抗血小板治疗中的实际问题及解决策略

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,抗血小板治疗中的实际问题及解决策略,抗血小板治疗中的实际问题及解决策略,第1页,抗血小板治疗中实际问题,谁应该服用抗血小板药品？,应该服用剂量？,应该服用多长时间？,可能会出现什么问题？,抗血小板治疗中的实际问题及解决策略,第2页,抗血小板治疗中实际问题,谁应该服用抗血小板药品？,应该服用多少？,应该服用多长时间？,可能会出现什么问题？,抗血小板治疗中的实际问题及解决策略,第3页,不一样抗血小板药品作用机制,胶原凝血酶,TXA,2,阿司匹林,ADP,(,纤维蛋白原受体）,氯吡格雷,TXA,2,ADP,双嘧达莫,磷酸二酯酶,ADP,Gp IIb/IIIa,激活,COX,盐酸噻氯匹定,ADP=adenosine diphosphate,TXA2=thromboxane A2,COX=cyclooxygenase.,Schafer AI.Am J Med.1996;101:199209.,抗血小板治疗中的实际问题及解决策略,第4页,年,ESC NSTE-ACS,指南对阿司匹林提议,I IIa IIb III,如无禁忌，全部患者都应服用阿司匹林，,起始负荷剂量,160-325 mg(,非肠溶,),，长久维持剂量为,75100 mg,A,年,AHA/ACC NSTE-ACS,指南对阿司匹林提议,I IIa IIb III,A,患者应尽早服用阿司匹林,75-162mg/,天，如无禁忌，应长久服用,抗血小板治疗中的实际问题及解决策略,第5页,年,ESC NSTE-ACS,指南对氯吡格雷推荐,I IIa IIb III,全部患者马上给予,300mg,负荷剂量氯吡格雷，再以天天,75mg,维持剂量治疗。除非有极高出血风险，不然,应维持使用,12,个月,阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷,考虑进行介入或,PCI,治疗患者，,可采取,600mg,负荷剂量以更加快到达抑制血小板功效,B,A,A,年,AHA/ACC NSTE-ACS,指南对,氯吡格雷,推荐,B,A,A,如对阿司匹林过敏或胃肠道不耐受，应服用氯吡格雷（负荷剂量,300,600mg,，维持剂量,75mg/,天）,采取介入治疗患者,在冠脉造影诊疗之前,应在阿司匹林基础上联合使用氯吡格雷,（,负荷剂量,300,600mg,，维持剂量,75mg/,天,）,或静脉,GP IIb/IIIa,受体抑制剂。,采取保守治疗患者，应在其入院后,尽早联合,使用氯吡格雷（负荷剂量,300,600mg,，,维持剂量,75mg/,天）阿司匹林和抗凝治疗，,最少连续,1,个月，最好连续,1,年,A,I IIa IIb III,年国际权威指南推荐对全部,ACS,患者都应从急性期到长久连续使用氯吡格雷,抗血小板治疗中的实际问题及解决策略,第6页,阿司匹林治疗提议,STEMI,患者不论是否接收纤溶治疗，,初诊时阿司匹林,150,300mg,嚼服，随即天天,75,150mg,长久治疗,抗血小板治疗中的实际问题及解决策略,第7页,氯吡格雷治疗提议,STEMI,患者,不论是否采取纤溶治疗，应给予,首剂负荷剂量,300mg,（,75,岁以上和出血高危患者不用负荷剂量）,继之,75,mg/,天，应最少连续两周,14,天，可考虑长久治疗，如,1,年,抗血小板治疗中的实际问题及解决策略,第8页,年中国,PCI,治疗指南,GPb/a,受体拮抗剂推荐,I IIa IIb