周围神经损伤的治疗-岳洋课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,周围神经损伤的治疗,连云港市第二人民医院骨科,岳洋,周围神经损伤的治疗连云港市第二人民医院骨科,1,回顾,周围神经损伤治疗已有数百年的历史,但基础研究和临床进展主要在近半个多世纪.瑞典手外科专家,Lundborg G,回顾了半个多世纪以来周围神经外科的进展,认为近,30,年来在神经科学里,尽管有大量的科学实验研究,周围神经操作仍是一个最有挑战性和困难的重建外科问题。,回顾 周围神经损伤治疗已有数百年的历史,但基础,2,一、神经损伤治疗的历史,1608年意大利的,Farrara,1871,年,Hueter,介绍神经外膜缝合,1964 年,Simth,和,Karze,报道神经束缝合,1976年,Taylor,带血管蒂的游离神经移植,1980年华山医院采用“静脉蒂动脉化的游离神经移植,1981,年陈中伟 桡动脉为血管蒂桡神经浅支翻转移植修复上臂桡神经缺损8-12,cm,1992,年,Viterbo,介绍端侧缝合为近期在周围神经损伤修复方面的重要进展,一、神经损伤治疗的历史1608年意大利的 Farrara,3,二、周围神经损伤的原因,1 挤压伤 内源性 外源性,2 牵拉伤：牵拉伤造成神经干内神经纤维肌血管的断裂，对诊断和治疗易造成困难，严重的牵拉伤可造成神经断裂，如臂丛的根性撕脱。,3 切割伤,4 卡压伤,5 弹片伤,二、周围神经损伤的原因1 挤压伤 内源性 外源性,4,三、周围神经损伤的类型,Sunderland,和,Seddon,两种分类,Sunderland:,I,度：神经传导功能障碍，为一过性麻痹,II,度：轴突断裂 神经内管及结缔组织保持连续:远端,Wallen,变性，轴突再生，预后好,III,度：神经束完整，但束内神经纤维及血管均断裂,IV,度：神经束膜断裂，神经内的结构广泛断裂,V,度：整个神经干断裂,三、周围神经损伤的类型 Sund,5,Seddon分类,神经失用症,轴突断裂,神经断裂,Seddon分类,6,神经损伤的病理变化,解剖生理,神经损伤的病理变化,7,周围神经损伤的治疗-岳洋课件,8,神经断裂后轴浆流动阻断,神经纤维发生Waller变性 (1850年)远侧轴突失去营养,伤后数小时即发生结构改变,2-3天断成颗粒.然后逐步由吞噬细胞吞噬。胞体发生肿大,损伤部位距胞体愈近反应愈明显。,变性与再生,变性与再生,9,神经再生,神经缝合后,两断端的雪旺氏细胞增生,连接吻合间隙.6-8天后远端的轴突开始芽状增生,每根切断的纤维发出细小轴突,同时长入一个雪旺氏细胞管的自生轴突可达10条左右,但通常只有一条纤维继续生长,逐渐增粗,其余退变、消失。神经生长速度为每天-2mm。,神经再生,10,周围神经损伤的检查,一 临床检查,1 伤口检查：,2 肢体姿势,3 运动功能：支配区肌肉呈弛缓性瘫痪主动运 动，肌张力，反射均消失。,4 感觉功能：痛觉、温觉、触觉障碍。,5,反射功能：生理反射消失，出现病理反射。,6 营养改变：早期血管扩张、汗腺停止分泌，表现为皮肤潮红、皮温增高、干燥无汗等。,晚期皮肤苍白、皮温低、自觉寒冷，皮纹变浅，光滑。,周围神经损伤的检查一 临床检查,11,神经干叩击试验,（,Tinel,征）,及意义,Tinel征既可以帮助判断神经损伤的部位，亦可以检查神经修复后，再生神经纤维的生长情况。即按压或叩击神经干，局部出现针刺性疼痛，并有麻痛感向该神经支配区放射为阳性。表示为神经损伤部位。或从神经修复处向远端沿神经干叩击，Tinel征阳性，即为神经恢复的表现。