年月甲亢术后查房

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病史,(bn sh),02床，男，46岁。患者因“颈部增粗伴心悸多汗一月余”拟甲状腺功能亢进、左甲状腺高功能腺瘤于2012-07-08收住入院。患者一月前出现心悸，多汗，易怒，来我院就诊，内分泌科收住入院，考虑“甲亢伴心动过速”，予对症处理后，症状好转。一系列检查后，为求进一步手术治疗收住我科。完善术前检查，充分术前准备，于2012-07-13在全麻下行,(xixng),左侧叶甲状腺次全切除术，术后安返病房，神智清楚，切口敷料外观干燥，颈部引流管一根接负压球在位通畅，引流出血性液体，保留导尿畅，尿色清，予心电监护、吸氧，止血补液治疗。生命体征平稳后，于07-14 08：00停心电监护、停吸氧、拔除尿管。术后恢复顺利，于2012-07-17拔除颈部引流管，07-21出院。,第一页，共二十七页。,既往,(j wn),史：青霉素过敏史,右腿静脉曲张高位结扎术,家族史：其姐有甲亢病史,其母有高血压病史,第二页，共二十七页。,体格检查,T:37.2 P:100次/分 R:18次/分 Bp：120/80mmHg，神志清楚,(qng chu),，发育正常，营养正常，,无,突眼，经前浅静脉明显充盈，颈静脉无怒张，颈动脉搏动有力，颈软，气管居中。双侧甲状腺弥漫性二度肿大，左叶约4.0cm6.0cm肿块，质地偏软，随吞咽上下活动，无压痛，可闻及明显颈部血管嘤嘤杂音。,第三页，共二十七页。,实验室检查,(jinch),代码,名称,参考值,06-25,07-02,07-09,TSH,促甲状腺激素,0.55-4.78,mIU/L,0.008,0.008,0.008,FT3,游离三碘甲状腺原氨酸,3.5-6.5,pmol/L,10.28,10.78,5.65,FT4,游离甲状腺素,11.5-22.7,pmol/L,31.10,34.62,19.36,第四页，共二十七页。,07-09 TG甲状腺球蛋白：474.80ug/L,参考值：1.4-78ug/L,07-11 细胞质胸苷激酶,(jmi),测定：2.16 pM,参考值：0-2 pM,第五页，共二十七页。,器械,(qxi),检查,B超：甲状腺肿大伴左叶巨大占位,ECT：甲状腺左叶“热”结节,提示：甲状腺左叶高功能腺瘤可能性大。,心脏彩超：左心增大,主动脉瓣关闭不全（轻-中度,(zhn d),）,二尖瓣关闭不全（中度）,三尖瓣关闭不全（轻度）,肺动脉高压（中度）,第六页，共二十七页。,护理,(hl),诊断,焦虑,：,与对检查，治疗不了解，对手术效果有顾虑有关。07-08,知识,(zh shi),缺乏,：缺乏,术前用药和准备知识。07-08,睡眠紊乱：,与环境改变有关。07-08,营养失调：低于机体需要量,与基础代谢率增高有关。07-08,舒适度的改变：,与手术创伤有关。07-13,潜在并发症：窒息,与切开出血、痰液粘稠、喉头水肿关。07-13,潜在并发症：低钙血症,与术后甲状旁腺血液供应不足有关,07-13,潜在并发症：甲状腺危象,与手术创伤的应激反应有关。07-13,第七页，共二十七页。,目标,(mbio),病人掌握焦虑应对方式，焦虑感减轻,(jinqng),，配合治疗,。,措施,(cush),提供安静舒适、无不良刺激的住院环境。,热情介绍主管医生、管床护士，病房设施及有关规章制度。,耐心与病人交谈，协助病人寻找焦虑的原因。生活上给予,细心照顾。,向病人说明手术的必要性和安全性，以及术前准备的相关检,查和治疗的目的。,指导病人采取消除焦虑的方式：看电视、与病友交谈等。,对病人提出的疑问给予明确有效的答复，以消除其顾虑。,评价,2012-07-11病人适应环境，配合治疗,。,第八页，共二十七页。