急性心力衰竭.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性心力衰竭,病例介绍,：,陈某，女，,78,岁。,2005,年,4,月,29,日,10,：,30,由,120,送至我院急诊。,主诉：,突发喘促,2,小时。,症状：,2,小时前突发喘促，心悸，端坐，动后喘甚，伴冷汗，四肢湿冷。舌暗，苔薄白，脉沉弦。既往史：,既往有高血压病史,，否认冠心病、糖尿病病史。,病例介绍,：,查体：血压,193/110mmHg,，,双肺闻及大片湿性罗音,，心界向左下扩大，心率,132,次,/,分，,呈奔马率,，各瓣膜听诊区无明显杂音。检查：,B,型钠尿肽,1200pg/ml,；血常规、急诊生化及心酶指标等检查呈阴性。心电图：,1.,窦性心动过速；,2.,左室高电压；,胸片：双侧肺门呈蝴蝶状阴影，提示有急性肺水肿。,舌暗淡，苔白滑，脉细促。,一、识别危急重症？,如何识别？,呼吸困难的病因分类,（,1,）心源性：心力衰竭、冠心病、心脏瓣膜病、心律失常,（,2,）肺源性：肺梗塞、气道阻塞,(COPD,、支气管哮喘,),、气胸、肺实质疾病,(,肺炎、肺纤维化、肺部肿瘤,),、胸腔积液、胸壁活动受限（如肋骨骨折）,（,3,）其它：肥胖、贫血、酸中毒（阿斯匹林过量、糖尿病酮症酸中毒）、精神心理因素引起的过度通气、中枢神经系统疾患,一、识别危急重症？,如何识别？,总结该患者病情特点,（,1,）陈某，女，,78,岁,（,2,）患者突发气促，呈端坐呼吸，伴四肢湿冷，,（,3,）既往有高血压病史，否认冠心病、糖尿病病史、,COPD,。,（,4,）查体：血压,193/110mmHg,，双肺闻及大片湿性罗音，心界向左下扩大，心率,132,次,/,分，呈奔马率。,（,5,）舌脉：舌暗淡，苔白滑，脉细促,初步诊断考虑：急性心力衰竭？,急性心力衰竭的概念,：,是各种心脏病变在不同诱因影响下发生心脏结构或功能异常，导致,心输出量减少,、组织器官灌注不足、肺毛细血管楔压增加和急性淤血的临床综合征。急性心力衰竭可以发生在,既往无心脏病,的患者，首次新出现急性心衰或一过性的急性心功能异常；也可以发生在有心脏病的患者，在,慢性心力衰竭的基础上出现急性失代偿,二、急性心力衰竭,概述,急性心力衰竭临床分类,（,发生频率顺序排列,）,失代偿性急性心力衰竭（收缩性心衰约占,50.4%,）,急性肺水肿,高血压性急性心衰,心源性休克,急性右心衰,高心排血量性急性心衰,二、急性心力衰竭,概述,本病属于中医学,“暴喘”、“心悸”、“怔忡”、“胸痹”等病的范畴。,中医心衰概念,：,心衰是指心体受损，脏真受伤，心脉“气力衰竭”，无力行气运血所致的常见危重急症。故有心衰、心水之名。,二、急性心力衰竭,概述,病因,1.,外邪侵袭 郁于气道致肺气壅塞致心气不足鼓动无力骤致心衰,2.,情志失调 忧伤脾痰浊，怒伤肝血行不畅，痰化热火煎熬血液瘀血内生，心脉痹阻突发心衰,3.,饮食不节 脾运失健痰血运不畅，水痰内逆射肺凌心心鼓动无力 脏真之气暴竭心衰,4.,劳欲所伤 心阳不振心脉瘀滞心营失运；耗气伤津，加之外感内伤阴阳俱虚出现心衰,二、急性心力衰竭,病因病理,中医,病 机,病属,本虚标实,，虚实夹杂，多脏受累,心气心阳亏虚,是病理基础,血脉瘀滞,为其病理环节,瘀血、痰浊、水饮,乃标实之侯,本病发展过程中，亦可阴阳气血逆乱发生厥证或亡阴、亡阳而出现神昏等危重变证,治疗当以虚实为纲，辨证选方。,二、急性心力衰竭,病因病理,中医,常见病因与诱发因素,（,1,）、急性弥漫性心肌损害,心肌收缩无力,，如急性心肌炎、广泛性心肌梗死等。,（,2,）、急起的机械性阻塞,心脏压力负荷过重,，排血受阻，如血压急剧升高、严重的瓣膜狭窄、心室流出道梗阻、心房内球瓣样血栓或黏液瘤嵌顿、动脉总干或大分支栓塞等。,（,3,）、急起的,心脏容量负荷加重,如外伤、急性心肌梗死或感染性心内膜炎瓣膜损害、腱索断裂、乳头肌功能不全、间隔穿孔、主动脉窦动脉瘤破裂入心腔，以及静脉输血或输入含钠液体过快或过多。