国内外临床输血指南解读

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,国内外临床输血指南解读,依据,卫生部令第,85,号,医疗机构临床用血管理办法,欧洲,严重创伤出血处理指南,新版,美国血库协会（,AABB,）,临床输血规范与实践,第三版,美国红十字会,输血实践指南,第二版,美国麻醉医师协会血液成分治疗专业组,英国皇家血液服务中心,临床输血手册,第四版,英国爱丁堡皇家内科医师协会,总则,AABB,推荐限制性输血策略：,非手术患者,Hb70g/L,手术患者,Hb,80g/L,细则,年轻而原来健康的患者,Hb,60g/L,重度创伤患者液体复苏后,Hb,70g/L,出血性休克患者,Hb,70g/L,机械通气患者,Hb,70g/L,有稳定心脏病的重症患者,Hb,70g/L,非手术肿瘤患者,Hb,80g/L,细则,急性冠脉综合征患者,Hb,80g/L,病情稳定的患儿,Hb,70g/L,严重烧伤患者维持,Hb100g/L,重度海洋性贫血维持,Hb(95105)g/L,原来健康的年轻患者，即使失血量达,40%,，只用晶体液复苏也能成功,何时使用非限制性输血？,患者的主观感受：胸痛、疲劳、气短,体位性低血压,心动过速且输液无效,充血性心力衰竭症状,急性失血的输血指征,血容量减少,15%,，无需输血,血容量减少,15%30%,，输晶体液或胶体液,血容量减少,30%40%,，输晶体液或胶体液快速扩容，可能需要输红细胞,血容量减少,40%,以上，需要包括红细胞在内的快速扩容,重症贫血病人的输血,采用与急性失血相同的输血阈值,过度输血增加重症贫血病人的死亡率,采用限制性输血策略反而使死亡率更低,急性低血容量患者的补液，晶体液优于胶体液,胶体液具有超敏反应、凝血障碍等危险,围术期输血,其目标是对患者积极治疗，使其无需输血,治疗措施：贫血治疗、停用抗血小板药物、采用多种形式的自身输血、使用药物减少术中出血,术中出血的处理原则与急性失血相同,无论术前或术后，都不应通过输血使患者,Hb,回升到“正常”水平,慢性贫血病人的输血,应查明贫血原因,只要能采用其他有效的替代手段，如缺铁性贫血、巨幼贫、自免溶贫，就不应输红细胞，除非贫血已危及生命,Hb,维持在不表现贫血症状的最低水平为宜,EPO,已用于尿毒症和一些骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓发育不良患者的贫血治疗,血小板输血指南,血小板的及时供应为现代输血做出了很大贡献,血小板使用量持续增加,发展目标：提高疗效、减少副作用,血小板输血指南,骨髓衰竭：血小板,1010,9,/L,时，发生出血的可能性很小,急性白血病：血小板降低至,1010,9,/L,时输注。如果发热,38,，没有出血，血小板输注阈值可降低至,510,9,/L,M3,型白血病：如果存在凝血障碍、出血，血小板应,2010,9,/L,血小板输血指南,造血干细胞移植：可以降低至,1010,9,/L,慢性稳定型血小板减少症（骨髓发育不良、再障）：尽量避免预防性血小板输注，血小板计数持续低于,1010,9,/L,甚至,510,9,/L,而不发生严重出血，当患者处于感染或积极治疗的不稳定期时，应预防性输注,手术失血对血小板的影响,表面看来，手术中血小板和凝血因子丢失、内源性和外源性凝血途径激活消耗，需要同时补充凝血因子和血小板,大量研究表明，只有失血量达到整个血容量时，凝血机制方被破坏,稀释性血小板减少（,5010,9,/L,）时止血异常的最重要的原因,稀释性血小板减少的表现,表现为微血管出血：外科切口和静脉插管部位持续渗血,血小板输血指南,手术的预防性输注：腰穿、硬膜外麻醉、胃镜和胃组织活检、留置管插入、支气管活检、肝活检、剖腹手术，血小板计数应,5010,9,/L,重要部位如脑或眼部手术，血小板计