传染性非典型肺炎诊断与治疗ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,传染性非典型肺炎,诊断与,治疗,成都市九人民医院 妇产科医院,霍震,传染性非典型肺炎诊断与治疗,1,概 念,传染性非典型肺炎,(infectious atypical pneumonia,IAP）:新型冠状病毒引起的传染性强、传播速度快、危害大的严重呼吸道传染病。,临床特点：,严重者低氧血症、休克、ARDS或MODS，称为severe acute respiratory syndrome（,SARS,）,概 念传染性非典型肺炎(infectious aty,2,概 念,目前临床最常见非典型肺炎（AP）,肺炎支原体肺炎,肺炎衣原体肺炎,军团菌肺炎,鹦鹉热衣原体肺炎,立克次肺炎,概 念目前临床最常见非典型肺炎（AP）,3,概 念,NP,NP,NP,AP,IAP,SARS,概 念NPAP IAPSARS,4,冠状病毒,冠状病毒科（cronaviridae）：17个种,冠状病毒属（cronavirus）4群,第1、2群：感染哺乳动物(哺乳动物冠状病毒),第3群：感染禽类(禽类冠状病毒),第4群：感染人(人冠状病毒)，有4株：,HCoV-229E,HCoV-OC43,SARS-CoV,HCoV-NL63。,冠状病毒 冠状病毒科（cronaviridae）：17,5,SARS-CoV,对外界抵抗力较弱：,尿液中可存活3-10d，,痰液和粪便中存活4-5d，,在血液存活约15d；,室温下，在塑料、玻璃、马赛克、金属、布料、复印纸等物表可存活2-4d。,SARS-CoV 对外界抵抗力较弱：,6,SARS-CoV,灭活条件:,56加热90min 75加热30min,紫外线照射60min 乙醚4 24h,75%乙醇作用5min 含氯消毒剂作用5min,过氧乙酸和紫外线照射有较好消毒作用,SARS-CoV 灭活条件:,7,发病机制,SARS-CoV呼吸黏膜上皮C病毒血症,侵犯免疫L、WBC和淋巴组织损伤。,CD+3、CD+4、CD+8T，恢复期TC量、功能恢复。,侵犯：,气管支气管上皮C、肺泡上皮C、血管内皮、巨噬C及LC等。清除病毒时损害肺,发病机制 SARS-CoV呼吸黏膜上皮C病毒血症,8,病理改变,病变：,肺间质炎，上皮C脱落肺泡腔肺泡炎，透明膜形成及脱落型上皮C，肺泡间隔单核C浸润，肺泡间隔增宽。毛细血管纤维素性血栓形成。病变重或恢复不良者弥漫肺泡损伤(DAD)增殖期和纤维化变化。支气管腔内血栓形成。,主要累及肺和脾脏、淋巴结等,心、肝、肾、肾上腺及脑非特异性损害。,病理改变 病变：肺间质炎，上皮C脱落肺泡腔,9,传染性非典型肺炎诊断与治疗ppt课件,10,诊断依据,诊断依据,11,流行病学依据(传染源),患者：,有症状即有传染性，症状明显传染性强，尤其持续高热、频繁咳嗽、ARDS时，有的被称为,超级传播者,。,潜伏期有无传染性均无证据。治愈出院者不具有传染性。,轻型不是重要传染源。,隐性感染是否存在及其比例尚不清楚。,不排除存在其他传染源的可能性。,流行病学依据(传染源)患者：有症状即有传染性，症状明显传,12,流行病学依据(传播途径),近距离呼吸道飞沫：,气溶胶：,触传播：直接或间接接触患者分泌物、排泄物及其他污染物，经口、鼻、眼黏膜侵入。,肠道传播：可能性小。,血液、性途径和垂直传播：无证据。,流行病学依据(传播途径)近距离呼吸道飞沫：,13,流行病学依据(人群易感性),普遍易感，显性感染为主，缺少亚临床感染(隐性感染)证据。,流行后尚未形成免疫保护屏障。儿童感染率低。空气不流通及室内集聚易感染。,高危人群：,密切接触者，如陪伴及未采取有效防护措施的医务人员等。,流行病学依据(人群易感性)普遍易感，显性感染为主，缺少亚,14,医务人员感染情况,院感/总例数 感染率,多伦多地区 73/144,50.69%,香港威尔氏亲王医院 139/156,89.1%,中国内地（至3/5）832/4125,20.16%,北京大学三院 19,广州市八医院 48/260,18.5%,北京小汤山医院 0/600 0.0%,医务人员感染情况 院,15,流行病学依据(流行特征),地区分布：,2003.8.7全球8422例，死亡916例，波及亚、欧、美洲32国和地区。