住院患者的血糖控制

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,1,住院患者的血糖控制,2,目 录,住院患者血糖管理的现状,住院患者血糖管理的目标,住院患者血糖管理的策略,3,住院高血糖患者的流行病学情况,American Diabetes Association.Economic Costs of Diabetes in the U.S.in 2007.,Diabetes Care,2008;31:120.,http:/www.cdc.gov/diabetes/statistics/hosp/adulttable1.htm Accessed January 21,2008.,院内高血糖可分,糖尿病,和,应激性高血糖,应激反应性高血糖,待应激因素解除后,血糖可恢复正常,院内高血糖患者根据病情程度可分为,危重,和,非危重,非危重患者,包括糖尿病初诊，择期手术，合并妊娠的高血糖患者,危重病人,是指合并感染，急诊手术和急性心脑血管疾病等严重应,激时进入内,/,外科,ICU,治疗的高血糖患者,4,Umpierrez G,et al.J Clin Endocrinol Metab.2002;87:978-982;,2,Levetan CS,et al.Diabetes Care.1998;21:246;,3,Krinsley JS.Mayo Clin Proc.2003;78:1471-1478;,4,Falciglia M,et al.Abstract Presented at:American Diabetes Association 66th Annual Scientific Sessions;June 11,2006;Washington,DC.Abstract 19-LB.,非危重患者合并高血糖的比例为：,38%,ICU,患者合并高血糖的比例为,:,29%-100%,出现血糖,110 mg/dL,情况的患者比例为：,100%,出现血糖,200 mg/dL,情况的患者比例为,：,31%,平均血糖,145 mg/dL,的患者比例为：,39%,住院高血糖患者的流行病学情况,5,American Diabetes Association.Economic Costs of Diabetes in the U.S.in 2007.,Diabetes Care,2008;31:120.,http:/www.cdc.gov/diabetes/statistics/hosp/adulttable1.htm Accessed January 21,2008.,2007,年美国糖尿病各种慢性并发症患者的平均住院天数,高血糖患者平均住院天数明显增加,血糖,200 mg/dl,定义为高血糖,0,5,10,15,平均住院天数,神经系统,外周血管,心血管,代谢,肾脏,其他,0,5,10,15,合并糖尿病,不合并糖尿病,6,Umpierrez GE,et al,J clin Endocrinol Metab.2002;87:978-982,.,血糖,200 mg/dl,定义为高血糖,0,5,10,15,20,25,30,35,血糖量正常,糖尿病,新发高血糖,患者比例,高血糖患者死亡率明显增加,总体 非,ICU ICU,N=2030,5,10,15,20,25,30,35,患者比例,7,危重患者死亡率,随血糖增高而增加,的,趋势,Mayo Clin Proc,December 2003,78:1471-1478,医院内死亡率（,%,）,均有统计学意义,p,0.01,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,平均血糖水平,4.4-5mmol/l,5.5-6.6mmol/l,6.7-7.7mmol/l,7.8-8.8mmol/l,8.9-9.9mmol/l,10-11mmol/l,11.1-13.8mmol/l,13.9-16.6mmol/l,16.7mmol/l,8,高血糖,是造成住院患者住院时间和死亡率增加的一个重要危险因素！,9,Mayo Clin Proc.April 2008;83(4):418-430,手术期间接受胰岛素治疗的患者死亡率更低,对围手术期胰岛素治疗与死亡率的相关研究用随机效应模型进行荟萃分析。垂直线条代表非治疗效应，方形和水平线条代表每一对比较对象的点估计值和可信区间。,Besogul et al,25 1999,Brodin et al,27 1993,Butterworth et al,28 2005,Coleman et al,31 1989,Gandhi et al,18 2007,Koskenkari et al,34 2005,Lindholm et al,37 2001,Lolley et al,38 1978,Oldfield et al,39 1986,Quinn et al,40 2006,Rao et al,42 2002,Ray et al,48 1977,Van den Berghe et al,15 2001,Visser et al,52 2005,Pooled estimate of death,1.00(0.11 to 9.08),5.00(0.63 to),1.23(0.40 to 3.75),0.11(0.00 to 0.80),9.05(1.06 to),0.33(0.00 to 3.69),0.29(0.00 to 3.20),0.53(0.16 to 1.81),0.23(0.00 to 2.07),1.54(0.31 to 7.64),0.94(0.44 to 2.01),3.69(0.33 to),0.57(0.38 to 0.85),0.36(0.00 to 3.91),0.69(0.51 to 0.94),0.2,1,2,5,10,0.5,0.1,10,外科,ICU,接受强化胰岛素治疗患者,的住院死亡率更低,Krinsley