,二、急性心力衰竭,病因病理,西医,常见病因与诱发因素,（,4,）、急起的心室舒张受限制如急性大量心包积液或积血、快速异位心律等。,（,5,）、严重的心律失常如心室颤动以及其他严重的室性心律失常、心室暂停、显著的心动过缓等，使心脏暂停排血或排血量显著减少。,（,6,）、其它因素如对慢性心功能不全治疗缺乏依从性，感染，大型手术，肾功能减退，哮喘，药物滥用，酒精滥用等。,二、急性心力衰竭,病因病理,西医,心脏收缩力突然严重下降,LVEDP,迅速升高,心排血量急剧减少,肺静脉压快速升高,血压下降,急性肺水肿,休克,二、急性心力衰竭,病因病理,西医,病 机,症状,：,突然出现,呼吸困难,，被迫端坐、极度烦躁、咳嗽、咯白色泡沫或,粉红色泡沫痰,。,体征,：,听诊心率加快，,心尖部舒张期奔马律,，,两肺满布,湿罗音及哮鸣音,。,二、急性心力衰竭,临床表现,Killip,分级,I,级：,没有心衰。没有心脏失代偿的临床表现,II,级：,有心衰。可闻及,啰音,，,S3,奔马率,和肺,充血。啰音局限在双下,1/2,肺野。,III,级：,严重心衰。明显的,肺水肿,，伴,满肺,湿啰音,。,IV,级：,心源性,休克,。,低血压,SBP?90mmHg,），,外周血管收缩：少尿、发绀和出汗。,二、急性心力衰竭,临床表现,不同临床类型的临床特点,(1),心力衰竭急性失代偿,(,新发,或,慢性,心力衰竭失代偿,),：具有急性心力衰竭的症状和体征，但较轻微，不符合心源性休克、肺水肿或高血压危象的标准。,(2),伴有高血压病或高血压危象的急性心力衰竭：,具有急性心力衰竭的症状和体征并伴有,高血压病或高血压病危象。,(3),伴有肺水肿的急性心力衰竭：,其特点是,严重的呼吸困难，并有满肺的爆裂音和端坐呼吸,，治疗前呼吸室内空气血氧饱和度小于,90%,。,二、急性心力衰竭,临床表现,不同临床类型的临床特点,(4),心源性休克：,是急性心衰严重的临床表现，临床特点,有意识异常，血压降低,、四肢湿冷、胸部指压征阳性、皮肤花纹或粘膜苍白、紫绀，少尿，脉搏快等。,(5),伴有高心输出量的急性心力衰竭：,特征是,高心输出量,，通常心率较快、四肢温暖、肺充血，有时在感染性休克中伴有低血压。,(6),右心衰竭：,特征是,低心输出量,综合征，并伴有颈静脉压增加、肝大和低血压。,二、急性心力衰竭,临床表现,一线检查对急性呼吸困难的诊断与鉴别诊断,二、急性心力衰竭,辅助检查,检查方法,临 床 意 义,X-ray,急性左心衰（肺水肿、心影增大）、急性哮喘（肺透亮度增强）,气胸（肺压缩）、肺炎（实变）,ECG,冠心病（,ST-T,改变）、肺梗塞（窦速并,S,Q,T,）、,Af,血气分析,PO,2,PCO,2,PH(,通气障碍：,COPD,、严重哮喘,),、,PO,2,PCO,2,PH,（过度换气）、,PO,2,PCO,2,PH-,（,LVF,、,PE,）,肺功能,二、急性心力衰竭,辅助检查,进一步检查项目,生化、心酶、,B,型脑钠肽,(BNP),、心脏超声、有创性血流动力学检查,BNP,主要由心室肌细胞尤其是左心室肌细胞分泌。正常血浆,BNP,范围为,0.5-30pg/ml(0.15-8.7pmol/l),。,BNP,可作为急诊呼吸困难确立或排除心衰的诊断指标,，,BNP100pg/ml,和,NT-,前,BNP300pg/ml,可作为诊断分界线，有助于不典型心衰的诊断。,BNP,可作为心脏的功能状态的监测指标，同时可预测慢性心力衰竭、心梗后心力衰竭的预后。监测,BNP,还可有助于判断药物或其他治疗手段的效果。,二、急性心力衰竭,辅助检查,心脏骤停,心室纤颤,晕厥等,二、急性心力衰竭,常见危重并发症,诊 断 依 据,有心脏病基础,有引起急性发作的诱因,有急性左心衰的临床表现,二、急性心力衰竭,诊断与鉴别诊断,该患者诊断,西医：,1.,急性左心衰竭,2.,高血压病,3,级极高危组,高血压性心脏病,中医：,暴喘（阳虚水泛，瘀血内阻）,二、急性心力衰竭,诊断与鉴别诊断,支气管哮喘与心源性哮喘的鉴别,支气管哮喘 心源性哮喘,病史 有家族史，个人过敏史，一般无过敏史，有高血压,哮喘发作史。