急性胰腺炎诊治指南更新解读 课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,CHANGHAI HOSPITAL,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,CHANGHAI HOSPITAL,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,CHANGHAI HOSPITAL,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,CHANGHAI HOSPITAL,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,CHANGHAI HOSPITAL,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,CHANGHAI HOSPITAL,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,CHANGHAI HOSPITAL,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,CHANGHAI HOSPITAL,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,CHANGHAI HOSPITAL,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,CHANGHAI HOSPITAL,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,CHANGHAI HOSPITAL,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,CHANGHAI HOSPITAL,*,2021中国急性胰腺炎诊治指南更新解读,紫金县人民医院 内三区,陈炽昌,国外,AP指南更新,急性胰腺炎,分级和分类系统,修订版胰腺炎分类法,首次胰腺炎分类法,ThemeGallery,is,a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.,1963,法国马赛,1984,法国马赛,1992,美国亚特兰大,2021,美国亚特兰大,急性胰腺炎,亚特兰大分类标准修订,国内,AP指南更新,2021.04,强调有无脏器衰竭对AP分类de,重新采用间质水肿性和坏死性胰腺炎,提出AP病程：早期、后期,区分单纯液体积聚和坏死物积聚,强调MRI对区分液体/坏死物积聚的作用,Gut 2021,2021版AP指南的结构,术语和定义,急性胰腺炎,病因,急性胰腺炎,病因调查,一,二,三,急性胰腺炎,诊断流程,四,急性胰腺炎处理原那么,五,急性胰腺炎定义,AP是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎性反响为主要特征，伴或不伴有器官功能改变疾病,大多数患者病程呈自限性，2030患者临床经过凶险，总体病死率为510,流行病学：,美国：30万AP/年，病死率1%3%，住院总费用$22亿，平均费用$1万/例，SAP病死率30%50%,中国：缺少发病率资料,新版指南的更新要点,重新定义了AP的临床分类23,重新定义了胰周的术语 45,确认了我国AP的病因排序33,增加了血清检查标志物 12,进一步明确了全身和局部并发症5+11,完善了AP的评分系统 35,重新梳理了AP的治疗措施13 11,一、,AP临床分类的重新定义,急性胰腺炎,AP,轻症,（,MAP,）,重症,（,SAP,）,轻度,（,MAP,）,重度,（,SAP,）,中度,MSAP,传统,更新,AP诊断标准,器官功能障碍,局部并发症,评分,Ranson,APACHE II,CTSI,02,07,A,B,C, 3, 8,D,E,传统的,AP分类,爆发性,FAP,发病后72h内出现至少1个器官功能衰竭,“重中之重,急性胰腺炎,AP,轻症,（,MAP,）,重症,（,SAP,）,中华内科杂志,. 2004;43: 236-238,临床上SAP被“过度评估？