胎儿晚期死亡

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,晚期胎儿死亡的诊治进展,概述,胎儿宫内死亡（,intrauterine fetal demise,IUFD,）定义,(WHO,标准,),：,无论妊娠时间长短，胎儿在,完全娩出或胎儿离开产妇母体之前无呼吸或任何其他生命迹象,，比如心脏跳动，脐带搏动或明确的随意肌运动。,分类：,早期胎儿宫内死亡（妊娠,20-28,周）,晚期（,28,周）胎儿宫内死亡，,常导致较高医疗纠纷,IUFD,可能没有任何预兆的情况,流行病学,每年全球约超过,3,万胎儿宫内死亡，绝大多数发生在发展中国家,IUFD,（美国）：,0.6%-0.7%,3,年间共收治分娩孕妇,14115,例：,其中,28,孕周者死胎共,64,例,占,0.45%,母体因素占,20.31%,胎儿因素占,17.19%,脐带因素占,37.5%,胎盘因素占,21.86%,病因,孕妇因素,(,免疫性疾病,),系统性红斑狼疮,SLE,15-65,岁女性发病率约,1/700,，年轻女性多见,合并,SLE,产妇,IUFD,几率比正常孕妇高,8,倍、尤其是,活动性,SLE,如,SLE,并发肾脏损害或高血压,，死胎发生率更高,Gimovsky,：,狼疮性肾炎,SLE,孕妇出现,IUFD,约,12.5%,；不伴有肾炎的,SLE,孕妇,IUFD,为,2.5%,。狼疮性肾炎,SLE,孕妇更易发展为妊娠期高血压或先兆子痫，增加胎儿发病率和死亡率,SLE,患者妊娠管理,孕前评估,SLE,妊娠条件：孕前,6,个月病情得到控制，且肾功能接近正常（血肌酐,1.5mg,，肌酐清除率,60mL/mm,，或者蛋白尿,3g/d,）。否则应暂停妊娠。,产前监护,风湿免疫专家和高危产科医生共同指导下密切监护,产检次数应酌情增加,每次产检应完善实验室检查：,疾病活跃程度、胎儿状况,SLE,患者孕期药物治疗,孕前停止所有致畸药物,类固醇激素进入胎盘后被胎盘羟化物灭活，但,高剂量类固醇激素增加并发症风险,，如糖尿病、高血压、子痫前期以及胎膜早破，因此妊娠期间最好每天不超过,20mg,队列研究和随机试验：孕期使用,羟化氯喹,会减少疾病活动，改善妊娠结局，并且不会增加不良事件和先天性致畸事件,如,SLE,在孕期处于活跃期：,咪唑硫嘌呤（,免疫抑制剂,）,较安全，剂量不宜超过,2mg/kg/d,环孢霉素,也可作为孕期,SLE,活动时选用药。,低剂量阿司匹林,是作为孕期抗血小板的安全用药,病因,孕妇因素,(,免疫性疾病,),抗磷脂综合症,APS,：,血液循环中出现应答带负电荷磷脂的,抗心脂抗体或狼疮抗凝物，,妊娠预后差,APS,引起胎儿死亡主要原因：胎盘血管血栓形成，进而胎盘梗塞及胎儿缺氧。,分类：,原发性：有抗磷脂综合症症状但无其他自身免疫性疾病继发性：有其他自身免疫性疾病，如,SLE,APS,诊断的实验室标准,1,至少间隔,12,周，有,2,次，血浆中有狼疮抗凝物,凝血活酶时间、罗氏蛇毒时间以及白陶土凝固时间均延长。,2,至少间隔,12,周，有,2,次，血清或血浆中有抗心磷脂抗体,IgG,和,/,或,IgM,异构体，中、高滴度。,3,至少间隔,12,周，有,2,次，血清或血浆中有抗,b2-,糖蛋白,I,的,IgG,和,/,或,IgM,异构体。,APS,诊断的临床标准,1.,血管血栓,动脉静脉、或小血管血栓一次或以上发作，在任一组织器官,2.,妊娠并发症,a),孕,10,周以上,，,1,次或以上不明原因的形态正常,胎儿死亡,b,）由于,子痫前期或重度子痫前期,，一次或以上外观正常新生儿在,34,孕周前,早产，或,符合胎盘功能不全,的表现,c,）,孕,10,周前，,3,次或以上不明原因的连续自然妊娠丢失,，除外孕妇解剖或激素异常、父方和母方染色体因素。