,目标,(mbio),病人能按要求定时、定量服药，正确配合,(pih),测量基础代谢率。,措施,(cush),向病人介绍术前用药的目的：,碘剂：既可抑制甲状腺素的释放，又可使腺体缩小变 硬 ，充血减轻，以减少术中出血。,向病人指导，示范正确的服药和自我检测方法：,碘剂：将碘剂吸附于面包，饼干上食用，以避免刺激 口腔和胃粘膜。,向病人介绍测量基础代谢率的意义和方法，取得病人 的配合。,评价,2012-07-08,病人按医嘱定时定量服药。,第九页，共二十七页。,目标,(mbio),病人主诉睡眠充足。,措施,提供安静、舒适、温湿度适宜、无不良刺激的环境。,帮助寻找影响睡眠质量的原因。,各种治疗和护理尽量集中进行。,睡前避免喝咖啡喝浓茶等刺激性饮料并减少活动量。,采取促进睡眠的措施：睡前热水泡脚、洗澡,(x zo),，听轻音乐，喝热牛奶，按摩背部。,按医嘱给予镇静、催眠药，并观察用药后效果。,评价,2012-07-11 病人睡眠质量改善，能安静入睡。,第十页，共二十七页。,目标,(m,bio),病人,体,体重,(t,zhng),稳定,，,，保,持,持食,欲,欲。,措施,(cush,),指导,进,进食,高,高热,量,量、,高,高蛋,白,白、,高,高维,生,生素,、,、清,淡,淡易,消,消化,的,的饮,食,食，,少,少,食,食多,餐,餐，,均,均衡,进,进食,。,。,限制,调,调味,过,过浓,的,的食,物,物和,刺,刺激,性,性的,饮,饮料,，,，如,浓,浓茶,，,，酒,等,等。,避免,剧,剧烈,活,活动,，,，减,少,少体,力,力过,多,多的,消,消耗,。,。,每日,监,监测,基,基础,代,代谢,率,率，,及,及时,遵,遵医,嘱,嘱调,节,节抗,甲,甲状,腺,腺素,药,药物,及,及碘,剂,剂的,剂,剂量,。,。,每周,称,称体,重,重一,次,次。,评价,2012-07-21,病人,保,保持,进,进食,，,，体,重,重未,下,下降,。,第十,一,一页,，,，共,二,二十,七,七页,。,。,目标,病人,掌,掌握,头,头部,活,活动,的,的方,法,法，,主,主诉,较,较前,舒,舒适,。,。,措施,病,人,人回,室,室后,，,，选,择,择舒,适,适高,度,度的,枕,枕头,，,，取,半,半卧,位,位。,指,导,导和,示,示范,卧,卧位,及,及立,位,位时,头,头部,固,固定,、,、身,体,体活,动,动的,方,方法,。,。,指,导,导咳,嗽,嗽、,咳,咳痰,时,时正,确,确按,压,压手,术,术伤,口,口以,减,减少,切,切口,疼,疼痛,(t,ngt,ng),。,向,其,其解,释,释吞,咽,咽时,产,产生,疼,疼痛,的,的原,因,因，,嘱,嘱其,进,进食,温,温凉,流,流质,食,食物,。,。,评价,2012-07-15,病,病,人,人掌,握,握头,部,部活,动,动的,方,方法,，,，切,口,口疼,痛,痛减,轻,轻，,比,比较,舒,舒适,。,。,第十,二,二页,，,，共,二,二十,七,七页,。,。,目标,(m,bio),病人,痰,痰液,咳,咳出,，,，无,巨,巨大,血,血肿,形,形成,，,，呼,吸,吸道,通,通畅,。,。,措施,术后,协,协助,病,病人,取,取斜,坡,坡卧,位,位，,利,利于,引,引流,。,。,术后24-48小,时,时观,察,察病,人,人病,情,情变,化,化，,包,包括,血,血压,(xuy),、脉,搏,搏、,呼,呼吸,、,、,切,切口,敷,敷料,及,及呼,吸,吸道,通,通畅,与,与否,等,等。,指导,病,病人,术,术后6小,时,时开,始,始进,温,温凉,流,流质,饮,饮食,避,避免,过,过热,的,的饮,食,食，,减,减少,切,切口,充,充血,。,。,嘱病,人,人避,免,免头,颈,颈部,弯,弯曲,、,、过,伸,伸或,快,快速,转,转动,，,，避,免,免大,声,声说,话,话、,剧,剧烈,咳,咳嗽,。,。