,神经干叩击试验（Tinel征）及意义Tinel征既可以帮助判,12,电生理检查,肌电图（三周以后）,意义,：(1)确定有无损伤及损伤程度,(2),有助于鉴别神经源性或肌源性损害,(3)有助于观测神经再生情况,诱发神经电位,意义 (1)神经损害诊断,(2)神经再生及预后评估,(3)对神经损害治疗有指导意义,电生理检查肌电图（三周以后）,13,电生理检查,失神经支配的肌电图表现,1 放松及插入电位,纤颤电位 正锐波或正相电位,2 动作电位,3 神经传导速度,电生理检查失神经支配的肌电图表现,14,影响神经修复的因素,1 神经损伤的位置,2 损伤神经的性质和范围,3 手术时机,4 手术技术（良好的软组织床 神经的血供 缝合的张力 神经的对合的质量 缝合的方法正确）,5 患者的年龄,影响神经修复的因素1 神经损伤的位置,15,周围神经损伤的治疗,保守治疗,1 解除骨折端的压迫,2 防止瘫痪肌肉过度牵拉,3 保持关节活动度,4 理疗和电刺激等,周围神经损伤的治疗,16,手术治疗,神经损伤修复的时机,原则上时间越早越好 一期修复是指 一周内的修复，超过一周则为二期修复，但时间不是绝对的因素，晚期修复也可获得一定的效果，不要放弃对晚期患者治疗。,手术治疗 神经损伤修复的时机,17,开放性损伤,切割伤 （一期修复）,挤压伤和撕脱伤（二期修复）,枪弹伤（多为高温和震荡休克所致，多数可有不同程度的恢复，先保守治疗，若不恢复则手术探查）,开放性损伤,18,闭合性损伤,首先保守、观察。如果6周内无恢复，先肌电图检查并作为对照。3个月内仍不恢复，复查肌电图，如果出现动作电位，说明神经有恢复，可继续观察。如果3个月仍不见临床上或电生理上有意义的恢复则需手术探查。,闭合性损伤,19,神经修复的一般原则,1 术前必须对感觉和运动进行评估,2,必须应用显微外科技术,3 在无张力状态下进行修复,4,如果在神经断端存在张力，应减张处理或神经移植,5 早期在保护下被动活动患肢，尽量减少粘连,6 合理的康复训练,神经修复的一般原则 1 术前必须对感觉和运动进行评估,20,神经松解术,不要迎着困难上,神经外和神经内松解,术后神经要放在健康组织上,神经松解术,21,神经缝合技术,显微、微创、无张力,神经缝合技术,22,外膜缝合和束膜缝合,外膜或束膜缝合一直存在争议，理论上束膜缝合可获得最大程度的神经对合，但实际上存在难度，如果错误对合则效果更差。一般高位损伤可外膜缝合，低位可束膜缝合。,外膜缝合和束膜缝合,23,外膜缝合和束膜缝合,不管外膜或束膜缝合都需要神经的正确对合。可根据(1)断端的形态、血管的走行、神经束的形态等。(2)组织化学 (3)电刺激,外膜缝合和束膜缝合,24,神经缺损的处理,1 神经断端的游离 由于神经纤维及血管在神经干内波浪状迂回行走，同时神经膜有大量的胶原纤维和弹性纤维，所以神经有一定的延长性。但这种延长有一定的极限。在极限内，神经的延长度与牵引力呈线性关系（Haoke定律）,神经缺损的处理,25,神经延长的极限,一般神经延长的弹性极限为长度的6%。,Lundbord(1973,年)用兔观察，在神经牵引时，神经束膜的静脉学流减慢，一部分交通支中断，到延长8%静脉学流受阻达 50%,但动脉通畅，到15%神经内血流中断，并造成神经纤维化。所以神经两端游离可延长6%左右。,神经游离时要保护神经膜上及周围的血管。,神经延长的极限 一般神经延长的弹性极限为长度的6%。,26,神经缺损的处理,2 改变姿势：如屈曲关节，一般上臂可克服6,cm、,肘部10,cm、,前臂5-6,cm、,腕部3-4,cm。,但肘、膝关节不能大于90度、腕关节不能大于40度。,3 神经改道,4,缩短骨骼,5 组织扩张,神经缺损的处理2 改变姿势：如屈曲关节，一般上臂可克服,27,神经缺损的处理,6 神经移植(1)自体神经移植(2)带血管的神经移植(3)异体神经移植,7,神经再生室 如动脉、静脉、肌肉、硅胶等,8 神经端侧缝合 在1906年,Balance,将面神经远端缝合到副神经或舌下神经。