胆汁酸性腹泻的诊断和治疗课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,4/25/2010,#,胆汁酸性腹泻的诊断和治疗,主讲人：陈洪,东南大学附属中大医院,胆汁酸性腹泻的诊断和治疗主讲人：陈洪东南大学附属中大医院,1,01,02,04,03,目,录,05,什么是胆汁酸性腹泻？,胆汁酸性腹泻很罕见？,胆汁酸性腹泻的诱因,胆汁酸性腹泻的诊断,胆汁酸性腹泻的治疗,010203目什么是胆汁酸性腹泻？胆汁酸性腹泻很罕见？,2,什么是胆汁酸性腹泻,？,01,什么是胆汁酸性腹泻,3,胆汁：,水,水溶性物质：,胆汁酸,胆红素,磷脂、胆固醇、钠、钾、钙、,磷酸盐、碳酸盐等,胆汁：水 水溶性物质：胆汁酸 胆红素,4,胆汁酸肠肝循环,胆汁酸肠肝循环,5,胆汁酸肠肝循环,每天循环6-12次,约有95%的胆汁酸被回吸利用,意义：,“节能减排”,人体每天摄取的脂质食物需要15-30g的胆汁酸来消化,通过胆汁酸肠肝循环，肝脏每天只需要合成0.5g左右的胆汁酸即可,胆汁酸肠肝循环,胆汁酸肠肝循环 约有95%的胆汁酸被回吸利用,6,若胆汁酸在回肠末端吸收不良,，,过量的胆汁酸进入结肠，会引,起腹泻，称为“胆汁酸性腹泻”,发病机制：,结肠中的胆汁酸与结肠黏膜,TGR5受体,结合，导致,结肠吸收水份的,能力减弱、结肠蠕动增加，,导致腹泻,胆盐代谢障碍,影响脂质食物在肠道中的消化、吸收,，,导致腹泻,胆汁酸性腹泻（Bile-acid,diarrhoea，BAD）,若胆汁酸在回肠末端吸收不良，过量的胆汁酸进入结肠，,7,胆汁酸性腹泻（BAD）,临床表现：,水样泻,进食脂质食物后加重,胆汁酸性腹泻（BAD）临床表现：水样泻 进食脂,8,胆汁酸性腹泻很罕见,？,02,胆汁酸性腹泻很罕见,9,BAD临床常见,欧美：关注程度逐渐提高,国内：绝大多数病例被漏诊！,BAD临床常见 欧美：关注程度逐渐提高 国内,10,英国胃肠病协会,慢性腹泻病因鉴别指南（2018）,英国胃肠病协会 慢性腹泻病因鉴别指南（2018）,11,常见病因,少见病因,罕见病因,IBS-腹泻型,小肠细菌过度生长,小肠疾病（热带口炎性腹泻，淀,粉样变性，肠淋巴管扩张等）,胆汁酸性腹泻,淋巴瘤,甲状旁腺功能减退症,饮食,慢性胰腺炎,Addisons,病,药物,胰腺癌,神经内分泌肿瘤（胃泌素瘤等）,结肠肿瘤,甲亢,嗜酸细胞性胃肠炎,炎症性肠病,糖尿病,直肠粪便嵌塞,寄生虫感染（贾第鞭毛虫病等）,慢性腹泻的病因,常见病因少见病因罕见病因IBS-腹泻型小肠细菌过度生长小肠疾,12,慢性腹泻的病因(1),常见病因,1.,IBS-腹泻型,2.胆汁酸性腹泻,3.,饮食,-FODMAP吸收不良（乳糖酶缺乏，在非白种人中较为常见）,-人工甜味剂（如软饮料、口香糖中的山梨醇、木糖醇）,-咖啡因（如咖啡、可乐、能量饮料）,-酒精过量,4.,药物,5.,结肠肿瘤,6.,炎症性肠病,-溃疡性结肠炎,-克罗恩病,7.,直肠粪便嵌塞,慢性腹泻的病因(1)常见病因1.IBS-腹泻型2.胆汁酸,13,加拿大胃肠病协会,胆汁酸腹泻诊治指南（2019）,加拿大胃肠病协会 胆汁酸腹泻诊治指南（2019）,14,胆汁酸性腹泻的诱因,？,03,胆汁酸性腹泻的诱因,15,女，43岁,因“间断腹泻2年余”就诊,大便3-4次/日，稀水便，进食油腻食物加重。无脓血，无发热、无腹痛,既往有“胆源性胰腺炎，胆囊切除”史，余无特殊,体检：（-）,实验室检查：,肝功能：无异常（总胆红素、结合胆红素、ALT、AST等）,肿瘤指标：无异常（AFP、CEA、CA199）,甲功：无异常（FT3、FT4、TSH）,粪便常规+隐血：无异常，无不消化食物残渣,腹部彩超：胆囊已切除，余无异常,肠镜：（-）,病例,女，43岁大便3-4次/日，稀水便，进食油腻食物加重。无,16,处理：胰酶制剂,服药2周，无效,消化不良,（胰腺外分泌功能不全）？,匹维溴铵,双歧杆菌制剂,止泻剂,中成药,服药2周，无效,功能性腹泻？,该病例的腹泻原因？,处理：胰酶制剂消化不良匹维溴铵双歧杆菌制剂服药,17,下一步如何处理？,抗焦虑药？,下一步如何处理？抗焦虑药？,18,胆汁酸性腹泻?,治疗后好转,胆囊切除后腹泻,胆汁酸性腹泻?胆囊切除后腹泻,19,胆汁酸性腹泻还有哪些诱因？,胆汁酸性腹泻还有哪些诱因？