无心脏病史 冠心病、风心病或先心病史,发病年龄 多见于儿童或青少年起病 多于,40,岁以后起病,发作时间 任何时间均可发作，常在夜间出现,多发于秋冬季节 阵发性呼吸困难,咯痰情况 小量黏液痰 肺水肿时可咯粉红色泡沫痰,肺部体征 双肺弥漫性哮鸣音 双肺底多湿哕音,心脏体征 正常 左心增大、心动过速、奔马,律、心脏器质性杂音,x,线检查 肺野清晰，或肺气肿征 肺淤血、左心或全心增大,药物疗效 支气管解痉剂有效 洋地黄、利尿剂、吗啡有效,B,型钠尿肽,18mmHg,无明显异常,PCWP 1-2,正常,二、急性心力衰竭,诊断与鉴别诊断,急性心力衰竭治疗,4,个阶段,紧急治疗期 院内治疗稳定期,出院前规划期 长期治疗期,早期治疗的目的,缓解症状，避免或限制进一步的心肌损伤,逐渐过渡到临床稳定，据病因制定治疗方案,坚持长期的神经内分泌拮抗剂的治疗,三、急性心力衰竭急救治疗,-,西医,三套车,负重加鞭,（正性肌力药物）,负重减速,（负性肌力药物）,轻装加速,血管扩张剂,急性心衰的急救措施,（,1,）、高流量氧（,30%-70%,乙醇湿化），,必要时机械通气；,（,2,）、无禁忌证静脉注射吗啡；,（,3,）、硝酸甘油舌下含服或静脉滴注；,（,4,）、静脉注射速尿（,40,80mg,）；,（,5,）、控制快速心律失常；,三、急性心力衰竭急救治疗,-,西医,急性心衰的急救措施,（,6,）、正性肌力药，如多巴胺或者多巴酚丁胺,（,7,）、洋地黃，尤其在快速房顫，但是,AMI,在,24,小時內不宜使用；,（,8,）、机械輔助治疗，如球囊反搏、临时心肺,輔助裝置等；,（,9,）、氨茶碱，,0.25 iv,。,（,10,）、超滤：顽固性液体负荷过重的急性心衰,患者可考虑超滤；,（,11,）、搜寻基本病因及治疗。,三、急性心力衰竭急救治疗,-,西医,AHF,治疗时的一般内科问题,感染：常见呼吸道或泌尿道感染、败血症或院内感,染。老年心衰病人感染，建议常规血培养。糖尿病：,AHF,合并代谢紊乱，常发生高血糖，应使用,短效胰岛素控制血糖，血糖正常能改善危重,症合并糖尿病的存活率。分解代谢状态：持续心衰时，肠道吸收减少，要维,持热量和氮的平衡。血清白蛋白浓度和氮平,衡有助于监测代谢状态。肾功能衰竭：两者之间存在密切的相互关系，密切,监测肾功能，应考虑保护肾功能。,三、急性心力衰竭急救治疗,-,西医,AHF,的基础疾病,冠心病,心瓣膜病,人造瓣膜血栓形成所致,AHF,的治疗,主动脉夹层,AHF,与高血压,肾功能衰竭,心律失常和,AHF,三、急性心力衰竭急救治疗,-,西医,AHF,的外科治疗,（与,AMI,并发症相关的,AHF,）,游离壁破裂,心肌梗死后室间隔破裂,急性二尖瓣返流,三、急性心力衰竭急救治疗,-,西医,治则,强心利水，温阳益气，,祛痰活血，标本同治,治法,偏于气虚或气阴两虚的病人,参脉或生脉注射液静推,偏于阳虚或阳虚寒痰的病人,参附注射液静推,三、急性心力衰竭急救治疗,-,中医急救,辨证论治,气阴亏虚,-,心悸，气短，疲乏，动则汗出，自汗或,盗汗，头晕心烦，口干，面颧暗红，舌,质红少苔，脉细数无力或结代。,治宜益气养阴。方选生脉散加减。,气虚血瘀,-,心悸气短，胸胁作痛，颈部青筋暴露，,胁下痞块，下肢浮肿，面色灰青，唇青,甲紫，舌质紫暗或有瘀点，脉涩或结代,治宜益气活血。,方选人参养荣汤合桃红四物汤加减。,三、急性心力衰竭急救治疗,-,中医急救,辨证论治,阳虚水泛,-,心悸气短或不得平卧，咯吐泡沫痰，面,肢浮肿，畏寒肢冷，烦躁出汗，额面灰,白，口唇青紫，尿少腹胀，舌暗淡或暗,红，舌苔白滑，脉细促或结代。,治宜温阳利水，方选真武汤加减。,痰饮阻肺,-,心悸气急，咳嗽喘促，不能平卧，咯白,痰或痰黄黏稠，胸脘痞闷，头晕目眩，,尿少浮肿