,国内报道：伴有至少一种器官功能障碍或衰竭的SAP比例仅为30%左右,美国Mayo医学中心：SAP合并至少一种脏器衰竭的比例为52%,无MOF的SAP和伴有MOF相比，平均住院天数较短28 vs 55,病死率显著低于后者2% vs 46%,MAP,SAP,中间型,SAP,治疗复杂，住院时间长,死亡率明显降低,器官衰竭是区分,AP,严重度的关键表现,AP最新临床分类,不伴有器官功能衰竭,无局部或全身并发症,伴一过性的器官衰竭48h内恢复,伴有局部或全身并发症而不存在持续性的器官衰竭48h内不能恢复,持续器官功能衰竭48h内不能恢复,单脏器呼吸系统、心血管和肾脏/多脏器衰竭,Acute,pancreatitis,MAP,mild acute pancreatitis,MSAP,moderately severe acute pancreatitis,SAP,severe acute pancreatitis,Banks PA et al. Gut 2021, 62: 102-111,MSAP的临床特点,可伴有可逆的脏器功能衰竭48h,SIRS的出现意味着脏器衰竭的可能性增加，需要警惕,假设最初几天内发生脏器衰竭，死亡率高达36%-50%既往称FAP,假设脏器衰竭的同时伴有全身感染，那么死亡率80%,Banks PA et al. Gut 2021, 62: 102-111,AP的时相,1,周内,1. SIRS,心率,90,次,/,分,体温,38 ,WBC1210,9,/L,呼吸,20,次,/,分,2.,脏器衰竭,3.,局部并发症,早 期,数周-数月,仅发生于中-重度急性胰腺炎,SIRS可延续为抗炎反响综合征CARS,持续脏器衰竭,局部并发症可延续,后 期,Banks PA et al. Gut 2021, 62: 102-111,AP严重程度的演化,AP,入院,脏器衰竭？,MAP,SAP,？,48h,内恢复？,MSAP,SAP,无,有,是,否,入院后,：,24h 48h 7d,发 病：,24h 48h 72h,关键节点,Banks PA et al. Gut 2021, 62: 102-111,建 议,MSAP由2003年版?中国急性胰腺炎诊治指南草案?中定义的“SAP中划分出来，符合原“SAP的条件，但不伴有持续的器官功能衰竭,不建议使用“爆发性胰腺炎fulminant acute pancreatitis，FAP，因该术语提及的起病时间“72 h之内不能反映预后，并且其诊断标准之一的全身炎性反响综合征SIRS也只是局部AP的临床表现，不能反映病情的严重度,AP的影像学分类,间隙水肿性胰腺炎interstitial oedematous pancreatitis,坏死性胰腺炎necrotising pancreatitis,Zaheer A, et al. Abdom Imaging, 2021 May 15,既往只强调胰腺实质的坏死，而无视了胰周组织坏死，容易将胰周组织的坏死混淆为胰周的渗出,事实上，坏死性胰腺炎的“坏死常同时累及胰腺及其胰周组织，很少仅局限于胰腺实质或胰周组织的坏死,影像学表现与临床严重程度无关,胰周组织坏死,胰腺实质均一强化，,胰周组织坏死,Banks PA et al. Gut 2021, 62: 102-111,胰腺实质和胰周组织同时坏死,单纯胰腺组织坏死,二、胰周术语的重新定义,急性液体积聚,胰腺坏死,假性囊肿,胰腺脓肿,2003,版,急性液体积聚,急性坏死物积聚,假性囊肿,包裹性坏死,胰腺脓肿,2021版,new,new,CT检查的最正确时机：入院后5-7天,AP初期的胰腺和胰周坏死不明显,形态学的变化与脏器衰竭无关,急性胰周液体积聚 APFC ,发生于病程早期，表现为胰腺内、胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜，可单发或多发,急性坏死物积聚 ANC ,发生于病程早期，表现为液体内容物，包含混合的液体和坏死组织，坏死物包括胰腺实质或胰周组织的坏死,Banks PA et al. Gut 2021, 62: 102-111,胰腺假性囊肿,有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等，多发生于AP起病4周后,Banks PA et al. Gut 2021, 62: 102-111,包裹性坏死 WON ,是一种成熟的、包含胰腺和或胰周坏死组织、具有界限清楚炎性包膜的囊实性结构，多发生于AP起病4周后,Banks PA et al. Gut 2021, 62: 102-111,2,月后,胰腺脓肿,胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁，增强CT提示气泡征，细针穿刺物细菌或真菌培养阳性,胰腺脓肿pancreatic abscess,感染性坏死Infected necrosis,Banks PA et al. Gut 2021, 62: 102-111,强调胰腺,/胰周液体积聚的意义,急性胰周液体积聚APFC,急性坏死物积聚ANC,胰腺假性囊肿,包裹性坏死WON,胰腺脓肿或感染,4w,4w,Zaheer A, et al. Abdom Imaging, 2021 May 15,1w,2w,4w,5w引流后,胰周液体积聚的转归,急性胰周液体积聚APFC,急性坏死物积聚ANC,胰腺假性囊肿,包裹性坏死WON,感染,感染,可根据临床需要引流,引流,大局部不需处理，可自行吸收,引流,+,内镜,+,手术,许建明. 