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单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,意识障碍的分类及鉴别诊治,1,意识障碍的分类及鉴别诊治1,主要内容,意识、意识障碍的概念,一,意识障碍的解剖及病理生理基础,二,意识障碍的分类及病因,三,意识障碍的诊断和鉴别诊断,四,意识障碍的急诊处理,五,2,主要内容意识、意识障碍的概念一意识障碍的解剖及病理生理基础二,一、概念,意识:是指个体对外界环境、自身状况的认识以及对二者刺激做出正确反应的能力。,意识活动,1.,觉醒,-,与睡眠呈周期性交替的清醒状态,2.,意识内容:感知、思维、记忆、注意、智能、情感等心理过程。,意识障碍:指个体对上述意识活动的能力减退或丧失。,3,一、概念意识:是指个体对外界环境、自身状况的认识以及对二者刺,二、意识障碍的病理生理及解剖基础,感受器,传入,神经,中枢整,合机构,传出,神经,效应器,反射弧,意识活动,动物实验和临床观察表明,只有传入神经和中枢整合机构与意识活动障碍有关。,4,二、意识障碍的病理生理及解剖基础感受器传入中枢整传出效应器反,二、意识障碍的病理生理及解剖基础,维持意识清醒的解剖基础,1.,广泛的大脑皮质神经元,完整性(整合机构,-,内容),2.,脑干上行网状激活,系统(觉醒),5,二、意识障碍的病理生理及解剖基础维持意识清醒的解剖基础1.广,二、意识障碍的病理生理及解剖基础,不同部位大脑损害引起昏迷的特点,(,1,)延髓和脑桥尾端,(,2,)桥脑首端到中脑尾端:瞳孔改变,(,3,)中脑首端和间脑后部,(,4,)丘脑,(,5,)大脑皮质,6,二、意识障碍的病理生理及解剖基础不同部位大脑损害引起昏迷的特,三、意识障碍的分类及病因,1,意识觉醒障碍,(脑干上行激活系统),嗜睡,昏睡,浅昏迷,昏迷,中昏迷,深昏迷,过深昏迷,2,意识内容障碍(大脑皮层),谵妄状态,持续性植物状态,3,意识范围障碍,(脑干上行激活系统和大脑皮层),朦胧状态,漫游性自动症,4,特殊类型障碍,无动性缄默,去大脑皮质状态,意识障碍的分类,7,三、意识障碍的分类及病因1意识觉醒障碍2意识内容障碍(大脑皮,三、意识障碍的分类及病因,意识觉醒障碍的分级及鉴别要点,8,三、意识障碍的分类及病因意识觉醒障碍的分级及鉴别要点8,三、意识障碍的分类及病因,9,三、意识障碍的分类及病因9,三、意识障碍的分类及病因,谵妄状态,(急性精神错乱状态),以,意识内容障碍,为主,,觉醒水平差,。表现为定向力障碍,注意力涣散,以及知觉、智能、情感等方面发生严重紊乱;伴有激惹、焦虑、恐怖、幻觉和妄想等。可呈间歇性嗜睡或彻夜不眠等。,急性弥漫性脑损害,中毒性脑病,颅内感染,半球顶枕区较大面积的脑梗死,意识内容障碍,10,三、意识障碍的分类及病因谵妄状态以意识内容障碍为主,觉醒水平,三、意识障碍的分类及病因,持续性植物状态,单纯的高级神经活动极度抑制,皮质下觉醒状态依然存在,双眼睁开,眼睑闭合自如,眼球无目的的运动,貌似清醒,但知觉、思维、情感、记忆、意志及语言活动均完全丧失,对自身和外界环境不能理解,对外界刺激毫无反应,不能说话和执行各种动作指令,肢体无自主运动。有原始反射和睡眠觉醒周期,。,意识内容障碍,11,三、意识障碍的分类及病因持续性植物状态单纯的高级神经活动极度,三、意识障碍的分类及病因,上行激活系统,意识范围障碍,大脑皮层,朦胧状态,:对狭窄范围内的各种刺激能够感知,并做出相应反应,可伴有定向障碍和骗的幻觉、错觉和妄想。多突发突止,持续数小时或数天,发作结束后陷入睡眠,意识恢复后不能完全回忆。,漫游性自动症:,不具有幻觉、妄想和情绪改变。可出现无目的的、与所处环境不适应的甚至无意义的动作。如在室内或室外无目的的徘徊、机械性的重复简单的日常生活中的动作,突发突止,不能回忆,意识清晰度降低,意识范围缩窄,意识范围障碍,12,三、意识障碍的分类及病因上行激活系统意识范围障碍大脑皮层朦胧,三、意识障碍的分类及病因,特殊类型:醒状昏迷,/,睁眼昏迷,去大脑皮质状态,:双眼凝视或无目的活动,无自发言语,貌似清醒,实无意识。