,APS,诊断诊断需要符合至少一项临床标准和一项实验室标准,产科行抗磷脂抗体检测的指征：,一次胎儿丢失、或,3,次或以上重复胚胎丢失、或多次胎儿丢失的病史,早产重度子痫前期,早发的胎盘功能不全等,APS,处理,原则：建议由风湿免疫专家与产科专家共同处理,预防：目前没有有效预防手段,治疗：,1.,预防性抗凝主要指使用低剂量肝素,2.,治疗性抗凝主要指使用高剂量肝素,具体治疗,1.,一旦胎儿活力确定，就应及早预防性治疗，,尤其对复发性流产者,小剂量阿司匹林通常每日,75-100mg,预防性使用低分子肝素，克赛,30-40mg,皮下注射，,12,小时一次，或法安明,5000U,皮下注射，,12,小时,1,次,2.,妊娠期静脉栓塞性疾病的抗磷脂综合症患者,低分子肝素治疗量：克赛,1mg/kg,12,小时,1,次，或法安明,200U/KG,，,12,小时,1,次 抗磷脂抗体于分娩前转阴，必须调整低分子肝素量,分娩准备,麻醉：,如果使用低分子肝素，在孕,36,周降低分子肝素更换为普通肝素，可以使用区域阻滞麻醉镇痛,普通肝素：,停药后的,6-8,小时可以进行区域阻滞麻醉，或至少在,APTT,正常范围内实施麻醉,低分子肝素，,麻醉时间需延迟在最后剂量使用,24,小时后进行，以免形成脊髓血肿。,分娩：胎盘送病检,（胎盘重量减轻，缺血缺氧性变化,梗死，蜕膜以及胎儿血栓症，慢性绒毛膜炎）,产后及母乳喂养,对于孕,10,周后出现流产或死胎并且无血栓疾病的抗磷脂综合症患者，,ACOG,建议抗凝至产后,6,周，对曾有血栓性疾病患者应更换为华法林继续治疗,避免使用含雌激素的口服避孕药，因为会增加静脉血栓形成的风险。,产科必须重视,10,周以上死胎、胎盘功能不良妊娠史,APTT,、单纯,RPR,阳性、网状青斑等,病因,孕妇因素（内分泌疾病）,糖尿病（,型）,原因,1.,全身血管病变影响子宫胎盘血流灌注，影响营养输送及氧供,2.,糖尿病增加产妇高血压、子痫前期风险，增加,IUFD,发生,IUFD,为正常人,9,倍，孕,36,周后,IUFD,风险最大，尤其是血糖没得到控制,胎儿死亡率,10%-30%,，糖尿病酮症酸中毒且未得到及时纠正，可高达,50%,胰岛素治疗并加强胎儿监测后，,IUFD,可以降到,2%-4%,病因,孕妇因素（内分泌疾病）,甲状腺疾病,未经治疗的甲状腺疾病与死胎有关,甲状腺毒血症（甲状腺危象）：高血压及高热增加,IUFD,发生,甲减：流产、先天性及继发性畸形、死胎风险增加,2,倍,可能与抗甲状腺抗体对胎儿直接毒性有关,孕期高血压风险明显增加,维持正常甲状腺功能，可以改善妊娠结局,血红蛋白病（地中海贫血）,血小板减少,真性红细胞增多症,血小板减少性紫癜,溶血性疾病：,Rh,同型免疫、,ABO,血型不合,病因,孕妇因素（血液系统疾病）,溶血性疾病,Rh,血型不合：,Rh,阴性孕妇接受,Rh,阳性血输血或暴露于,Rh,阳性胎儿红细胞时，胎儿水肿，高动力性心力衰竭、腹水、全身水肿、胸腔积液、心包积液,Rh,阳性血细胞被,Rh-IgG,破坏，致胎儿贫血及产生大量促红细胞生成素,髓外造血增加，补充产妇抗体引起的胎儿红细胞破坏,死胎风险为,40%,：,孕,33-35,周：,21%,孕,26-37,周：,15%,孕,37,周：,45%,ABO,血型不合：,约,20%,，,5%,出现明显的溶血。可发生轻度高胆红素血症，胎儿水肿及死亡罕见,病因,孕妇因素（血液系统疾病）,病因,孕妇因素（,遗传性凝血病,）,遗传性凝血病：缺乏抗凝血酶,（,At,）、蛋白,C,、蛋白,S,以及因子,Leiden,突变的蛋白,C,抵抗,遗传性血栓形成倾向，妊娠期高凝状态可恶化，增加血栓风险,抗凝血酶,缺乏：流产率增高,2,倍，死胎增高,5,倍,蛋白,C,和蛋白,S,缺乏：与血栓事件相关，死胎风险增加,3,倍,罕见的遗传性凝血病：如凝血酶原基因突变，也增加死胎、,IUGR,以及血栓风险。,治疗：即使没有临床症状，妊娠期强烈推荐接受预防性肝素治疗。