,中国(内地和台、港、澳)、新加坡等,内地5 327例，京、广占75.7。,疫情类型：流行区-广东首发病例无接触史；输入并引起传播-北京等；输入病例无继发病例-湖南、四川等；无病例-西藏等。,人群分布：青壮年为主。男女发病无差异,流行病学依据(流行特征)地区分布：2003.8.7,16,临床表现,潜伏期：,1-12天，平均2周，多于4-5天发病。,临床类型:普通型,轻型,重型,极重型,临床表现 潜伏期：1-12天，平均2周，多于4-5,17,普通型(典型),前驱期：,病初3d内，起病急，T,38，病毒血症。干咳、胸痛，腹泻,体征少。肺阴影7d内出现,进展期：,第4-9d，症状，T39，咳嗽、胸闷、胸疼，呼吸困难轻。湿鸣少。肺阴影。肝大,极期：,第10-14d，T39.5，肺病变重，气喘、心悸、出汗，痰少。湿鸣与呼吸困难不成比例。肺阴影迅速发展，多叶。可有ARDS或MODS。,恢复期：,第15-21d，T，症，病变吸收。通气与弥散，2-3M恢复。3-4%肺间质纤维化。,普通型(典型)前驱期：病初3,18,重 型,普通型出现下列中2项即为重型：,1.生命体征不稳,咯血痰,烦躁,R30次/分。,2.低氧血症，吸氧3-5L/分，PaO,2,70mmHg，或脉搏容积血氧饱和度(SpO,2,)93%；或可诊ARDS。,3.氧合指数(PaO,2,/FiO,2,)300(N400-500mmHg).,4.多叶病变且范围1/3,或48H病灶进展50%。,5.淋巴细胞进行性，CD,3,+,T600cells/l,(CD,3,+T、CD,4,+T、CD,8,+T),或肝、肾、心损害。,重 型 普通型出现下列中2项即为重,19,极 重 型,重型出现下列一项即为极重型：,CD,3,+,T400cells/l(CD,3,+T、CD,4,+T,),；,PaO,2,60mmHg；氧合指数(PaO,2,/FiO,2,)200,多见于50岁、ARDS、MODS等并发症或原有慢性基础病者。,重型、极重型易继发多部位、多系统、多病原感染。,极 重 型 重型出现下列一项即为极重型：,20,其他类型,轻型:,病情轻，低热，干咳，无气促、呼吸困难及低氧血症等。肺局限斑片影，于3-7d吸收,无肺纤维化等后遗症。,儿童IAP:,少见，多为3-12岁，症状轻，预后好。起病急，持续发热，咳嗽、咳痰发生率高，多无胸疼、肌痛等全身症状。,老年IAP:,基础病或并发症，症状重，进展快，早期即咳嗽、气短及呼吸难，易继发感染，死亡率高。,其他类型 轻型:病情轻，低热，干咳，无气促、呼吸困,21,并发症与预后,并发症：多见于严重阶段或之后。继发感染、肺间质改变、纵隔气肿、胸膜病变、骨质疏松或骨质缺血性改变等。,预 后:,多较好，病死率7%。,致死因素：,老年(60Y病死14%，占死亡44%),严重基础病；,严重营养不良；,近期外科大手术史等,并发症与预后 并发症：多见于严重阶段或之后。继发感染、,22,实验室依据(常规检查),1.白细胞：多正常，部分；,多数L，细胞形态变化。,2.生化：,ALT、LDH、CK可，,肾功可异常,3.电解质：可异常。,实验室依据(常规检查)1.白细胞：多正常，部分；,23,实验室依据(,特异性抗体),1.血清抗体阳性,2.SARS-CoV-RNA,PCR法检测阳性。,3.T淋巴细胞亚群 流式细胞仪(FCM)测荧光抗体标记样本，计算CD+3、CD+4、CD+8百分比和绝对值。多数亚群，CD+4T。,4.病毒分离 呼吸道分泌物、粪或血液等接种培养分离病毒,鉴定可证实SARS-CoV,实验室依据(特异性抗体)1.血清抗体阳性,24,影像学依据,磨玻璃密度影：X线和CT病变密度比血管低，其内可见血管影。单发或多发小片状、大片状或弥漫分布。阴影内可合并广泛网状影称为“碎石路”征。