颈髓损伤个案护理

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,个案护理,内容简介,病情介绍,护理过程,个案总结,一.病情介绍【基本情况】,住院号：D,XX87754,性别：,女,姓名：,蔡,X,年龄：,49,岁,入院时间：,XX,年,7,月,13,日,入院方式：,车床,入院诊断：,1,、颈,5,椎体骨折并不全瘫,2,、颅脑外伤,3,、双下肺挫伤,4,、全身多处软组织挫伤,主诉：,外伤致全身多处疼痛伴双下肢感觉活动障碍,1,天。,既往史：,30,余年前曾行“阑尾手术”,家族史：无,过敏史：无,婚姻状况：已婚,生育情况,：,育有一女,费用类型：医保,专科检查,1,、一般情况：脊柱外观无畸形，生理弯曲存在；发际以下至颈,7,水平棘突、椎旁肌压痛，脊柱纵向叩痛，颈椎活动度受限。双手握力下降，双下肢活动不存在。,2,、感觉,（,1,）浅感觉：乳头水平以下浅感觉减退；鞍区前感觉减退。,（,2,）深感觉：本体感觉存在。,3,、运动,（,1,）肌容积：双侧对称 ，无明显萎缩、肥大。,（,2,）肌力：双下肢肌力,0,级。,（,3,）肌张力：,双,上肢、双下肢肌张力正常。,4,、病理反射：未引出,一.病情介绍【,入院体查,】,体格检查,T,：,36.,，,P,：,80,次,/,分，,R,：,20,次,/,分，,BP,：,107/59mmHg.,全身皮肤多处擦伤。,其余未见明显异常。,2024/11/19,一.病情介绍【治疗过程】,日期,诊疗措施,20XX-07-13,计划检查项目：三大常规、肝肾功能、特殊病原学检查，心电图、胸片、腹部,B,超、颈椎,X,片和,MRI,。,治疗方案：卧床休息，颈围外固定。给予消肿脱水、营养神经、抗氧化、护胃、改善微循环等对症处理，完善相关检查，择期手术。,20XX-07-15,颈椎,MRI,提示：,C4-7,颈髓挫伤、水肿；,C6,椎体前下缘撕脱骨折、,C5,椎体骨折。,行术前讨论，全科医生、患者及家属同意行手术治疗。,20XX-07-17,术前准备：备皮、,PG,皮试、普鲁卡因皮试、禁食禁饮、灌肠。,20XX-07-18,在插管全麻下行右侧,C4-C6,单开门,+,钛板内固定,+C3,、,C7,部分椎板切除减压术。,16.50,安返病房，予一级护理，心电监护和吸氧，禁食,6,小时。注意生命体征、引流量和伤口愈合情况、,术后予：脱水、抗感染、营养神经等对症治疗。,20XX-07-21,拔除伤口引流管，继续支持、对症治疗。乳头水平以下、鞍区浅感觉较前好转，双下肢肌力,1,级。嘱积极功能锻炼。,20XX-07-28,右足,X,片显示：第,2-5,趾近节趾骨骨折，第,1,趾远节趾骨骨折。次日予石膏外固定。,20XX-08-03,复查颈椎,X,片和,MRI,（提示内固定钉固定良好），双下肢肌力,2,级，手术切口愈合好已拆线。予出院转中医康复机构继续治疗。,*,日期,项目,（正常值）,07-14,日期,项目,（正常值）,07-14,血红蛋白,:,115-150g/l,134,白细胞总数,3.5-9.5,*,10,9,/L,10.54,红细胞总数,3.8-5.1,*,10,12,/L,4.29,总钙,2.0-2.6mmol/l,53,钾,:,3.5-5.2mmol/l,138,白蛋白,34-54g/L,41,尿常规,+,沉渣计数,无异常,大便常规,+,潜血,无异常,二.护理过程【协助医生检查】,检查项目,检查时间,结果,心电图,20XX-07-14,心动过缓。,胸片,20XX-07-14,右肺渗出灶，炎症？主动脉硬化。