III,UA/NSTEMI,行,PCI,患者，,如未服用氯吡格雷,，,应给予一个血小板糖蛋白,b/a,受体拮抗剂，在实施诊疗性,CAG,前或,PCI,术前即刻给药均可,UA/NSTEMI,行,PCI,患者,，,如已服用氯吡格雷,，,可同时给予一个血小板糖蛋白,b/a,受体拮抗剂,STEMI,行,PCI,患者，可尽早应用血小板糖蛋白,b/a,受体拮抗剂,接收择期,PCI,并置入支架高危患者或高危病变（如,ACS,、近期,MI,、桥血管狭窄、冠状动脉慢性闭塞病变及,CAG,可见血栓病变等），可应用血小板糖蛋白,b/a,受体拮抗剂，但应充分权衡出血与获益风险,B,A,B,B,抗血小板治疗中的实际问题及解决策略,第9页,DES,支架内血栓发生危险即使很低，但逐年增加,SES vs BMS,PES vs BMS,抗血小板治疗中的实际问题及解决策略,第10页,支架内血栓形成机制,支架内血栓形成,病变特征,分叉病变,多支病变,支架内再狭窄,操作技术,使用多个支架、长支架,支架贴壁不良,支架重合,Crush,技术,患者,糖尿病、肾功效不全、左 室射血分数低下,过早停用双联抗血小板治疗,无法耐受抗血小板药品,支架,血管内皮化延迟,血管壁对支架涂层过敏或产生局部炎症反应,多聚体变性,支架材料与设计,抗血小板治疗中的实际问题及解决策略,第11页,DES,植入后支架血栓预测因子,支架血栓发生率（,%,）,支架植入后随访,9,个月,总体支架血栓发生率,=1.3%,（,P=0.09,，,N=2229,）,早期停用抗血小板药品 肾功效衰竭 分支病变 糖尿病 左室射血分数,Iakovou I,et al.JAMA,293:2126-2130.,早期停用抗血小板药品是支架血栓最强独立预测因子,抗血小板治疗中的实际问题及解决策略,第12页,年中国,PCI,治疗指南,阿司匹林推荐,I IIa IIb III,术前已经接收长久,ASA,治疗：,PCI,前服用,100300mg,以往未服用,ASA,：,PCI,术前最少,2h,，最好,24h,前给予,300mg,PCI,术后，对于无,ASA,过敏或高出血风险患者，口服,100300mg/d,，,BMS,最少服用,1,个月，雷帕霉素洗脱支架服用,3,个月，紫杉醇洗脱支架服用,6,个月，之后改为,100mg/d,长久服用,对于担心出血风险者，可在支架术后初始阶段给予,75100mg/d,低剂量,ASA,治疗,B,A,C,C,抗血小板治疗中的实际问题及解决策略,第13页,年中国,PCI,治疗指南,氯吡格雷,PCI,术前推荐,I IIa IIb III,PCI,术前应该给予负荷剂量氯吡格雷,术前,6h,或更早服用者，通常给予,300mg,负荷剂量,急性心肌梗死行急诊,PCI,或术前,6h,以内服用者，为更加快到达高水平血小板抑制，可给予,600mg,负荷剂量,对溶栓治疗,1224h,内行,PCI,者，可口服,300mg,负荷剂量氯吡格雷,C,A,B,C,抗血小板治疗中的实际问题及解决策略,第14页,年中国,PCI,治疗指南,氯吡格雷,PCI,术后推荐,I IIa IIb III,置入,DES,患者，如无高出血风险，,PCI,术后服用氯吡格雷,75 mg/d,最少,12,个月。接收,BMS,患者，氯吡格雷,75 mg/d,最少,1,个月，最好,12,个月（如患者出血风险增高，最少应用,2,周）,置入,DES,患者，可考虑将氯吡格雷服用时间延至,1,年以上,对阿司匹林禁忌患者，应在,PCI,术前最少,6h,给予,300 mg,负荷剂量氯吡格雷和（或）,PCI,时加用血小板糖蛋白,b/a,受体拮抗剂,C,B,C,抗血小板治疗中的实际问题及解决策略,第15页,抗血小板治疗中实际问题,谁应该服用抗血小板药品？,应该服用剂量？,应该服用多长时间？,可能会出现什么问题？