甲强龙在慢阻肺中的应用课件

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,甲强龙在慢阻肺中的应用,哮喘-,慢阻肺（炎症系列疾病）,合理使用皮质激素治疗,哮喘和,COPD,的主要区别,哮喘,COPD,气道阻塞,多变，可逆,进行性加重，不可逆,痰液中有,嗜酸性粒细胞,肥大细胞,CD4,淋巴细胞,巨噬细胞,中性粒细胞,CD8,淋巴细胞,巨噬细胞,细支气管粘液细胞,上皮脱落,组织化生,过度增生,细胞因子,IL4 IL5-IL13-,IL4(,没有,IL5),炎症细胞,所有气道均有,周围气道,炎症影响,支气管反应性增加,+,纤维化,+,支气管反应性增加,+,纤维化,+,病理解剖学,实质细胞完好,没有肺气肿,渗出性,+,粘液,实质细胞破坏,肺气肿,大量粘液,对激素的反应,+,+,COPD,定义,COPD,包含多种肺部病理过程如,慢性呼吸困难，慢性支气管炎，肺气肿,这些病变均有,气流受限，呈进行性，病程为慢性,但,多为不可逆,多种原因导致,粘液形成细胞过度增生,(,组织化生和过度增生,),导致粘液过度,巨噬细胞,和,中性粒细胞,浸润气道并释放,IL,4,(,无,IL5),TNF,氧自由基,细胞因子和酶的产生导致肺组织进行性,不可逆纤维化,，并导致,肺实质破坏,GOLD 2002,COPD,负担,在美国，,COPD,是仅次于心脏疾病，肿瘤，脑血管疾病的第,4,位致死性疾病,在很多国家,COPD,发病率仍呈增长趋势，尤其是在吸烟人群仍呈增长趋势的国家。吸烟已成为,COPD,的主要原因。,在,40,岁以上有吸烟史,(10,包/年,),的人群中,-,11.2%,的人可诊断,为轻度,COPD,-,12.4%,的人可诊断,为中度,COPD,-,7%,的人可诊断,为重度,COPD,小气道纤维化和狭窄,小气道炎症,肺实质和肺泡附着处破坏,气流受限,由于肺泡的破坏，肺弹性回缩力丧失,哮喘和,COPD,的主要区别,诊断,诊断可根据有危险因素接触史，存在不可逆性的气流受限，伴或不伴相应症状。,肺功能测定是诊断的金标准,下列病人应进行血气分析检测,:,-FEV,1,预期值的,40%,-,呼衰体征,-,心衰体征,FVC,:,用力呼气肺活量,:,尽力尽快所能呼出的最大容量,FEV,1,(FEV,1,),:,1秒钟用力呼气量,FEV,1,/FVC,:,1秒钟用力呼气量占总用力呼气肺活量的比值,肺功能测定的重要性,如果,FEV,1,/FVC,降低,(,气道有阻塞,),使用支气管扩张剂进行气道阻塞可逆性试验,如果,FEV,1,改善小于,12%,COPD,FEV,1,正常或改善超过,20,哮喘,COPD,处理,缓解期,COPD,处理,戒烟(,A,类证据),2.,接种疫苗(,A,类证据),-,流感疫苗,-,肺炎球菌,-,Bronchovaxon,缓解期,COPD,处理,4.,长效抗胆碱能药物(,A,类证据),3.,长效,2,-受体激动剂,(A,类证据),-,奥克斯,-,施立稳,-Foradil,-Spiriva,5.,茶碱(,A,类证据),6.,复合制剂(,A,类证据),-,舒利迭,-,信必可,缓解期,COPD,处理,-Lysomucil,稀释痰液,抗氧化作用,抗炎作用,?,9.,呼吸功能锻炼(,A,类证据),7.,吸入糖皮质激素(,B,类证据),-,辅舒酮,-,普米克,仅适用于:,-,对皮质激素有证实的肺功能测定良好反应,-FEV,1,50%,-,反复急性加重需要口服糖皮质激素,8.,粘液溶解药,缓解期,COPD,处理,11.,氧疗(,A,类证据),已证实每天给氧15小时以上可明显提高呼吸衰竭病人的生存率,COPD,处理,COPD,急性加重期处理,12.,口服糖皮质激素,-甲强龙,短程疗法,32 mg 4,天,然后,16 mg 4,天 然后,8 mg 4,天 然后,4 mg 4,天,晨间单剂给药,经典美国方案,疗程10天的短程治疗(剂量:32-48,mg/,天)，其对下丘脑垂体肾上腺轴没有抑制作用，可立即停药,晨间单剂给药,经典欧洲方案,替代方案,症状控制不理想的,COPD,病人是否需要使用甲强龙？