,存在睡眠觉醒周期,,但时间紊乱。无随意运动,原始反射保留。情感反应缺乏,偶有无意识哭叫或强笑。四肢腱反射亢进,病理征阳性。大小便失禁。有特殊的身体姿势。见于脑皮质广泛损害。,无动性缄默:,患者可表现为睁眼凝视,对外界刺激无意识反应,四肢不动。无锥体束征,无目的的睁眼和眼球运动。睡眠觉醒周期保留,可伴有自主神经功能紊乱的表现。脑电图呈广泛的慢波。,13,三、意识障碍的分类及病因特殊类型:醒状昏迷/睁眼昏迷去大脑皮,三、意识障碍的分类及病因,1,2,3,颅内疾病,代谢性脑病,中毒性脑病,意识障碍的病因分类,14,三、意识障碍的分类及病因12 3颅内疾病代谢性脑病中毒性脑病,三、意识障碍的分类及病因,意识障碍,颅内疾病,脑血管病,颅内占位,感染,外伤,癫痫,病因一,15,三、意识障碍的分类及病因意识障碍颅内疾病脑血管病颅内占位感染,三、意识障碍的分类及病因,肝性脑病,1,肺性脑病,2,肾性脑病,3,心性脑病,4,胰性脑病,5,高血糖性昏迷,6,低血糖性昏迷,7,内分泌脑病,8,物理缺氧性损害,9,水电解质紊乱,10,病因二:代谢性脑病,16,三、意识障碍的分类及病因肝性脑病1肺性脑病2肾性脑病3心性脑,农药中毒,有害溶剂和气体,金属中毒,感染中毒,药物中毒,三、意识障碍的分类及病因,病因三:中毒性脑病,动植物毒素中毒,17,农药中毒有害溶剂和气体金属中毒感染中毒药物中毒三、意识障碍的,四、意识障碍的诊断和鉴别诊断,1,2,3,病史采集,快而准确的检查,辅助检查,诊断依靠三个方面,18,四、意识障碍的诊断和鉴别诊断12 3病史采集快而准确的检查辅,四、意识障碍的诊断和鉴别诊断,病史是确定意识障碍原因的关键。,1.,意识障碍的特点,(,1,)发病的急缓,(,2,)意识障碍的过程,(,3,)伴随症状,2.,既往史,3.,服药史,4.,环境和现场的特点:季节;时间;地点;现场;患者周围的药瓶、呕吐物等。,19,四、意识障碍的诊断和鉴别诊断病史是确定意识障碍原因的关键。1,四、意识障碍的诊断和鉴别诊断,快速而准确的检查,1.,迅速确定有无意识障碍并进行分级,2.,生命体征:体温,/,脉搏,/,呼吸,/,血压,3.,呼气或呕吐物的气味:酒味,/,腐臭味,/,烂苹果味,/,大蒜味,/,氨味,/,苦杏仁味,4.,皮肤和粘膜:黄染,/,紫绀,/,多汗,/,苍白,/,潮红,/,出血点,/,瘀斑,/,皮肤过干,5.,头面部、胸腹部检查,6.,四肢:肌束震颤,/,杵状指,/,扑翼样震颤,/,指甲内横行白线,/,双下肢水肿,7.,神经系统:,对鉴别诊断帮助大,20,四、意识障碍的诊断和鉴别诊断快速而准确的检查20,四、意识障碍的诊断和鉴别诊断,伴有神经系统,局灶性体征,亚急性或慢性:,脓肿,硬膜下血肿,脑炎,静脉窦血栓,颅内占位,急性,脑血管病,脑外伤,21,四、意识障碍的诊断和鉴别诊断伴有神经系统亚急性或慢性:急性2,四、意识障碍的诊断和鉴别诊断,缺乏局灶性体征,伴有脑膜刺激征,脑膜炎,蛛网膜下腔出血,22,四、意识障碍的诊断和鉴别诊断缺乏局灶性体征,伴有脑膜刺激征脑,四、意识障碍的诊断和鉴别诊断,只有意识障碍,没有脑膜刺激征和局灶性体征,中毒性脑病,代谢性脑病,继发性、弥漫性、非特异性脑损害,23,四、意识障碍的诊断和鉴别诊断只有意识障碍,没有脑膜刺激征和局,四、意识障碍的诊断和鉴别诊断,实验室检查,-,血常规,重度贫血,无氧脑症(贫血所致),出血性休克,白细胞增多,急性感染,脑出血,白细胞减少,病毒性脑炎,病毒性脑膜炎,伤寒,24,四、意识障碍的诊断和鉴别诊断实验室检查-血常规重度贫血无氧脑,四、意识障碍的诊断和鉴别诊断,实验室检查,尿常规,尿糖(+),尿蛋白(+),尿胆素强阳性,尿胆红素阳性,酮体(,+,)糖尿病酮症酸中毒,酮体():糖尿病乳酸酸中毒,高渗透压性非酮体性糖尿病昏迷,脑血管病,高血压脑病、脑出血、子痫,尿毒症,合并的单纯肾及膀胱损害,肝性昏迷,急性感染,合并肝损害,肝性昏迷,25,四、意识障碍的诊断和鉴别诊断实验室检查尿常规尿糖(+)尿蛋,四、意识障碍的诊断和鉴别诊断,实验室检查,血糖,高血糖,27.8,mmol/L,若酮体(,-,)提示糖尿病非酮症酸中毒,22.2,mmol/L,酮症酸中毒性糖尿病昏迷,16.7,mmol/L,合并糖尿病,肝功能障碍,注射胰岛素、服用糖尿病药物过量,重症肝损害,阿狄森病,胰细胞瘤,低血糖,血 