,20,胆汁酸性腹泻,型：胆汁酸吸收障碍（回肠,末端切除术，累及回肠,的克罗恩病）,型：特发性，回肠结构和组,织学正常,型：其他消化系疾病,胆囊切除术,慢性胰腺炎,乳糜泻,放射性肠炎,胆汁酸性腹泻型：胆汁酸吸收障碍（回肠型：特发性，回肠结构,21,Aliment,Pharmacol,Ther,2016;,43:,884898,回肠疾病,与,胆汁酸腹泻（I型,BAD）,Aliment Pharmacol Ther 2016,22,结肠胆汁酸过多：IBS临床症状的相关因素,在疑诊IBS的病人中筛查胆汁酸腹泻,IBS,与,胆汁酸性腹泻（II型,BAD）,结肠胆汁酸过多：IBS临床症状的相关因素在疑诊IBS的病人中,23,Aliment,Pharmacol,Ther,2016;,43:,884898,其他相关消化系疾病,与,胆汁酸性腹泻（III型,BAD）,Aliment Pharmacol Ther 2016,24,BAD在慢性腹泻中发病率高达50%,回肠结构异常,（I型）,：,回肠末端切除术后的慢性腹泻中，90%的患者可发生BAD,腹泻型IBS,（II型）,：1/3有BAD,胆囊切除术后慢性腹泻,（III型）,：BAD比例约66%,1,Eur,J,Gastroenterol,Hepatol.,2016;,28:,1,2,Neurogastroenterol,Motil.,2012;,24(,11),:,983-e538,3,Clin,Gastroenterol,Hepatol;,2015;,13(,9),:,1650,4,Surg,Sci.,2012;,3(,6),:,332-338,BAD的流行病学,BAD在慢性腹泻中发病率高达50%回肠结构异常,25,胆汁酸性腹泻的诊断,？,04,胆汁酸性腹泻的诊断,26,不便于实际应用,诊断方法1：粪便胆汁酸测定,步骤：收集患者48h粪便，通过酶或色谱分析法测量胆汁酸浓度,繁琐、复杂,影响因素多,准确性不稳定,不便于实际应用诊断方法1：粪便胆汁酸测定,27,目前诊断BAD的金标准：灵敏度80%90%，特异性100%,原理：将进入体内的牛磺胆酸用,75,Se标记，牛磺胆酸在反复肠肝循环过程中，,75,Se会发生衰变，衰变时发射的射线可通过相机测量，其值可用来间接地,反映体内胆汁酸的代谢情况,方法：服用,75,Se-牛磺胆酸胶囊，3h后使用照相机扫描患者腹部获得基线计,数，,第7天时第二次测定，计算二次测定值的比值，该值反映第7天时,75,SeHCAT体内残留情况,第7天,75,SeHCAT体内残留值：,15%,轻度BAD,10%,中度BAD,5%,重度BAD,缺点：价格昂贵,诊断方法2：,75,硒-牛磺胆酸（,75,Se-HCAT）潴留试验,目前诊断BAD的金标准：灵敏度80%90%，特异性100,28,C4血清水平与胆汁酸合成高度相关,血清C4检测BAD,灵敏度为,90%、特异性为,79%,阴性预测值,98%、阳性预测值为74%,诊断方法3：血清,7-羟基-4-胆甾烯-3-酮(C4）检测,C4血清水平与胆汁酸合成高度相关 血清C4,29,Clin,Gastroenterol,Hepatol.,2009;7(11):1151-1154.,Aliment,Pharmacol,Ther,2016;,43:,884898,诊断方法4：血清FGF19水平检测,Clin Gastroenterol Hepatol.20,30,在无检测条件时，可考虑诊断性治疗,诊断性治疗的方法：,胆汁酸螯合剂(BAS),考来烯胺（Colestyramine，消胆胺）,考来替泊（Colestipol）,考来维仑(Colesevelam),BAS：部分病人无效,诊断方法5：诊断性治疗,在无检测条件时，可考虑诊断性治疗 考来烯胺（,31,胆汁酸螯合剂（BAS）,口服后,不吸收，在肠道中与胆汁酸,形成络合物，并经粪便排出,胆汁酸对结肠的刺激作用减少,止泻,胆汁酸螯合剂（BAS）口服后胆汁酸对结肠的刺激作用减少止泻,32,胆汁酸性腹泻的治疗,？,05,胆汁酸性腹泻的治疗,33,考来烯胺,考来替泊,考来维仑,胆酸螯合剂,考来烯胺胆酸螯合剂,34,Therapeutic,Advances,in,Gastroenterology,2010,3(6):349-57.,Therapeutic,Advances,in,Gastroenterology,2010,3(6):349-57.,Therapeutic Advances in Gastro,35,考来烯胺,考来烯胺,36,女，43岁,因“间断腹泻2年余”就诊,大便3-4次/日，稀水便，进食油腻食物加重。无脓血，无发热、,无腹痛,有“胆囊切除”史，余无特殊,体检：（-）,粪便常规+隐血：（-）,肠镜：（-）,病例,女，43岁病例,37,胆汁酸性腹泻?,考来烯胺,口服,腹泻好转,巩固治疗,胆囊切术史,胆汁酸性腹泻?考来烯胺 口服胆囊切术史,38,胆汁酸性腹泻,临床并不少见,目前多被漏诊,应提高关注,小结,胆汁酸性腹泻 临床并不少见小结,39,感谢聆听,感谢聆听,40,