心房扑动分类与治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,房扑的治疗,心房扑动分类与治疗,大连医科大学附属第一医院,杨延宗,心律失常,新进展,心房扑动的病因,各种心脏疾病：风心病，冠心病，高心病，,先心病，心肌病，甲亢心等,缓-速综合征,药物作用：,IC,类转复房颤,预激综合征,肺部疾病：,COPD，,外伤,原因不清：心脏结构无异常,心房扑动分类,持续性房扑,发作持续时间大于,24小时；48小时；,72小时,；1月,非持续性房扑,按时间分类,根据体表心电图分类,普通型（型；常见型；典型房扑）,扑动波在,II、III、,aVF,导联倒置或负正双向,V1,导联呈正向，,V6,导联呈负向,心房率250-350次/分,非普通型（型；少见型；不典型房扑）,扑动波在,II、III、,aVF,导联直立,V1,导联呈负向，,V6,导联呈正向,心房率较快，常在350-450次/分,心房扑动分类,型,AF-2:1、3:1,心房扑动分类,II、III、,aVF,导联,F,波倒置,V1,导联,F,波呈正向，,V6,导联呈负向,心房率300次/分,型,AF-2:15:1,心房扑动分类,II型AF-2:13:1,心房扑动分类,F,波在,II、III、,aVF,导联直立，,V1,导联呈负向，,V6,导联呈正向,不纯房扑：房扑与房颤相互转化,心房扑动分类,电生理机制,I,型房扑：右心房内逆钟向折返,心房扑动分类,电生理机制,II,型房扑：右心房内顺钟向折返，周长与,I,型,AF,接近,心房扑动分类,电生理机制,同样体表心电图表现,II,型的特点,右房内没有一个固定的大折返环路，表现为扑动波形态多样，扑动周长较顺钟向房扑短，时常与房颤相互转化，一般不能成功拖带,心房扑动分类,合理分类,典型,AF,右房内逆钟向顺序,右房内顺钟向顺序,不典型,AF,这样分型对于治疗的选择更有意义,心房扑动分类,临床表现,房扑易引起快心室率反应，常在150次/分左右，比房颤快，其后果也较房颤更为严重,持续性房扑易导致血流动力学改变，引起充血性心衰，特别对有基础心脏病者，心脏储备功能差，其后果更为严重,诊 断,病因诊断,心电图诊断,体表12导联心电图-主要手段,食道心电图-特异性更高,鉴别诊断,F,波不清楚，传导比例不规律时-,房颤？,AF,伴1:1传导-,SVT？,存在,BBB,或差异性传导，有,AP,前传-,室速？,按摩颈静脉窦房室传导比例发生变化,心室率减慢,F,波更清楚,当心室率为150次/分左右时，无论,QRS,是宽的还是窄的，先考虑房扑是否可以除外,AF并LBBB,鉴别诊断,药物治疗,适应证,血液动力学稳定或复律不成功,药物,洋地黄类、钙拮抗剂、,受体阻滞剂,（部分心室率下降后先变为房颤，后转为窦律）,Ic,类或,III,类抗心律失常药,（减慢心率，一部分转复为窦性心律）,控制心室率,药物治疗,部分在24小时可以自行转为窦性心律,Ic,类或,III,类抗心律失常药,普罗帕酮和氟卡胺的转复律最高,III,类中的,ibutilide,比胺碘酮好,复律与维持,非药物治疗,方法简单、安全、成功率高,同步，能量40-100,J（150J）,复发率高，需要继续用药维持,经食道心房调搏复律,电转律,I,型房扑，成功率几乎100%,II,型房扑，成功率不高,食道电极定位,经粗定位后，再根据食道心电图,F/A,波及,V,波的大小进行细定位，在多道生理仪或心电图机的监测下微调电极至,F,波最清楚而,V,波较小但较清楚后固定电极。,非药物治疗,经食道心房调搏复律,复律方法,刺激程序：,S1S1,分级递增，步长10-20次/分,起始频率：较,F,波频率快20-30次/分,起搏电压：先从低电压开始，迅速增至25-35,V,持续刺激时间：开始2-4,s/,次,可分级递增至10,s，,步长2,s,非药物治疗,经食道心房调搏复律,非药物治疗,经食道心房调搏复律,非药物治疗,经食道心房调搏复律,诱发,AF,非药物治疗,经食道心房调搏复律,优点,操作简单：仪器-食道电极、程控刺激器及多导生理仪(可用心电图机代替),副作用小，易被患者接收：食道电极在患者吞咽饮料同时很容易进入食道(恶心反应强烈时,可喷雾麻醉喉咽部)；选择适当的起搏电压及短阵刺激，患者容易耐受。,非药物治疗,经食道心房调搏复律,优点,安全：心房刺激,无室颤危险，复律后，出现窦房结抑制时，可用刺激器临时起搏，逐渐减慢刺激频率至窦性心律出现,成功率高，复发后，可再次复律。,非药物治疗,经食道心房调搏复律,导管射频消蚀术,线性消融,IVC,与,TC,峡部-双向传导阻滞,单点消融,与心脏手术后瘢痕有关的房扑-标测折返环出口,房室结消融+,PM-,控制心室率,反复发作的非典型房扑，药物无效，线消融不成功者,峡部线性消融为目前标准方法,方法成熟、,机理明确、疗效确切、,可选疗法,根治典型房扑：右房内逆钟向环形折返，缓慢传导区位 于右房后下、,IVC,开口、,CS,口和,TV,后间隔区,总成功率90,复发率10-15,导管射频消蚀术,线性消融,参见：,RFCA,专题,