糖,26,四、意识障碍的诊断和鉴别诊断实验室检查血糖高血糖27.8m,四、意识障碍的诊断和鉴别诊断,PCO,2,PCO,2,血气分析,代谢性酸中毒,PH7.30,PCO,2,7.45,PCO,2,35,呼吸性酸中毒,PH45,代谢性碱中毒,PH7.45,45 PCO,2,60mmol/L,2.,糖尿病昏迷(,BS250mmol/L,3.,缺,O,乳酸中毒,PO,2,50,4.,外因性毒素(,BUN、BS、O,2,正常),1.肝性脑病,2.心肺疾病,3.中枢性过度换气,4.G,败血症,1.肺部疾病,2.使用镇静剂,3.,O,2,吸入或,C O,2,麻醉,4.,Pickwickian,综合征(肥胖),1.溃疡病,2.原发性醛固酮增多症,3.肾脏疾病,27,四、意识障碍的诊断和鉴别诊断PCO2PCO2血气分析1.尿毒,四、意识障碍的诊断和鉴别诊断,其他实验室检查,肝肾功能、电解质、,CRP,、血沉,排泄物,脑脊液,心电图、心脏彩超,影像学检查,脑电图,28,四、意识障碍的诊断和鉴别诊断其他实验室检查28,四、意识障碍的诊断和鉴别诊断,病因的鉴别诊断,五大脏器:脑、心、非、肝、肾,五大腺体:甲状腺、垂体、肾上腺、甲状旁腺、胰腺,五大因素:糖、盐、毒、酸、血压,29,四、意识障碍的诊断和鉴别诊断病因的鉴别诊断29,四、意识障碍的诊断和鉴别诊断,1,2,3,癔病性不反应状态,木僵状态,闭锁综合征,鉴别诊断,-,假性昏迷,30,四、意识障碍的诊断和鉴别诊断12 3癔病性不反应状态木僵状态,四、意识障碍的诊断和鉴别诊断,癔病性不反应状态,突然卧床不起,双目紧闭,呼之不应,推之不动,呼吸增快,屏气或正常,肢体松软或强直,甚至疼痛刺激也毫无反应,类似昏迷状态。,脑干反射存在,无病理反射。,脑电图呈觉醒反应。,暗示治疗可恢复常态。,31,四、意识障碍的诊断和鉴别诊断癔病性不反应状态突然卧床不起,双,四、意识障碍的诊断和鉴别诊断,木僵状态,开眼存在;,表现为僵住不动,缄默不语,不始不喝,对外界任何刺激都不能引起反应或逃避,口内充满唾液,大小便潴留。,脑电图呈觉醒反应。,脑干反射正常。,32,四、意识障碍的诊断和鉴别诊断木僵状态开眼存在;脑电图呈觉醒反,四、意识障碍的诊断和鉴别诊断,闭锁综合征,脑桥基底部病变致皮脊束和支配,5,对脑神经以下的皮质延髓束受损;,意识清醒,不能讲话,眼球可上下移动,双侧面舌瘫、构音及吞咽障碍,四肢瘫;,脑电图呈觉醒反应或有慢波。,部分脑干反射存在(垂直性眼球运动,瞳孔对光反射)。,33,四、意识障碍的诊断和鉴别诊断闭锁综合征脑桥基底部病变致皮脊束,五、意识障碍的急诊处理,及时的生命支持措施,1,及时病因治疗,2,加强支持治疗,3,恢复脑功能,4,防治并发症,5,原则,34,五、意识障碍的急诊处理及时的生命支持措施1及时病因治疗2加强,五、意识障碍的急诊处理,1,2,3,保持呼吸道通畅,维持呼吸功能,维持基础循环功能,处理各种危象,1.,及时生命支持,35,五、意识障碍的急诊处理12 3保持呼吸道通畅,维持呼吸功能维,五、意识障碍的急诊处理,2.,病因治疗,血糖,颅内出血或肿瘤;,感染;,癫痫,全身性病因,36,五、意识障碍的急诊处理2.病因治疗血糖全身性病因36,五、意识障碍的急诊处理,3.,加强支持治疗,在监测生命体征的基础上做必要的脏器功能支持;,维持营养和热量;,注意水、电解质平衡。,37,五、意识障碍的急诊处理3.加强支持治疗在监测生命体征的基础上,五、意识障碍的急诊处理,4.,促进脑功能恢复,改善脑代谢,减少脑耗氧量,改善脑缺氧:低头温治疗。,促进脑细胞代谢药物应用。,中枢神经系统苏醒剂应用:纳洛酮、醒脑静等。,5.,防治并发症,褥疮,下肢静脉血栓形成,肺部感染,上消化道出血,38,五、意识障碍的急诊处理4.促进脑功能恢复38,39,39,
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