,使用支气管扩张剂症状控制不佳（中度或重度）病人，甲强龙可能会使病人获益，如何识别这些患者,?,在长期使用前可行甲强龙口服“试验”以了解激素反应性,治疗方法:每天32,mg 甲强龙,，,共15天,在治疗2周结束，测定,FEV,1,，对,FEV,1,改善,15%（仅为患者中的10%）的病例进行正规长程甲强龙治疗,然后，甲强龙剂量快速减半使用,(,16 mg,),，,再较快地减量至最小有效量维持,然后，尽早改为间日治疗,全身糖皮质激素对慢性阻塞性肺病急性加重期病人的疗效,Niewoehner 1999,新英格兰医学杂志,-340:1941-1947.,80,例,住院病人,:糖皮质激素使用8周,80,例住院病人:糖皮质激素使用,2,周,111,例住院病人:安慰剂,甲强龙,125 mg,静注,/6,小时，连用,3,天,强的松龙,60 mg,第,4-7,天 ,40 mg,第,8-11,天 ,20 mg,第12-,15,天 第,12-,4,3,天,10 mg,第,44-50,天,05 mg,第,51-57,天,2,周 8 周,强的松龙,不能立即起效,受肝功能影响,与肺受体亲和力低,盐皮质激素效能较强(2),甲强龙,48 mg,第,4-7,天,32 mg,第,8-11,天,16 mg,第,12-15,天,第12-,43,天,8 mg,第4,4-50,天,4 mg,第51-,57,天,全身糖皮质激素对慢性阻塞性肺病急性加重期病人的疗效,Niewoehner 1999,新英格兰医学杂志,-340:1941-1947.,结果,:,-,糖皮质激素显著降低治疗失败率,第,30,天时(23 和 33,p=0.04),第,90,天时,(37,和 48,p=0.04),在6个月时，两组无明显差异,-,使用激素治疗两周的治疗失败率与使用激素治疗8周的治疗失败率相似,:,2,周 =8 周,-糖皮质激素:,缩短住院时间1.2 天,糖皮质激素:,FEV,1,快速改善，病人入选第一天就有明显改善,糖皮质激素:,需要治疗的高血糖增加,(,24,例病人中有16例病人为糖尿病6/24患者,),双盲,安慰剂对照,随机研究,主要终点指标,=,治疗失败,(,死亡,需要行气管插管，机械通气，再次住院治疗，加用药物进行强化治疗,),皮质激素治疗,COPD,急性加重期,:,系统性回顾,Singh,J.M.et al 2002:Archives of Internal Medicine,162:2527-2536,目的,:,为确定全身使用皮质激素是否有利于控制,COPD,急性加重期患者病情,方法,:,MEDLINE,和,Cochrane,图书馆对该领域随机、安慰剂对照临床研究的回顾,研究分为一些三种级别,:,好,：（,组间匹配，随访率,80,，疗效项目齐全，采用盲法评估、分析好、有 意向性数据资料,),一般,：,.,差,：,(,组间不匹配，测定方法不可靠，缺乏意象性治疗数据，可比性权重不恰当）,共同的疗效判断准则,:,比较治疗组和安慰剂组间肺功能差异,(FEV,1,),皮质激素治疗,COPD,急性加重期,:,系统性回顾,Singh,J.M.et al 2002:Archives of Internal Medicine,162:2527-2536,COPD,的主要特性是气流受限。,因炎症导致支气管肺部阻力增加。,支气管肺部阻力可通过肺功能进行测量，以进行诊断，量化，评价治疗效果。,FVC :,用力肺活量,:,尽力尽快呼出的最大气体量。,FEV,1,:,1,秒钟用力呼气量。,COPD,病人,，,FEV,1,以及,FEV,1,/FVC,均下降。,甲强龙疗效可由任一位临床医生通过肺功能测定仪来判断,:,改善,=,FEV,1,增加以及,FEV,1,/FVC,增加。