,抗血小板治疗中的实际问题及解决策略,第16页,G.BIONDI-ZOCCAI,SCAI,10,项临床研究,Meta,分析：,600mg,优于,300mg,死亡,/MI 30d,抗血小板治疗中的实际问题及解决策略,第17页,天,累积危险比,0.0,0.004,0.008,0.012,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,氯吡格雷标准剂量,氯吡格雷加倍剂量,42%,RRR,HR 0.58,95%CI 0.42-0.79,P=0.001,氯吡格雷加倍剂量,vs,标准剂量,确诊支架内血栓形成,(冠,脉造影证实,),抗血小板治疗中的实际问题及解决策略,第18页,高维持量氯吡格雷治疗,可用于高危病人，但还需更多临床证据,ACC/AHA/SCAI,最新,PCI,指南推荐,抗血小板治疗中的实际问题及解决策略,第19页,病变高危,LM,多支,SVG,等,临床高危,ACS,糖尿病等,全身合并症,脑血管病,PAD,等,抗血小板药品,治疗抵抗,操作损伤,大量金属异物,主要供血血管闭塞,心脏及全身,血栓事件发生率,高危病人识别,-,当前还缺乏理想预测模型,抗血小板治疗中的实际问题及解决策略,第20页,抗血小板治疗中实际问题,谁应该服用抗血小板药品？,应该服用多少？,应该服用多长时间？,可能会出现什么问题？,抗血小板治疗中的实际问题及解决策略,第21页,Circulation,.;115:813-818,对因任何原因不能依从,12,个月两联抗血小板治疗或预计,12,个月内进行外科手术者，强烈提议不要植入,DES,加强病人教育及院后管理，停抗血小板药前务必与心血管医生联络,任何侵入性或外科手术需提前停用两联抗血小板治疗时均应考虑血栓危害性，择期外科手术最好在充分抗血小板治疗后进行（,DES 12,个月后，,BMS 1,个月后）,DES,术后连续两联抗血小板治疗最少,1,年,抗血小板治疗中的实际问题及解决策略,第22页,DES,患者使用氯吡格雷,12,个月显著降低死亡和心梗再发,Eisenstein,JAMA.;297:(doi:10.1001/jama.297.2.joc60179),DES+,氯吡格雷,12,个月,(n=252),抗血小板治疗中的实际问题及解决策略,第23页,DES,术后抗血小板治疗剂量与疗程,需要全方面权衡利弊,抗血小板治疗,疗程,?,Duration,剂量,?,Dosage,缺血事件、出血风险、依从性,抗血小板治疗中的实际问题及解决策略,第24页,个体优化抗血小板治疗疗程与剂量,低危病人,常规治疗,高危病人,强化治疗,增加剂量,延长疗程,抗血小板治疗中的实际问题及解决策略,第25页,年中国,PCI,治疗指南,氯吡格雷,PCI,术后推荐,I IIa IIb III,置入,DES,患者，如无高出血风险，,PCI,术后服用氯吡格雷,75 mg/d,最少,12,个月。接收,BMS,患者，氯吡格雷,75 mg/d,最少,1,个月，最好,12,个月（如患者出血风险增高，最少应用,2,周）,置入,DES,患者，可考虑将氯吡格雷服用时间延至,1,年以上,对阿司匹林禁忌患者，应在,PCI,术前最少,6h,给予,300 mg,负荷剂量氯吡格雷和（或）,PCI,时加用血小板糖蛋白,b/a,受体拮抗剂,C,B,C,抗血小板治疗中的实际问题及解决策略,第26页,ACC/AHA STEMI/PCI,指南,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,C,直接,PCI,或非直接,PCI,术中或术前最少应,马上给予,300 mg,600mg,氯吡格雷,ACC/AHA Joint STEMI/PCI Guidelines Focused Update,MODIFIED Recommendation,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,