中华消化杂志, 2021, 32: 577,三、确认了我国,AP病因,我国以胆源性、高脂血症、酒精性多见，兴旺国家以胆源性和酒精性为主80%,SAP,例数,胆源性,高脂血症,酒精性,特发性,国内多中心,1976,58.7%,9.0%,25.2%,国内单中心,1064,58.3%,13.6%,7.1%,1033,52.2%,38.5%,3.1%,506,40.7%,17.4%,32.6%,1004,57.7,7.5,4.1,29.6,美 国,45%,35%,英 国,50%,20%-25%,墨西哥,66.6%,7.8%,15.9%,高三酰甘油血症性胰腺炎,发病率呈上升态势,当三酰甘油11.3 mmol/L，临床极易发生AP,当三酰甘油5.65 mmol/L，发生AP危险性减少,Oh RC, et al. Am Fam Physician 2007, 75: 1365,AP的其他病因,壶腹乳头括约肌功能不良SOD，药物和毒物，外伤性，高钙血症，血管炎，先天性胰腺分裂、环形胰腺、十二指肠乳头旁憩室等，肿瘤性壶腹周围癌、胰腺癌，感染性柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、HIV、蛔虫症，自身免疫性系统性红斑狼疮、枯燥综合征，1-抗胰蛋白酶缺乏症等,近年来，ERCP后、腹部手术后等医源性因素诱发的AP的发病率也呈上升趋势,特发性AP：经临床与影像、生物化学等检查，不能确定病因者,四、增加了血清标志物,详细询问病史：包括家族史、既往病史、酒精摄入史、药物服用史等。计算体重指数,根本检查：包括体格检查，血清淀粉酶、血清脂肪酶、肝功能、血脂、血糖及血钙测定，腹部超声检查,进一步检查：病毒、自身免疫标志物、肿瘤标记物CEA、CA19-9测定；增强CT扫描、ERCP或MRCP、超声内镜检查、壶腹乳头括约肌测压必要时、胰腺外分泌功能检测等,AP诊断流程的更新,五、进一步明确了,AP并发症,急性液体积聚,急性坏死物积聚,假性囊肿,包裹性坏死,胰腺脓肿,胸腔积液,胃流出道梗阻,消化道瘘,腹腔、假性囊肿出血,脾静脉,/,门静脉血栓,坏死性结肠炎,局部并发症,器官功能衰竭,SIRS 全身炎症反响综合征,全身感染,腹腔内高压IAH /腹腔间隔室综合征ACS,胰性脑病PE,全身并发症,胰腺,/,胰周液体积聚,其他局部并发症,局部并发症并非判断,AP,严重程度的依据,器官功能衰竭是判断,AP,严重程度的依据,其他局部并发症,胸腔积液,/,肺不张,胃流出道梗阻,其他局部并发症,假性囊肿出血,脾静脉,/,门静脉血栓,其他局部并发症,消化道瘘,空肠结肠瘘,空肠囊肿瘘,坏死性结肠炎,器官功能衰竭,AP的严重程度主要取决于器官功能衰竭的出现及持续时间是否超过48 h,呼吸衰竭：急性呼吸窘迫综合征ARDS,循环衰竭：心动过速、低血压或休克,肾功能衰竭：少尿、无尿和血清肌酐升高,SIRS,符合以下两项及以上：,体温38；,呼吸频率20次/分或,PCO2 90次/分；,白细胞总数12109/L,SIRS持续存在将会增加器官功能衰竭发生的风险,SIRS在后期可以演变为代偿性抗炎反响综合征CARS，从而增加感染的风险,Singh VK, et al. Clin Gastroenterol Hepatol, 2021, 7: 1247,脓毒症sepsis,SAP假设合并脓毒症，病死率可高达50%80%,机体免疫防御机制遭受严重破坏，胰腺继发感染或肠源菌移位引起,细菌感染主要以革兰氏阴性杆菌为主，真菌感染也有大量报道,Mifkovic A, et al. Bratisl Lek Listy, 2006, 107: 296,Su MS, et al. Chin Med J, 2021, 125: 1772,腹腔间隔室综合征ACS,SAP时IAH和ACS的发生率分别约为40%和10%,腹内高压已经作为判定SAP预后的重要指标之一,最易发生衰竭的器官依次是肺95%、心血管91%、肾脏86%,膀胱压UBP测定是诊断ACS的重要指标，UBP20mmHg，伴有少尿、无尿、呼吸困难、吸气压增高、血压降低时应考虑为ACS,降低腹内压对改善病症、逆转器官功能，以及提高患者的存活率有一定作用,Rosas JM, et al. Surgery, 2007, 141: 173,Ke L, et al. J Gastrointest Surg, 2021, 15: 1426,De Waele JJ, et al. Crit Care, 2005, 9: R452,胰性脑病PE,PE是AP的严重并发症之一，可表现为耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬、昏迷等，在SAP中的发生率可高达18.2%，病死率为67%,PE多发生于AP早期，但其具体机制不明，可能和SAP时过多的氧自由基、细胞因子的释放、微循环障碍等因素有关,Ding X, et al. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2004, 3: 608,Zhang XP, Tian H. