中医医案学ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中医医案学,辽宁中医药大学,谷 松,中医医案学辽宁中医药大学,1,第四讲 宋 金 元名医医案选评,第四讲 宋 金 元名医医案选评,2,钱乙医案,李杲医案,张从正医案,朱震亨医案,主要内容,钱乙医案主要内容,3,钱乙医案,钱乙（公元,1032,1113,年），字仲阳，宋代郓州东平人（今山东东平县人），是我国历史上最早的专业化的,儿科医生,。著有,小儿药证直诀,传世。,钱乙首次将,儿科疾患,用,五脏虚实寒热,为纲加以分证归纳，每证分别五脏寒热补泻进行辨证论治，至今仍沿用于临床。,善于治疗小儿,吐泻惊风,，泻青丸、泻黄散、泻白散等为其所创之方。,他的病案共有亲手治验儿科各证,19,则，全部载于,小儿药证直决,之中。,医案来源：,小儿药证直决,钱乙医案钱乙（公元10321113年），字仲阳，宋代郓州东,4,泻黄散（又名泻脾散）：,藿香叶 栀子 石膏 甘草 防风,小儿药证直诀,泻白散（又名泻肺散）：,桑白皮 地骨皮 生甘草 粳米,泻青丸（又名泻肝丸）：,当归、冰片、川芎、栀子、大黄、羌活、防风，竹叶煎汤送服。,泻黄散（又名泻脾散）：小儿药证直诀泻白散（又名泻肺散）,5,案一,潮热惊搐案,皇都徐氏子，三岁，病潮热，每日西则发搐，身微热而目微斜，反露睛，四肢冷而喘，大便微黄。钱与李医同治。钱问李曰：病何搐也？李曰：有风。何身热微温？曰：四肢所作。何目斜露睛？曰：搐则目斜。何肢冷？曰：冷厥必内热。曰：何喘？曰：搐之甚也。曰：何以治之？搐惊圆鼻中灌之，必搐止。钱又问曰：既谓风病，温壮搐引，目斜露睛，内热肢冷，及搐甚而喘，并以何药治之？李曰：皆此药也。钱曰：不然。搐者肝实也，故令搐；日西身微热者，肺潮用事。肺主多温且热者，为肺虚；所以目微斜露睛者，肝肺相胜也；肢冷者，脾虚也。肺若虚甚，用益黄散、阿胶散，得脾虚证退。后以泻青丸、导赤散、凉惊圆治之，后九日平愈。,钱 乙 医 案,案一 潮热惊搐案皇都徐氏子，三岁，病潮热，每日西则发搐，身,6,按：,本案既非急惊，又非慢惊，而是虚实互见的抽搐病，潮热抽搐，虽属实证，但热不甚重，且目微斜露睛，四肢冷而喘，大便微黄等，脾肺两虚之象极为明显。故钱氏断为肝木有余，乘脾侮肺之证，用益黄散、阿胶散，先补脾肺之虚；再用泻青丸、导赤散、凉惊圆，以泻木火之实，而收清热平肝，熄风定惊之功。此案论证用药，颇有理致可寻，是善于予人以规矩者。,钱 乙 医 案,按：本案既非急惊，又非慢惊，而是虚实互见的抽搐病，潮热抽搐，,7,案二 肺热咳嗽案,东都张氏孙九岁，病肺热。他医以犀、珠、龙、麝、生牛黄治之，一月不愈。其证嗽喘闷乱，饮水不止，全不能食。钱氏用使君子圆、益黄散。张曰：本有热，何以又行温药？他医用凉药攻之，一月尚无效。钱曰：凉药久则寒不能食，小儿虚不能食，当补脾，候饮食如故，即泻肺经，病必愈矣。服补脾药二日，其子欲饮食，钱以泻白散泻其肺，遂愈。张曰：何以不虚？钱曰：先实其脾，然后泻肺，故不虚也。,钱 乙 医 案,案二 肺热咳嗽案 东都张氏孙九岁，病肺热。他医以犀、珠、龙,8,按：,此证嗽喘闷乱，饮水不止，肺家早有蕴热，若投以清肺泻热之药，本可热退喘平，其病向愈。奈何先医以犀、珠、龙、麝等,凉镇香窜、,重坠耗真之药，诛伐无辜，反伤脾气。脾气一虚，则输布失职，肺无所养。肺津不足，郁热更加，欲借水自救，所以饮水不止。于此可见，,脾胃气虚己成为病机的主要矛盾,。钱氏先用使君子圆、益黄散补脾，是抓住重点的。候其脾气来复，饮食即进，再以泻白散泻其肺家蕴热，而竟全功。,钱 乙 医 案,按：此证嗽喘闷乱，饮水不止，肺家早有蕴热，若投以清肺泻热之药,9,李杲医案,李杲（公元,11801251,年），字明之，晚号东垣老人，宋金真定（,今河北省正定,市,）,人。李氏是易水张元素的高足，创“,内伤脾胃，百病由生,”之说，为,中医脾胃论的创始者,，对论治内伤杂病有卓越的贡献，后人也称之为,补土派,开山，为金元四大家之一。