,肺实变影：病变密度比血管密度高，其内不能见到血管影，有时可见空气支气管征。X线上肺实变影可高于肺门阴影密度。病变呈单发或多发小片状、大片状或弥漫分布。,影像学依据 磨玻璃密度影：X线和CT病变密度比血管低，其,25,传染性非典型肺炎诊断与治疗ppt课件,26,诊断标准,临床诊断：,流行病学、症状、肺部X线影像改变，排除其他病者可临床诊断。,分泌物SARS-CoV RNA阳性，或血清SARS-CoV抗体阳转，或抗体滴度增高4倍及以上可确诊。,诊断标准 临床诊断：,27,诊断标准,疑似病例：,缺流行病学资料，而有IAP其他证据；,进一步追溯其病前2W接触史,有流行病学依据、症状，无肺部X线影像变化者也应作疑似病例；,动态胸片或CT，一旦有肺病变并排除其他病后可作临床诊断。,诊断标准 疑似病例：,28,诊断标准,医学隔离观察：,近2周内有与IAP或疑似患者接触史而无临床表现者，应自与前者脱离接触之日起，医学隔离观察2周。,诊断标准 医学隔离观察：,29,鉴别诊断,重点鉴别：,感冒、流感、细菌性肺炎、军团菌肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、真菌性肺炎、艾滋病和其他免疫抑制(器官移植后等)者合并肺感染、病毒性肺炎等。,注意鉴别：,肺结核、出血热、肺肿瘤、非感染性间质性肺疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺血管炎、肺嗜酸粒细胞浸润症等。,鉴别诊断 重点鉴别：感冒、流感、细菌性肺炎、军团菌肺炎,30,传染性非典型肺炎诊断与治疗ppt课件,31,治 疗,治 疗,32,治疗原则,1.,一般治疗与监测,呼吸道隔离,卧床，避免用力、剧烈咳嗽。早期鼻导管吸氧(1-3L/min)。观察病情。常规检查、X线胸片等,2.对症治疗：,3.抗病毒治疗：,4.,抗菌药物：,治疗和控制继发感染,5.免疫治疗,治疗原则 1.一般治疗与监测 呼吸道隔离,卧床，避免用力,33,重型、极重型治疗原则,监护与一般治疗：基本同普通型，,还应加强对生命体征、出入量、心电图及血糖的监测。,血糖高于正常水平用胰岛素控制有助于减少并发症。,对症：物理降温，镇咳祛痰，维护器官功能，水、电解质、酸碱平衡。,重型、极重型治疗原则 监护与一般治疗：基本同普通型，,34,呼吸支持治疗,氧疗：,持续鼻导管吸氧。,低氧者吸高氧流量，维持SpO,2,在93以上，可面罩持续气道正压（CPAP）吸氧,避免脱离氧疗的活动。吸氧5 L/min,(或吸氧浓度40%)SpO,2,93%，或充分氧疗后SpO,2,虽达93%，R30次/min，应无创人工通气(NIPPV),呼吸支持治疗 氧疗：,35,呼吸支持治疗,无创人工通气（,NIPPV,）：,指 征：,呼吸30次/min；,吸氧5L/min时SpO,2,93%。,禁忌证：,危及生命需紧急气管插管；意识障碍；呕吐或上消化道出血；气道分泌物多及排痰障碍；不配合NIPPV治疗；血流动力学不稳定及MODS等。,呼吸支持治疗 无创人工通气（NIPPV）：,36,呼吸支持治疗,有创正压人工通气 指征：,NIPPV不能耐受，或呼吸困难无改善，氧合改善不满意，SpO,2,70mmHg,病情恶化,危及生命或MOF，需紧急气管插管抢救,途径方法：,酌情选择。严格防护下可经口气管插管或纤支镜诱导经鼻插管。气管切开只在先建立其他人工气道后进行。,呼吸支持治疗 有创正压人工通气 指征：,37,呼吸支持治疗,有创通气参数设置原则：,用小潮气量(6-8ml/kg)，适当增加通气频率，限制吸气平台压35cmH2O；,加用适当PEEP，保持肺泡开放，利于萎陷肺泡复张，避免肺泡在潮气呼吸时反复关闭和开放引起牵拉损伤。治疗性PEEP范围5-20cmH,2,O，平均约为10cmH,2,O。注意PEEP升高对循环系统影响。,呼吸支持治疗 有创通气参数设置原则：,38,其他处理,激素应用,：,重型、极重型；中毒症重，高热对症治疗3天无效；肺多发或大