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2007, 6: 134,六、完善了,AP的评分系统,Ranson评分3,APACHE II评分8,CT评分Balthazar CTSIMCTSI 4,BISAP评分3,Marshall评分2,new,old,传统CT评分CTSI,形,态,胰腺坏死,严重程度,评,分,严重程度,评,分,A,级：正常,0,无,0,B,级：胰腺肿大，无胰周渗出,1,3cm）,3,1/2,6,E,级：胰周有,2,个以上积液区,4,总,分,备注：,CT,评分,4,考虑为,SAP,Zaheer A et al. Abdom Imaging 2021, May 15,改进CTSI,Zaheer A et al. Abdom Imaging 2021, May 15,形 态,胰腺坏死,胰腺外并发症,严重程度,评 分,严重程度,评 分,严重程度,评 分,正常胰腺,0,无,0,无,0,胰腺和（或）胰周炎性改变,2,坏死范围30,2,胸腔积液、腹水,胃流出道梗阻,假性囊肿出血,脾静脉或门静脉血栓形成等,2,单发或多个积液区或者胰周脂肪坏死,4,坏死范围30,4,小 计,小 计,小 计,总 分,备注：CT评分4考虑为MSAP或SAP,最容易受累的三大脏器,长海医院：急性肺损伤或ARDS24.0、急性肾损伤8.1、休克或心衰5.4、急性肝损伤3.2和DIC1.0,南京军区总院：SAP合并ARDS的比例为35.0%，合并急性肾衰竭的比例为20.1%，合并多器官衰竭MOF的比例为32.6%,Vege SS, et al. Am J Gastroenterol, 2021, 104: 710,Mayo Clinic,：,SAP,合并至少一种脏器衰竭的比例为,52%,，其中合并,ARDS,的比例为,36%,，合并肾衰竭、休克和消化道出血的比例分别为,26%,、,28%,和,18%,杜奕奇，李兆申. 中华胰腺病杂志, 2021, 12: 363,李维勤等. 中华外科杂志, 2021, 47: 1472,Marshall评分,器 官,0,1,2,3,4,呼吸（,(PaO,2,/FiO,2,）,400,300-400,200-300,100-200,90,90,可补液纠正,90,补液不能纠正,90,pH7.3,90,pH7.2,肾脏（,Cr,，,umol/L）,439,Supplemental oxygen (l/min) FiO2 (%),Room air,1,2,25,4,30,6,8,40,9,10,50,48h,内恢复：一过性,48h,不能恢复：持续性,Banks PA et al. Gut 2021, 62: 102-111,呼吸衰竭,血气分析：,pH 7.05, PCO,2,61, PO,2,52, BE -14,肝功能不全,Tb 26.3, Alb 29, ALT 656, AST 1316,肾功能不全,BUN 21.6,，,Cr 290,，,12h,无尿,心功能不全、休克,BP 0,，,BNP 190,，,CVP 6,DIC,倾向,PT 21.7,，,APTT 52.4,FDP 6.6,，,D-,二聚体,10.5,，腰部瘀斑,肠功能衰竭,腹部高度膨隆、胀气，大量稀水便，腹内压,27 cm H,2,O,SAP合并MOF,董元航，杜奕奇等. 中华胰腺病杂志 2021, 12: 270,女性，55岁，2021年7月4日入院,Marshall,评分,10,！,AP的分级诊断,MAP,MSAP,SAP,AP,符合,AP,标准,无脏器衰竭,无局部或全身并发症,符合AP标准,Ranson 3,APACHE-II 8,BISAP 3,MCTSI 4,一过性,正常上限值,3,倍,AP,影像学改变,七、整理了,AP处理措施,发病初期处理,脏器功能维护,抑制胰腺外分泌,和胰酶抑制剂,1,2,3,营养支持,4,胆源性,AP,内镜治疗,局部并发症处理,全身并发症处理,6,7,8,中医中药,9,抗生素应用,5,手术治疗,10,突出了脏器功能维护,早期液体复苏,针对急性肺损伤或呼吸衰竭的治疗,针对急性肾损伤或肾功能衰竭的治疗,其他脏器功能的支持,1.早期液体复苏,补液量包括根底需要量和流入组织间隙的液体量,严格控制晶体：胶体比，实时调整,“控制性液体复苏策略,第一阶段：积极扩快速充血容量晶胶比2:1，6h内完成,第二阶段：调控液体的体内分布晶胶比3:1，小剂量速尿,Warndorf MG, et al. Clin Gastroenterol Hepatol, 2021, 9: 705,Fisher JM. Am J Gastroenterol, 2021, 107: 1146,Du XJ, et al. Pancreas, 2021, 40: 1220,Trikudanathan G. Pancreas, 2021, 41: 827,Huber W, et al. Crit Care Med, 2021, 36: 2348,2.ARDS的治疗,机械通气,呼吸机模式：同步正压间歇指令通气SIMV模式,潮气量10 ml/kg，最高吸气压35cmH2O，推荐行呼气末正压通气PEEP治疗，降低吸入氧浓度,早期、大剂量、短程糖皮质激素应用,气管镜下肺泡灌洗术,3.