JS Mayo Clin Proc.2004;79:992-1000.,140,120,100,80,60,40,20,0,平均血糖水平,(mg/dL),160,P,0.001,20,10,5,0,住院死亡率,(%),P,0.002,25,15,130,152,减少,29.3%,基线组,(n=800),血糖管理组,(n=800),危重患者胰岛素强化治疗的结果得到肯定,研究参数,Van den Berghe,Van den Berghe,Krinsley,Grey&Perdrizet,Purnary,患者人群,外科,内科,外科,/,内科,外科,糖尿病患者的心脏外科手术,患者数量,1548,1200/767,1600,61,4864,随机研究,是,是,否,是,否,血糖目标值,6.1,6.1,7.8,6.7,8.3,病死率,严重的多发性神经病变,菌血症,/,严重感染,急性肾功能衰竭,红细胞输注,机械通气的持续时间,住院时间,胸部术后深部切口感染,12,住院患者胰岛素强化治疗的价值,显著提高,ICU,高血糖患者生存率,有效预防住院,/ICU,相关的诸多并发症,13,住院患者血糖管理的现状,住院患者血糖管理的目标,住院患者血糖管理的策略,目 录,14,住院患者的血糖管理的目标,80-110,80-130,110-140,140-180,200,？,接近正常水平的控糖目标是否可以改善高血糖住院患者的临床预后？,15,J Clin Endocrinol Metab,.2002;87:978-982.,Circulation,.2008;118(suppl):S1109.,Diabetes Care,.2006;29:765-770.,Thorax,.2006;61:284-289.,Biol Blood Marrow Transplant,.2009;15:344-351.,非,ICU,的住院病人的高血糖控制目标的,EBM,证据,没有,RCTs,对强化降糖在,ICU,以外的住院病人预后的影响进行过评估。,研究证实了高血糖和临床预后差之间的强相关性。,研究发现血糖波动是危重病人死亡率的一个独立预测指标。,ICU,住院患者血糖控制目标的循证学证据不统一,住院患者血糖管理目标的探讨,J Hosp Med,.2008;3:212-217.,Anesthesiology,.2006;105:244-252.,J Diabetes Complications,.2005;19:178-181,16,里程碑式研究,早期循证证据,危重病人的强化胰岛素治疗研究,(Van den Berghe,研究,),N Engl J Med 2001;345(19):1359-67,ICU,住院患者血糖管理目标的探讨,17,N Engl J Med,.2001;345:1359-1367.,出院后天数,血糖控制在,80-110mg/dl,血糖控制在,180-200mg/dl,N=1548,早期的循证学证据,血糖控制在,80,110 mg/dl4.4,6.1 mmol/L,对患者有益，降低死亡率,1,ICU,出院后生存率,ICU,住院患者血糖管理目标的探讨,18,N Engl J Med.2009;360:1283-1297.,血糖水平,mg/dl,随机化后天数,迄今为止已公布规模最大的研究,NICE-SUGAR,ICU,住院患者血糖管理目标的探讨,常规组,强化组,多中心，内外科综合性危重患者,N=6,104,随机分组,:,强化血糖控制组,N=3054,，,目标为,BG,范围,4.5-6.0mmol/L,常规血糖控制组,N=3050,，,目标为,BG,10mmol/L,两组都使用胰岛素。,主要终点：,90,天全因死亡,19,N Engl J Med.2009;360:1283-1297.,随机化后后天数,生存率,控糖,90,天后死亡率,常规组,强化组,密度,常规组,强化组,NICE-SUGAR,研究结果：,严格控糖并没有带来生存率的改善,研究终末控糖结果,强化控糖组,90,天死亡率增加,（强化,27.5%Vs,常规,24.9%,，,OR 1.14,P=0.03,）,P=0.03,时间加权平均血糖水平,mg/dl,20,N Engl J Med.2009;360:1283-1297.,NICE-SUGAR,研究低血糖发生情况,6.8%,0.5%,P0.001,低血糖发生率,%,NICE-SUGAR,研究结果：,强化控糖组低血糖发生明显增加,0,2,4,6,8,强化,常规,21,N Engl J Med.2009;360:1283-1297.,NICE-SUGAR,实验结果汇总,强化组和常规组的研究终末平均血糖浓度分别为：,115mg/dl,和,144mg/dl,严格的血糖控制并未带来好处，强化组,控糖,90,天死亡率反而增加强化控糖组低血糖发生明显增加,各组间在住院时间或重症监护时间方面、肾功能、器官衰竭率或需要机械通气支持方面没有差异。,NICE-SUGAR,研究结果：,总 结,22,非危重患者的血糖控制,:,推荐接受胰岛素治疗的非危重患者，在能安全达标的前提下餐前血糖尽可能,7.8mmol/L,且 随机血糖,10mmol/L,时，启动胰岛素治疗,胰岛素治疗应使血糖维持在,7.8-10mmol/L,胰岛素静脉输注是控制和维持危重患者血糖的理想治疗方案,推荐采用行之有效和安全的胰岛素输注方案，以降低低血糖发生率,密切监测血糖,AACE/ADA,对住院患者的血糖控制联合声明,Diabetes Care 32:193203,不推荐,10mmol/L,24,2010,中国糖尿病防治指南控糖目标,一般患者：,空腹血糖：,3.9,7.2 mmol/l(70,130mg/dl),非空腹血糖：,10.0 mmol/l(180 mg/dl),HbA,1c,（,%,）：,7.0,糖尿病围手术期：,术前空腹血,糖,:,7.8mmol/L,术前餐后血糖,:,10mmol/L