他临床经验非常丰富，治疗独具特色，善用补脾胃、升阳气、泻阴火之法调理各科疾病。对明清的内科学影响很大，如薛立斋、汪石山、李中梓、张璐、胡慎柔等都是善于补脾的医家。,其医案散见于,兰室秘藏,及,脾胃论,二书中。,医案来源：,兰室秘藏,李杲医案 李杲（公元11801251年），字明之，晚号东,10,案一 麻木案,李正臣夫人病，诊得六脉中仅得弦洪缓相合，按之无力，弦在上，是风热下陷入阴中，阳道不行。其证闭目则浑身麻木，昼减而夜甚，觉而开目，则麻木渐退，久则绝止。常开其目，此证不作，惧其麻木，不敢合眼，致不得眠，身体皆重，时有痰嗽，觉胸中常似有痰而不利，时烦躁，气短促而喘，肌肤充盛，饮食不减，大小便如常。,李 杲 医 案,案一 麻木案 李正臣夫人病，诊得六脉中仅得弦洪缓相合,11,麻木为风，三尺之童，皆以为然，细较之则有区别耳。久坐而起，亦有麻木，如绳缚之久，释之觉麻作而不敢动，良久则自已。以此验之，非为风邪，乃气不行。主治之当补其肺中之气，则麻木自去矣。如经脉中阴火乘其阳分,火动于中为麻木也，当兼去其阴火则愈矣。时痰嗽者，秋凉在外在上而作也，当以温剂实其皮毛。身重脉缓者，湿气伏匿而作也。时见躁作，当升阳助气益血，微泻阴火与湿，通行经脉，调其阴阳则已矣。,李 杲 医 案,案一 麻木案,麻木为风，三尺之童，皆以为然，细较之则有区别耳。久坐,12,补气升阳和中汤,：生甘草（去肾热）酒黄柏（泻火除湿）茯苓（除湿导火）泽泻（除湿导火）升麻（升阳助经）柴胡以上各3,g,，苍术（除湿补中）草豆蔻仁（益阳除外寒）以上各4.5,g,，橘皮、当归身、白术以上各6,g,，白芍药、人参以上各9,g,，佛耳草、炙甘草以上各12,g,，黄芪6,g,。呚咀，每服15,g,，水二盏，煎至一盏，去渣。食远服之。,李 杲 医 案,案一 麻木案,补气升阳和中汤：生甘草（去肾热）酒黄柏（泻火除湿）茯苓（除,13,按：,麻木为风证，多从肝论治，,李氏指出：亦有因,脾气虚,，不能升阳布津而致浑身麻木者。昼日阳气行于表则麻木稍减。脉按之无力，身体沉重，皆脾气虚弱的表现。脾阳不升则下陷于阴分，使阴火上冲，又可见烦躁、气短促而喘、脉洪缓等症。治疗应以补脾胃、升清阳、降阴火之法治之。方中参、芪、术、草、蔻仁补脾益气，黄柏、泽泻、茯苓为除湿导火而设，升麻、柴胡可助升发脾阳。东垣论治,肝风,，又补入因,气虚,而作一种，为完善病机理论做出了贡献。,李 杲 医 案,按：麻木为风证，多从肝论治，李氏指出：亦有因脾气虚，不能升阳,14,案二,大头瘟案,泰和二年四月，民多疫病，初觉憎寒壮热体重，次传头面肿甚。目不能开，上喘，咽喉不利，舌干口燥，俗云,大头伤寒,，染之多不救。张县丞患此，医以承气汤加蓝根下之，稍缓，翌日其病如故，下之又缓，终莫能愈，渐至危笃，请东垣视之，乃曰：,半身以上天之气也，邪热客于心肺之间，上攻头面而为肿，,以承气泻胃，是诛伐无过，殊不知适其所为病故。,李 杲 医 案,案二 大头瘟案 泰和二年四月，民多疫病，初觉憎寒壮热体重，,15,遂用芩连各15,g，,苦寒泻心肺之火；元参6,g，,连翘、板蓝根、马勃、鼠粘子各3,g，,辛苦平清火、散肿、消毒；僵蚕0.7,g，,清痰利隔；甘草6,g,以缓之，桔梗0.3,g,以载之，则诸药浮而不沉；升麻0.7,g，,升气于右，柴胡0.5,g,，升气于左。清阳升于高巅，则浊邪不能复居其位。经曰：“邪之所凑，其气必虚。”用人参6,g,以补虚，再佐陈皮6,g,以利其壅滞之气，名,普济消毒饮子,。若大便硬者，加大黄，共为细末，半用汤调，时时服之，半用蜜丸噙化。且施其方，全活甚众。,李 杲 医 案,案二 大头瘟案,遂用芩连各15g，苦寒泻心肺之火；元参6g，连翘、板蓝根、马,16,按：,大头天行，为感受,风湿热毒,而得，,清热解毒,乃其正治之法，但治疗需因人而异。平素正气本虚，或老人妇幼，罹患此疾，标证虽急，亦必得加入补中升阳之品。此患者经屡下之后，正气必伤，故东垣以少量人参、陈皮、甘草扶助正气。