,颈椎,X,片,20XX-07-14,颈椎退行性变。,C5,棘突骨折，,C6,椎体前下缘斯脱骨折。,颈椎,MRI,20XX-07-14,C4-7,椎体水平颈髓挫伤、水肿；,C6,椎体前下缘撕脱伤、,C5,椎体骨折,颈椎退行性变。,颅脑,MRI,20XX-07-14,未见明显异常,B,超四项,20XX-07-15,未见明显异常,二.护理过程【协助医生检查】,二.护理过程,手术前,日期,护理,问题,护理措施,护理结局评价,7-13,疼痛,与颈椎骨折、软组织挫伤有关。,a.,指导转移注意力和放松心情方法。,b.,遵医嘱使用镇痛药物，观察药效。,c.,告知患者疼痛的原因和镇痛方法。,患者疼痛得到缓解,7-13,有压力性损伤的危险,与躯体活动障碍有关,a.,认真做好压力性损伤评估，告知患者和家属有此风险，取得配合和支持。,b.,上气垫床，,Q2h,翻身，予翻身枕和双足缓压具等减少摩擦力和剪切力。,C.,保持皮肤和床单位清洁，减少对皮肤的刺激，指导进食高热量和高蛋白质饮食。,患者住院期间未压疮发生,二.护理过程,手术前,日期,护理,问题,护理措施,护理结局评价,7-17,焦虑,与担心疾病的预后和手术效果有关。,a.,亲切服务，消除患者陌生感，建立充分信赖的护患关系。,b.,安慰患者，消除紧张、恐惧心理，建议家人陪伴予以亲情支持。,C.,耐心讲解手术相关知识，提供成功案例，增强患者信心。,患者紧张、焦虑情绪得到缓解，配合治疗。,7-17,知识缺乏,（,1,）向患者和家属讲解有关颈椎骨折相关知识、手术和药物治疗过程，使其了解预后，稳定情绪，配合治疗。,（,2,）向患者讲颈椎病术后护理相关知识，提高患者的适应能力。,患者表示理解疾病知识，能积极配合治疗和护理。,二.护理过程,手术后,日期,护理,问题,护理措施,护理结局评价,7-18,伤口疼痛,a.,做好患者和家属解释工作，稳定情绪，允许家属陪护予以支持。,b.,指导分散注意力，看电视、听音乐的等。,c.,遵医嘱予按时镇痛药物，观察效果。,患者疼痛缓解,7-18,有感染的危险,与手术伤口、留置尿管、深静脉置管有关。,a.,密切观察患者生命体征，特别是体温，注意有无发热症状。,b.,保持伤口敷料干洁，观察有无渗血渗液，有无红肿热痛等炎症表现。,C.,定期更换引流瓶和尿袋，严格执行无菌操作，避免交叉感染。,d.,加强营养支持，进食高蛋白、高维生素饮食，多饮水。,e.,遵医嘱使用抗生素，抗感染。,患者住院期间无感染发生,二.护理过程,手术后,日期,护理,问题,护理措施,护理结局评价,7-18,潜在并发症：脑脊液漏,a.,严密观察伤口引流液情况，引流液颜色是否变淡，量是否突然增多，敷料有无渗血、渗液。若发现异常及时报告医生协助处理。,b.,保持伤口敷料干洁，有渗液是及时换药或加压包扎。,c.,关注患者主观感受，是否头晕、头痛、恶心等低颅内压等不适症状，警惕脑脊液漏症状的发生。向患者及家属讲解脑脊液漏相关知识，缓解患者紧张情绪。,患者在院期间未发生脑脊液漏。,7-18,潜在并发症：下肢深静脉血栓,a.,患者,DVT,风险评估,7,分，做好患者和家属相关知识宣教。,b.,尽早拔除右股深穿，避免下肢静脉穿刺；观察下肢远端感觉、皮温、色泽和动脉搏动。,C.,指导家属予每天喂水,2000ml,以上，进行下肢被动功能锻炼。,患者术后未发生下肢深静脉血栓。,二.护理过程,手术后,日期,护理,问题,护理措施,护理结局评价,7-18,知识缺乏,缺乏术后康复知识,a.,耐心讲解术后康复知识，如饮食、用药、功能锻炼、佩戴颈围等等。,b.,示范如何佩戴腰围、四肢功能锻炼、双手精细活动训练，并及时跟进患者掌握情况。