,检索的相关文献,:,-26,篇符合检索条件,-2,篇临床研究摘要，随后没有相关报道,-1,篇荟萃分析,(,对,7,项研究,),排除的研究,:,-,剔除荟萃分析,(,结果重复,),-,剔除,8,项使用吸入皮质激素的研究,-4,项研究针对缓解期,COPD,进行的研究,-4,项研究没有安慰剂对照的研究,-1,项研究研究协议中未对结果进行描述,-1,项研究是入选研究的子研究,-2,项研究与呼吸系疾病无关,-2,项研究“好”,-2,项研究“良”,-4,项研究“差”,皮质激素治疗,COPD,急性加重期,:,系统性回顾,Singh,J.M.et al 2002:Archives of Internal Medicine,162:2527-2536,在,8,篇完全符合标准的研究中，,5,篇发现激素使用后,FEV 1(,20%),显著改善,皮质激素治疗,COPD,急性加重期,:,系统性回顾,Singh,J.M.et al 2002:Archives of Internal Medicine,162:2527-2536,Albert 1980,:,IV MP 0.5 mg/kg(40 mg IV)/6 hours for 3 days,44 inpatients/rated fair/positive results:,FEV,1,more steroid patients had a greater improvement in FEV,1,(,40%),Albert 1980,:,静注甲强龙,0.5 mg/kg(80 kg,体重病人使用,40 mg,静注,)/6,小时，,3,天。,44,例住院病人（符合评分“好”）的临床试验结果,:,FEV,1,改善,激素使用病人,FEV,1,改变更为明显,(,40%),。,Bullard 1996,:,甲强龙静注,:20 mg/4,小时，连用,4,天，然后,口服甲强龙,32,mg,，,4,天。,113,急诊病人（评分为“良”）的临床试验结果：,FEV,1,改善更为明显,缩短病人住院时间,在,8,篇完全符合标准的研究中，,5,篇发现激素使用后,FEV 1(,20%),显著改善,皮质激素治疗,COPD,急性加重期,:,系统性回顾,Singh,J.M.et al 2002:Archives of Internal Medicine,162:2527-2536,Emerman 1989,:,Single dose MP IV:100 mg,96 emergency patients/rated poor/no results FEV,1,Mean observation period:4,4 hours(!),Emerman 1989,:,单剂甲强龙静注,:100 mg,96,例急诊病人（评价为“差”）研究结果：未报道,FEV,1,结果,平均观察时间为,:4,4,小时,(!),Rostom 1994,:(,摘要,),-,甲强龙静注,:40 mg/6,小时，,3,天；然后口服甲强龙,(,逐渐减量共用,16,天,),24,例住院病人（评分为“良”）研究结果：未报道,FEV,1,结果,样本量小，难以判断,FEV,1,间的差别,。,Wood-Baker 1998,:(,摘要,),-,口服甲强龙,125 mg,，,3,天；然后,32 mg,，,7,天；,16 mg,，,7,天；,47,例病人（评分为“差”）研究结果：未报道,FEV,1,结果，,由于违背研究协议的病例过多，该研究意义不大。,在,8,篇完全符合标准的研究中，,5,篇发现激素使用后,FEV,1,(,20%),显著改善。,皮质激素治疗,COPD,急性加重期,:,系统性回顾,Singh,J.M.et al 2002:Archives of Internal Medicine,162:2527-2536,Niewoehner 1999,:,3 days IV