升麻、柴胡之用一举有三善：一者引诸药直达病所；二者诸药苦寒，升麻、柴胡之发散，可防其凝聚；三者人之气机，肝升于左，肺降于右，脾胃为枢，而升麻入肺，柴胡升肝，且升、柴可助升发脾阳，资助正气抗邪，再以诸清热解毒之主药攻之则效果显著。,东垣善用,泻火法,为主治疗急性热病，但亦不忘,升阳泻火,二者的统一关系。,李 杲 医 案,按：大头天行，为感受风湿热毒而得，清热解毒乃其正治之法，但治,17,张从正医案,张从正，字子和，号戴人；宋金时睢州考城人（公元11561228年）。张从正为金元四大家之一，攻邪派的宗师。他主张“,病由邪生，攻邪已病,。”创汗吐下三法赅众法，包治百病。他运用三法娴熟的程度是空前的。后人王中阳创礞石滚痰丸治疗诸病，以及日本中神琴溪善用汗吐下法皆是效法张从正之法。,医案来源：,儒门事亲,张从正医案,张从正医案张从正，字子和，号戴人；宋金时睢州考城人（公元11,18,痹证案,案一,陈下酒监魏德新，因冬选，犯寒而行，真气原衰，加之坐卧冷湿，饮食失节，以冬遇此，遂作骨痹。腰之高骨坏而不用，两胯似折，面黑如炭，前后原痛，痿厥嗜卧。先以“玲珑灶”熨蒸数日，次以苦剂上涌吐寒痰三、四升，次以淡剂，用白术除脾湿，茯苓养肾水，官桂伐风水，寒气偏胜，则加姜、附；又刺肾俞、太溪二穴，二日一刺，前后一月，平复如故。,张从正医案,痹证案 案一 陈下酒监魏德新，因冬选，犯寒而行，真气原衰，,19,痹证案,案二,一衲子，一侧手足皆不随，若遇阴雨，其病转加。诸医皆以中风偏枯治之，用当归、芍药、乳香、没药、自然铜之类，反大便涩，风燥生，经岁不已。戴人以舟车丸下三十余行，去青黄沫水五升，次以淡剂渗泄之，数日手足皆举。戴人曰：夫风寒湿三气合而成痹，水痹得塞，而浮蓄于皮腠之间，久而不去，内舍六腑，用去水之药可也。水湿者，人身中之寒物也，寒去则血行，血行则气和，气和则愈矣。,张从正医案,痹证案案二 一衲子，一侧手足皆不随，若遇阴雨，其病转加。诸,20,痹证案,案三,常仲明病湿痹五、七年矣。戴人令上涌之后，可泻五、七次，其药则舟车丸、浚川散、通经散、益肾散。自春及秋，必十余次方能愈。公之病，不必针灸，与会嗣皆宜涌，但腊月非其时也。欲候春时，恐余东适。今姑屏病之大势，至春和时，人气在上，可再涌之，以去其根。卒如所论矣。,张从正医案,痹证案 案三 常仲明病湿痹五、七年矣。戴人令上涌之后，可泻,21,按：,案一,以寒气胜为痛痹。其症状是两胯疼痛似折，说明痛处不移，面黑如炭，为寒凝瘀阻。所以设玲珑灶，用蒸汽法温运血脉；内服苓、术、官挂，助脾土以制寒水之势上凌，温散寒湿而止痹痛。并针刺肾俞、太溪二穴辅治，以宣散少阴肾经的阳气，阳通则痹解。,张从正医案,按：案一 以寒气胜为痛痹。其症状是两胯疼痛似折，说明痛处,22,案二,以风气胜为行痹。其症状是手足麻痹不遂。外因风湿合邪，所以天气阴雨增剧，内因风甚燥生，所以大便反涩。虽然病理变化不同，仍不能离风寒湿三气合而为痹的发病机理。因此，使用舟车丸以荡涤留滞经络的风痰，继以淡渗之剂导水化湿出于体外，则风湿无所附，经脉流畅，气血运行，其痹自除。,张从正医案,案二 以风气胜为行痹。其症状是手足麻痹不遂。外因风湿合邪，,23,案三,以湿气胜为着痹。湿流关节，表现为顽麻，关节流注，沉重、疼胀，已成五至七年的慢性病。张从正不以为虚，而用一系列下法，从春到秋下十余次才见好转，因思至春季阳气上升时，人体少阳之气与自然气候相适应，“其高者，因而越之”，再用吐法以伸郁滞于湿中之阳气，则营卫周流，痹证消失。,由此可以看出，张从正治疗痹证，不论是痛痹、行痹，还是着痹，都是以,通阳,为主，不能离开汗吐下三法以求治则。,按：,张从正医案,案三 以湿气胜为着痹。湿流关节，表现为顽麻，关节流注，沉重,24,朱震亨医案,朱震亨（公元12811358年），字彦修，人称丹溪翁，元代金华（今浙江境内）人，为金元四大家之一，是丹溪学派之开山，是,滋阴,一派的宗师。,在治疗方面，丹溪总结金元诸家之大成，在前人的基础