,病因,孕妇因素（,高血压,）,妊娠期高血压、慢性高血压等及相关并发症,胎盘早剥、胎盘功能低下、胎儿生长受限、胎儿窒息是,IUFD,常见原因,病因,孕妇因素（,感染,）,TORCH,：,导致胎儿死亡主要原因，既往,IgM,和,IgG,滴度是诊断,IUFD,常规。,缺乏基础滴度值，单纯滴度增高并不说明,IUFD,发生与之相关。,羊膜腔细菌感染：,发生率,0.5%-10%,，绝大部分与阴道病原体如,B,组链球菌，大肠杆菌以及肠球菌相关。也可继发宫颈环扎术、羊膜穿刺术或宫内输血等,细小病毒,B19,：,可为无症状或胎儿贫血、水肿、自然流产、甚至,IUFD,一项历时,6,年研究表明，细小病毒,B19,感染可导致,7.5%,的晚孕胎儿流产,B,族科萨奇病毒：,能透过胎盘，但其对胎儿的风险目前还没有定论,病因,孕妇因素（,药物、酗酒吸烟,）,吸烟：,Lavezzi AM,：烟草烟雾成分尼古丁和,CO,能通过胎盘，到达胎儿脑脊液引起室管膜损伤。减少胎盘血流灌注及母体儿茶酚胺释放增加,酗酒：,丹麦人群研究：孕,16,周酗酒及其频率是否增加胎儿死亡的风险：,1996,年到,2002,年,86752,例孕产妇，共有,3714,例胎儿死亡。用,Cox,回归模型进行数据分析结果提示,酗酒频率与时间均与自然流产相关,。与对照组相比酗酒,3,次以上发生孕,22,周以后的死胎的危险度为,1.56(95%,可信区间为,1.01-2.40),。平均每周饮酒,3,次及以上和,2,次以上的酗酒死胎发生的危险度为,2.20(95%,可信区间,1.73-2.80),。,在孕期酗酒,3,次及以上与与胎死宫内相关。证据级别：,级。,药物滥用：,自然流产、发育迟缓、前置胎盘、胎盘早剥、胎儿猝死相关,病因,胎儿因素,染色体异常,50%,早孕流产及,5%-10%,的中孕流产相关,早孕流产：特纳氏综合征（,Turners syndrome,45X,）最常见,孕周较大：,21,、,13,、,18,三体，大部分常染色体三体很少存活到足月,胎儿组织遗传学筛查非常重要，对再次怀孕具有重要指导作用,先天畸形,染色体异常相关的畸形：,先天性心脏病、泌尿生殖系统畸形、多指（趾）,/,并指,(,趾,)/,少指（趾）畸形、脐彭出,/,腹裂、脑积水、唇,/,腭裂、小眼,/,无眼畸形、肠闭锁以及中枢神经系统缺陷,非染色体先天畸形：,神经管缺损、孕妇糖尿病引起的胎儿异常、羊膜带综合症，,Potters,综合症以及胃肠道异常，包括腹裂、脐膨出和侏儒症,病因,胎儿因素,多胎妊娠,宫内生长受限、双胎输血综合症、先兆子痫、早产等，孕妇及胎儿发病率与死亡率高,双胎中的一个胎儿在中孕或晚孕阶段发生,IUFD,的几率分别是,2.6%,或,6.8%,，单绒毛膜双胎发生率高于双绒毛膜双胎。,双胎输血综合症,病因,胎儿因素,胎儿心律失常：,大多数良性，但某些类型可致胎儿水肿、死亡,常见是心率不规则，主要由异位引起,胎儿心动过速：,常见原因是阵发性室上性心动过速（,PSVT,）和心房扑动（,AFL,）。其它如室性心动过速（,VT,），交界性心动过速等，以及其他罕见类型。有时间歇性，但仍可引起血流动力学改变并发胎儿水肿,胎儿心动过缓：,主要是房室传导阻滞，约一半并发先天性心脏病，其它原因如孕妇自身免疫性疾病，,SS-A,抗体阳性等,病因,胎盘因素,胎盘早剥,发生率,1.3%-1.6%,，与,5%-15%IUFD,相关,慢性高血压、妊娠期高血压、前置胎盘、吸毒、酗酒、嗜烟、胎盘早剥病史都是胎盘早剥风险因素,一旦胎儿死亡，除非继续严重出血，否则优先选择经阴道分娩，而不是行剖宫取胎。,前置胎盘,前置胎盘、尤凶险性前置胎盘，一旦持续出血，则需维持孕妇病情平稳及尽早使胎儿娩出,病因,胎盘因素,胎盘功能不全,子宫胎盘血流减少,致胎儿氧合下降、胎儿慢性缺氧、胎儿宫内生长受限（,IUGR,）甚至死亡，胎儿死亡率为正常的,5,到,30,倍。,多胎妊娠、多产、子宫结构异常也可以导致,胎盘功能不全,、,IUGR,及,IUFD,过期妊娠：胎儿死亡率,0.1%,。,妊娠延期，胎儿死亡比值比（,OR,）显著增加，并发,IUGR,时更严重,紫