,患者能说出康复知识，并能熟练佩戴颈围和进行功能锻炼。,7-23,排便困难,与患者长期卧床体位不习惯、肠蠕动减弱有关,a.,开塞露,40ml,注肛无效后予温开水灌肠一次。,b.,指导进食粗纤维饮食，每日晨饮蜂蜜水，保证饮水量,2000ml/,天。环形按摩腹部，养成定时排便的习惯。,患者可排出黄色硬便,7-29,右足石膏外固定,a.,协助医生为患者进行右足石膏外固定，尽快使其干化。,b.,密切观察肢体末端皮温、感觉、色泽和运动情况，发现异常及时报告医生。,患者未出现相关并发症,*,护理过程,【,专科观察指标,】,日期,项目,07-13,入院,07-18,手术,07-19,07-20,07-29,08-03,出院,伤口敷料,干洁,干洁,干洁,干洁,拆线,伤口疼痛,中,度,轻度,轻度,轻度,无,平脐以下感觉,减退,减退,减退,正常,减退,正常,双上肢肌力,4,级,4,级,4,级,4,级,4+,级,4+,级,双下肢肌,力,0,级,0,级,1,级,1,级,2,级,2,级,有无呼吸道梗阻,无,无,无,无,无,右足石膏外固定,有效,有效,二.护理过程,手术后,*,护理量表,评估项目,评估工具,评估时间,得分,备注,BADL,量表,量表表格,20XX-07-13,20XX-07-18,20XX-07-25,20XX-08-03,15,5,15,15,重度依赖，家属陪护，协助生活护理,重度依赖，协助术后生活护理,重度依赖，协助生活护理,重度依赖，协助生活护理,管道滑脱风险评估,量表表格,20XX-07-13,20XX-07-18,20XX-07-21,20XX-07-22,20XX-08-03,3,5,3,1,1,低危风险,低危风险,低危风险,低危风险,低危风险,跌倒,/,坠床风险评估,量表表格,20XX-07-13,20XX-07-14,20XX-08-03,7,8,8,中危风险,中危风险,中危风险,压疮风险评估,量表表格,20XX-07-13,20XX-07-19,17,15,中危风险,中危风险,Autar,深静脉栓塞风险评估,量表表格,20XX-07-13,20XX-07-18,20XX-07-25,20XX-08-03,8,9,7,7,低危风险,低危风险,低危风险,低危风险,*,出院处理,8,月,03,日医嘱：患者出院,一般情况：患者平脐以下感觉减退较前好转，,双下肢肌力,2,级；伤口仍有轻度疼痛，,伤口愈合良好，已拆线。,伤口护理指导,指导患者注意保持伤口敷料的清洁，污染及时当地医院更换；,家居指导,避免颈部剧烈活动，禁止做过度屈伸、旋转等动作，避免高枕、软枕，轴线翻身，保持颈部功能位。,功能锻炼,佩戴颈围,3,个月，循序渐进行颈部、四肢主被动功能锻炼；加强精细活动训练。,安全指导,注意防坠床,/,跌倒（防跌十知）；,尿管护理,每天饮水,2000ml,，保持会阴部清洁，避免管道受压和反折，定期返院更换尿管和尿袋。,饮食指导,养成良好的饮食习惯。忌烟酒、辛辣油腻食物，多进食高维生素、高蛋白富含粗纤维饮食，保持大便通畅。,复查,术后,3,个月内每月一次，,3,个月后每,6,月一次，不适随诊。,*,个案护理体会,通过对这例患者的全程护理，我按临床护理服务全过程的思路护理病人，让我更全面、详细的了解病人的情况,，个人临床护理能力得到提升。,通过对患者实施整体护理，我对护理工作的更有计划性和预见性，能针对患者的护理风险因素前瞻性地采取个性化的护理措施，从而提高护理质量，降低护理风险。,3.,个案护理方强调以患者为导向的服务理念，关注患者和家属感受，能使护理更贴近患者，提高了自身沟通能力，增强了护患关系,，,使患者更加满意。,