1993 年巴西,Viterbo,重新使用该方法。这是近年来在周围神经损伤治疗方面的重要进展,肌肉转移术(两年以后）,神经缺损的处理6 神经移植(1)自体神经移植(2,28,c,5,c,6,c,7,c,8,T,1,正中神经,Median n.,肌皮神经,尺神经,桡神经,腋神经,臂丛,组成,和,分支,Brachial plexus,c5c6c7c8T1正中神经Median n.肌皮神经尺神经,29,周围神经损伤的治疗-岳洋课件,30,正中神经损伤,由臂丛内、外侧束的正中神经内、外侧头组成，于喙肱肌起点附近移至腋动脉前方，在上臂于肱动脉内侧与之伴行。在肘前方，通过肱二头肌腱膜下方进入前臂，,正中神经损伤,31,周围神经损伤的治疗-岳洋课件,32,尺神经损伤,来自臂丛内侧束,尺神经损伤,33,周围神经损伤的治疗-岳洋课件,34,桡神经损伤,来自臂丛后束,在肱骨中、下1/3交界处紧贴肱骨，此处骨折后桡神经损伤最常见,桡神经损伤,35,周围神经损伤的治疗-岳洋课件,36,骶丛,L,4,L,5,C,O1,臀上神经,臀下神经,穿出梨状肌上孔,穿出梨状肌下孔,坐骨神经,股后皮神经,阴部神经,Sacral plexus,Lumbosacral trunk,腰骶干,骶丛L4L5CO1臀上神经臀下神经穿出梨状肌上孔穿出梨状肌下,37,周围神经损伤的治疗-岳洋课件,38,腰丛分支,标本观察,:,髂腹下和髂腹股沟神经,闭孔神经,Obturator n.,股神经,Femoral n.,腰大肌外缘穿出,经腹股沟韧带深面,腰大肌内缘穿出,沿盆侧壁伴闭孔,动脉穿闭膜管,内收肌群,大腿前群肌耻骨肌,隐神经,小腿内 侧皮肤,伴大隐静脉,行 程,腰丛分支标本观察:髂腹下和髂腹股沟神经闭孔神经股神经腰大肌,39,股神经,(femoral nerve),（L24)）,腰丛最大的分支，自腰大肌外侧缘穿出，继而在腰大肌与髂肌之间下行，在腹股沟韧带中点深面进入股三角,。,股神经(femoral nerve)（L24)）腰丛最,40,股神经,分为,：,肌支，分布于,髂肌、耻骨肌、股四头肌和缝匠,。,皮支，较短的皮支为,股中间、股内侧皮神经,，,分布,大腿及膝关节前面的皮肤；最长的皮支为,隐神经,(saphenous nerve)，,伴随股动脉入收肌管下行，穿出此管至膝关节内侧伴大隐静脉下行，沿途,分布,于髌下、小腿内侧面及足内侧缘皮肤。,股神经 分为：,41,坐骨神经,(sciatic nerve)(L4S3),是全身最粗、最长的神经，经梨状肌下孔出盆腔后，在坐骨结节与大转子之间下行至股后区，在腘窝上方分为胫神经和腓总神经两大终支。,在股后区发出肌支,分布,股二头肌、半腱肌和半膜肌,。,坐骨神经(sciatic nerve)(L4S3),42,分支：,胫神经,(tibial nerve),腓总神经,(common peroneal nerve),分支：胫神经(tibial nerve),43,胫神经,(tibial nerve),胫神经发出的分支：,1.,肌支分布于小腿后群诸肌；,2.,皮支,主要有腓肠内侧皮神经伴小隐静脉下行，在小腿下部与腓总神经发出的腓肠外侧皮神经吻合成腓肠神经，经外踝后方沿足外侧前行，分布于足背及小趾外侧皮肤,。,胫神经(tibial nerve)胫神经发出的分支：,44,腓总神经,(common peroneal nerve),分为腓浅神经和腓深神经。,腓浅神：分布于小腿外侧、足背和第,2,5,趾背的皮肤。,腓深神：分布于小腿前群肌、足背肌和第,1,、,2,趾相对缘的皮肤。,腓总神经(common peroneal nerve),45,谢谢！,谢谢！,46,