冠脉介入治疗与心脏标志物--幻灯课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,冠脉介入治疗,与,心脏标志物检测,殷 兆 芳 方 唯 一,国 家 继 续 教 育 项 目-心血管检验,PCI足够完美了吗?-,PCI作为冠状动脉血运重建技术在近10余年得到迅猛发展(历经30年),PCI已成为一种有效的治疗冠心病的方法，在临床实践中占较大比重,PCI围手术期的死亡率逐渐减少，但心肌损伤仍然是PCI常见的并发症,如何识别心肌损伤?,冠状动脉介入诊断学,冠状动脉影像学,两者的迅速发展使心脏介入医生在某种程度上忽视了,心脏标志物,检测对PCI的重要作用!,生化标志物检测的意义,病人筛选,疾病诊断,危险分层,指导治疗,心脏标志物作用,UA和NSTEMI的病因和临床表现相似但严重程度不同,主要表现在缺血是否严重到有足够量的心肌损害，以致于能够检测到心肌坏死/损伤的生物标志物,一旦确定没有心肌坏死的标志物释放(至少间隔4-6小时以上采集2次以上血标本)，就可以将ACS患者诊断为UA,心脏标志物的浓度超过正常范围时，则诊断NSTEMI,哪些患者从PCI中获益？,是否早期PCI?,高危患者获益多!,较客观指标为心肌损伤生物标志物的升高,标志物显著升高患者属极高危,越早期（2小时内）介入越有利于患者的预后（,a，B,）,标志物有一定程度增高的中高危患者宜尽早（72小时内）行PCI（,a，B,）,所有这一切都建立在,危险分层,的基础上!,心脏标志物在PCI前最重要的作用,危险分层,药物,PCI,新的心脏标志物作用-IMA,缺血修饰白蛋白,IMA是在心肌缺血早期血液中就有变化的敏感生化指标,在一次缺血后24小时内在血中浓度恢复至基础水平,由于IMA清除很快，所以其检测时间窗非常窄，也正因为如此，IMA成为能够检测复发性缺血的指标之一,在PCI前后心肌损伤的评估中可能具有重要价值。,新的心脏标志物作用-GPBB,糖原磷酸化酶同工酶BB,胸痛后发作后14h开始升高峰值通常出现在CK、CK-MB之前,12天恢复正常,在一次缺血后24小时内在血中浓度恢复至基础水平,急性心肌梗死初的4h内，其敏感性明显优于CK、CK-MB、Mb和CT-nT，心肌特异性与CK-MB相似,对尽早进行ACS危险分层可能具有非常重要临床意义,NT-proBNP,和,BNP,在PCI中的价值,冠心病常伴有神经内分泌系统激活,心室容量负荷或压力负荷增加（尤其急性缺血时，如ACS）时，心室肌受到牵张，心室壁张力增加，BNP和NT-proBNP分泌增加,BNP和NT-proBNP水平的升高与缺血严重程度和缺血（或者心肌梗死）范围明显相关,动物急性心肌梗死模型中证实急性缺血性损伤后心脏BNP系统可以迅速被激活,缺血和细胞缺氧时也能刺激BNP的产生,Circulation.1995,Lancet.2003,Am Heart J.2006,Am J Cardiol.2005,NT-proBNP,和,BNP,在PCI中的价值,大胆推测:脑钠肽检测可能在冠心病PCI方面具有重要的指导作用和评估价值,由于冠脉缺血所致的BNP和NT-proBNP明显升高的冠心病患者可从PCI中有更多的获益,AMI人群研究发现：MI后直接PCI前NT-proBNP水平明显升高提示冠脉无复流的存在，尽早PCI将有利于改善患者的预后,肌钙蛋白正常的心绞痛患者中的前瞻性研究发现NT-proBNP水平是发生死亡和非致死性心梗的独立预测因子,NT-proBNP,和,BNP,在PCI中的价值,McClure等的小样本研究显示稳定冠心病合并前降支病变的患者在PCI后8周NT-proBNP水平就有非常明显的下降,PCI,后心脏血流灌注增加，可能显著改善了稳定,CAD,患者严重狭窄病变所引致的潜在的收缩或舒张功能不全,我们的研究也有类似的发现,J Am Coll Cardiol,2007,PCI相关心肌梗死,基线心脏标志物水平正常者接受PCI治疗后，如心脏标志物水平升高超过URL99百分位值，则提示围手术期心肌坏死,心脏标志物水平超过URL99百分位值的3倍被定义为与PCI相关的心肌梗死,*,学术研究联合会(ARC)共识中也对围手术期心梗进行定义,PCI心肌损伤机制,PCI引起心肌损伤的原因和机制较多,球囊扩张,支架释放,侧枝的闭塞,冠脉痉挛,无复流,微血栓形成,支架置入及术中操作强度等,心脏标志物作用在PCI后,Hasson等的研究证实在ESTAMI患者中直接进行PCI后cTnT峰值可以很好的估测梗死范围，并且是重要的预后预测因子,3200例择期PCI冠心病中随访1年结果显示PCI后cTnI升高者死亡、MI等主要心血管不良事件与cTnI低患者组无统计学差异,Gravning等证实了PCI后cTnI升高:在ACS中可以预测1年的不良心血管事件，而在SCAD人群中则不然,Why?,肌钙蛋白的界定-可能是结果产生差异的所在,如PCI中出现无复流、肌钙蛋白显著升高等-预后较差，这一点在心肌梗死直接PCI中已经非常明确,技巧与策略,之辩,PCI经过30余年的发展，已日臻成熟并在不断前进,心脏标志物检测技术的进步和提高，使冠心病的诊断和治疗策略如虎添翼,狭义的PCI是一项技术技巧的话,合理地结合心脏标志物检测等手段后，PCI已经从单纯的技巧上升到策略的高度,展望与预言,目前心脏标志物检测反映了整个循环水平的改变，相对影像学提供的局部信息而言，是一个瓶颈（有时不能很好的反映冠脉局部的信息）,心脏生化标志物如何通过检测技术、方法的进步，提供整体和局部的全面信息值得期待,谢 谢,