(,3,-4,mg,/,kgd,ivgtt,)或A,M,B,C,(,5,mg,/,kgd,ivgtt,关注肾功),+,氟胞嘧啶(,1,00 mg,/kg.,d,po,),a,2,周,B-,A,M,Bd(,0.7,-1.0,mg,/,kgd,ivgtt,)或,LF,A,M,B(,3,-4,mg,/,kgd,ivgtt,)或A,M,B,C,(,5,mg,/,kgd,ivgtt,用于氟胞嘧啶不耐受),4-6,周,B-,备选的诱导方案,b,A,M,Bd,+,氟康唑,B-,氟康唑,+,氟胞嘧啶,B-,氟康唑,B-,伊曲康唑,C-,巩固治疗：,氟康唑,(,400,mg,/,d,po,),终身,A-,维持治疗：,氟康唑,(,2,00 mg,/,d,po,),a,终身,A-,备选的维持治疗,b,：,伊曲康唑,(,400,mg,/,d,po,),d,C-,A,M,Bd(,1.0,mg,/,kgd,ivgtt,),d,C-,-,2024/11/20,(2)初治HIV感染的治疗方案,15,(3)器,官移植,的治疗方案,方案,疗程,证据,诱导方案：,LF,A,M,B(,3,-4,mg,/,kgd,ivgtt,)或A,M,B,C,(,5,mg,/,kgd,ivgtt,关注肾功),+,氟胞嘧啶(,1,00 mg,/kg.,d,po,),2,周,B-,备选的诱导方案：,LF,A,M,B(,6,mg,/,kgd,ivgtt,)或A,M,B,C,(,5,mg,/,kgd,ivgtt,),4-6,周,B-,A,M,Bd(,0.7,mg,/,kgd,ivgtt,),4-6,周,B-,巩固治疗：,氟康唑,(,400-,800 mg,/,d,po,),8,周,B-,氟康唑,(,2,00,-400,mg,/,d,po,),6,月,-1,年,B-,-,2024/11/20,(3)器官移植的治疗方案,16,(4),妊娠妇女对于播散性感染和中枢神经系统感染,的治疗方案,采用,A,M,Bd,或,LFA,M,B,，联合或不联合氟胞嘧啶,(B-),。氟胞嘧啶为妊娠期,C,类药物，因此使用前必须仔细权衡利弊。,分娩后给予氟康唑,(C,级)，在孕期前3个月避免使用氟康唑，孕期最后2个月，需考虑是否有必要在妊娠期使用氟康唑,(,B,-),。对于局限和稳定的肺部隐球菌病，密切随访，分娩后给予氟康唑治疗,(,B,-),。,产后注意防止,IRIS,发生,(,B,-),。,-,2024/11/20,(4)妊娠妇女对于播散性感染和中枢神经系统感染的治疗方案,17,(5)儿童中枢神经系统和播散性感染,的治疗方案,诱导