,病人,出,出现,呼,呼吸,困,困难,、,、紫,绀,绀是,，,，立,即,即氧,气,气吸,入,入，,增,增加,血,血氧,含,含量,。,。,观察,切,切口,敷,敷料,渗,渗血,，,，发,现,现异,常,常及,时,时通,知,知医,生,生处,理,理，,床,床边,备,备气,切,切包,。,。,指导,病,病人,有,有效,咳,咳嗽,咳,咳痰,的,的方,法,法：,深,深吸,一,一口,气,气，,用,用手,按,按压,切,切口,处,处，,快,快速,用,用力,将,将痰,咳,咳出,。,。痰,液,液粘,稠,稠不,易,易排,出,出时,，,，给,予,予雾,化,化吸,入,入，,每,每天2-3次,，,，并,拍,拍背,促,促其,徘,徘痰,。,。,评价,(p,ngji),2012-07-15,病人,痰,痰液,咳,咳出,，,，呼,吸,吸通,畅,畅,第十,三,三页,，,，共,二,二十,七,七页,。,。,目标,(m,bio),病人,生,生命,(shngmng),体征,平,平稳,，,，无,低,低钙,血,血症,症,症状,。,。,措施,(cush,),向病,人,人说,明,明低,钙,钙血,症,症临,床,床表,现,现，,以,以便,及,及时,指,指导,采,采取,防,防范,措,措施,。,。,嘱病,人,人限,制,制含,磷,磷食,物,物的,摄,摄入,，,，如,肉,肉类,，,，乳,品,品和,蛋,蛋类,等,等。,抽搐,发,发作,时,时，,使,使用,床,床栏,保,保护,，,，按,医,医嘱,补,补充,钙,钙剂,，,，并,观,观察,效,效果,。,。,评价,2012-07-21,病人,生,生命,体,体征,平,平稳,，,，无,低,低钙,血,血症,发,发生,。,第十,四,四页,，,，共,二,二十,七,七页,。,。,目标,(m,bio),病人,生,生命,体,体征,平,平稳,(p,ngw,n),无甲,状,状腺,危,危象,发,发生,措施,(cush,),给氧,以,以改,善,善病,人,人组,织,织的,缺,缺氧,状,状况,，,，提,高,高血,氧,氧分,压,压。,观察,病,病人,生,生命,体,体征,及,及神,志,志变,化,化。,病人,呕,呕吐,时,时，,头,头偏,向,向一,侧,侧，,预,预防,吸,吸入,性,性肺,炎,炎的,发,发生,，,，呕,吐,吐,后，,及,及时,清,清扫,呕,呕吐,物,物，,整,整理,床,床单,位,位，,并,并保,持,持口,腔,腔清,洁,洁。,术后,指,指导,病,病人,按,按医,嘱,嘱继,续,续服,用,用复,方,方碘,剂,剂，,每,每天,三,三次,，,，每,次,次,15,滴开,始,始，,逐,逐日,减,减少,一,一滴,。,。,发现,甲,甲状,腺,腺危,象,象先,兆,兆症,状,状，,立,立即,开,开通,静,静脉,通,通道,，,，按,医,医嘱,紧,紧急,处理,。,。,评价,2012-07-21,病,人,人,生,生,命,命,体,体,征,征,平,平,稳,稳,，,，,无,无,甲,甲,状,状,腺,腺,危,危,象,象,发,发,生,生,。,。,第,十,十,五,五,页,页,，,，,共,共,二,二,十,十,七,七,页,页,。,。,甲,亢,亢,术,术,后,后,并,并,发,发,症,症,的,的,观,观,察,察,(gu,nch,),和,护,护,理,理,第,十,十,六,六,页,页,，,，,共,共,二,二,十,十,七,七,页,页,。,。,常,见,见,(ch,n,ji,n),术,后,后,并,并,发,发,症,症,呼,吸,吸,困,困,难,难,和,和,窒,窒,息,息,手,足,足,(sh,uz,),抽,搐,搐,声,音,音,嘶,嘶,哑,哑,、,、,失,失,音,音,误,咽,咽,甲,状,状,腺,腺,危,危,象,象,第,十,十,七,七,页,页,，,，,共,共,二,二,十,十,七,七,页,页,。,。,呼,吸,吸,困,困,难,难,(h,x,k,nn,n),和,窒,窒,息,息,第,十,十,八,八,页,页,，,，,共,共,二,二,十,十,七