急性肾损伤或衰竭的治疗,连续肾脏替代疗法CRRT指征：,伴急性肾功能衰竭，或尿量0.5 ml/kgh,早期伴2个或2个以上器官功能障碍,SIRS伴心动过速、呼吸急促，经一般处理效果不明显,伴严重水电解质紊乱,伴胰性脑病,连续性血浆滤过吸附CPFA+持续静脉-静脉血液滤过CVVH,He C et al. J Clin Gastroenterol 2021, Oct 17,4.其他脏器功能的支持,肝功能异常：保肝药物,弥散性血管内凝血DIC：肝素,上消化道出血：PPI,肠道功能维护：生大黄、硫酸镁、乳果糖、谷氨酰胺制剂、肠内营养等,抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂,生长抑素及其类似物奥曲肽可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，对缓解Oddis括约肌压力也有一定作用,PPI可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌,蛋白酶抑制剂乌司他丁、加贝酯能够广泛抑制与AP开展有关胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A 等的释放和活性，还可稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环，减少AP并发症，主张早期足量应用。,乌司他丁治疗有效率高达,93%,乌司他丁,+,常规治疗,vs.,常规治疗有效率：,93.12% vs. 73.33%,，,p0.00001,中国循征医学杂志.2005；54：323-330,研究或亚组,乌司他丁,对照组,总例数,总事件,:176(,乌司他丁,),143(,对照组,),异质性检验,2,= 1.37,，,df=4(P=0.85),I,=0%,总有效率检验：Z=5.26P0.00001,57,全身并发症,SIRS的治疗,发生 SIRS 时应早期应用,乌司他丁,和糖皮质激素,?日本急性胰腺炎治疗策略?：,局部基于重症亚组进行的荟萃分析显示：蛋白酶抑制剂可以降低急性胰腺炎的死亡率和并发症发生率,Keita Wada etc., Treatment strategy for acute pancreatitis, J Hepatobiliary Pancreat Sci(2021)17:79-86,预防性使用抗生素,多篇Meta分析显示：预防性应用抗生素不能显著降低病死率、胰腺坏死感染发生率及外科手术率，仅对降低胰腺之外的感染发生率有作用,Wittau M, et al. Scand J Gastroenterol, 2021, 46: 261,Villatoro E, et al. Cochrane Database Syst Rev, 2021, 12: CD002941,Jafri NS, et al. Am J Surg, 2021, 197: 806,Bai Y, et al. Am J Gastroenterol, 2021, 103: 104,目前在非胆源性胰腺炎无论MAP或SAP均不建议预防性使用抗生素,2000,年以前,2000,年以后,治疗性使用抗生素,SAP患者中任何形式的感染均为抗生素治疗指征,三大原那么：抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障,建议采用 “降阶梯策略：广谱特异,碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、多尼培南,青霉素+-内酰胺酶抑制剂：派拉西林-他唑巴坦,第三代头孢菌素+抗厌氧菌：头孢吡肟+甲硝唑/头孢他啶+甲硝唑,喹诺酮+抗厌氧菌：环丙沙星+甲硝唑/左氧氟沙星+甲硝唑,疗程建议12周,中医中药,单味中药如生大黄、芒硝，复方制剂如清胰汤、柴芍承气汤等被临床实践证明有效,中药制剂通过降低血管通透性、抑制巨噬细胞和中性粒细胞活化、去除内毒素到达治疗成效,外科手术,Babu RY, et al. Ann Surg, 2021 Sep 10,Freeman ML, et al. Pancreas, 2021, 41: 1176,在AP早期阶段，除因严重的腹腔间室综合征，均不建议外科手术治疗,在AP后期阶段，假设合并胰腺脓肿和或感染，应考虑手术治疗,益生菌使用,益生菌应用于SAP尚存在争议,van Baal MC, et al. Pancreatology, 2021, 12: 458,Besselink MG, et al. Lancet, 2021, 371: 651,AP处理流程的更新,指南更新要点总结,将“SAP分为MSAP和SAP,CT评价的完善,病因中强调高脂血症,新的诊断标准器官功能衰竭评分,治疗环节突出脏器功能的维护,抗生素的使用原那么细化,肯定了“以内科为主，多学科联合救治模式,谢谢！,CHANGHAI HOSPITAL,