数应,10010,9,/L,输注血小板不一定能升高血小板计数,遗传性血小板功能障碍血小板输血指南,极少需要输注血小板,初次月经可能发生严重出血,可以加重已有凝血功能受损患者的出血,为了预防同种免疫，过去常推荐,HLA,配合的血小板，现在发现去除白细胞的血液成分很少引起,HLA,同种免疫,重组,a,可以预防和治疗此类患者的出血,获得性血小板功能障碍血小板输血指南,停用抗血小板药物,治疗血小板功能障碍的原发疾病,应用,EPO,使肾衰患者,Hct,达到,30%,以上,可考虑用,DDAVP,尿毒症患者考虑用,DDAVP,或冷沉淀,以上治疗不适用或无效，则可输血小板,血小板输血指南,急性失血患者血小板,5010,9,/L,多发性外伤或中枢神经系统损伤患者,10010,9,/L,心脏外科手术应容易获得血小板,肝移植手术患者凝血功能下降的原因：凝血因子减少,+,纤溶亢进,+,血小板减少,TEG,来指导血小板和其他血液成分输注,免疫性血小板减少症血小板输注指南,当发生与严重血小板减少相关的胃肠道、泌尿生殖道、中枢神经系统或其他部位出血并危及生命时，应输注血小板,需要大剂量血小板浓缩液才能取得止血效果,同时配合其他治疗措施，如静脉注射甲强和丙球，可增强止血效果和提升血小板计数,血小板输注禁忌症,TTP,。除非出血危及生命，否则禁止输注血小板。血小板输注与,TTP,恶化有关,肝素引起的血小板减少症：是一种药物诱发的免疫性血小板减少症，常伴有严重的血栓形成，输注血小板会导致急性动脉血栓形成,紧急情况下的血小板输注,首选,ABO,同型输注,紧急情况下可以,ABO,不同型输注，虽然升高血小板计数不理想，但止血效果没有差异,不含高效价抗,A,和抗,B,时，,O,型血小板可用于,A,型、,B,型、,AB,型患者，也使用于,ABO,相容的原则,有溶血危险，特别是小儿科病例,RhD,不相容血小板输注,RhD,阳性血小板输给,RhD,阴性的具有生育能力的妇女，推荐使用抗,D,抗体，一个剂量为,250IU,，皮下注射，足以在,6,周内封闭,5,个成人治疗量的,RhD,阳性血小板,对于男性或没有生育能力的妇女，不必使用抗,D,抗体,减少血小板输血的措施,将血小板输注阈值降低至,1010,9,/L,甚至,510,9,/L,，但需具备血小板精确计数方法,坚持血小板使用原则（如前述）,进行血小板输注审核,氨甲环酸可减少白血病患者的血小板用量,化疗或干细胞移植后的患者使用,TPO,使用同一献血者的血小板,减少血小板输血的措施,纠正出血性血小板减少症患者伴发的凝血功能障碍,术前停用阿司匹林或其他抗血小板药物,尽量避免公式化或程序化预防性输注,术中检测血小板计数和,TEG,，尽早输注,使用增强血小板功能和凝血因子活性药物,有外科情况尽快手术,输注血小板注意事项,注意细菌污染的异常颜色或混浊,成人,30,分钟内输完，儿童,2030ml/kg.h,血小板输入体内，约,33%,将汇集在脾脏,应使用新的输血器，最好是血小板专用输血器，这种输血器死腔较小，可减少血小板浪费,输注血小板过敏反应多见,血小板输注无效,要有,2,次以上的血小板输血疗效均差时，才能诊断血小板输注无效,主要原因是免疫性和非免疫性,免疫性：妊娠史、,HLA,或,HPA,同种免疫、,ABO,血型不相容、药物相关血小板抗体,非免疫因素：感染、抗生素和抗真菌药物、,DIC,、脾大、发热,血小板输注无效,随着血液制品的白细胞去除、免疫抑制剂和抗肿瘤治疗的广泛开展，同种免疫性血小板输注无效发生率已经降低,血小板输注无效的主要原因是非免疫因素,最好在输注后,1h,和,24h,检测血小板计数,大剂量丙球、脾切除、血浆置换疗效不显,新鲜冰冻血浆、冷沉淀,FFP,、,Cryo,的适应症十分有限,FFP,并不适用于没有出血的,DIC,FFP,的最好适应症是,TTP,如果没有严重出血，,FFP,不可用于逆转华法林的抗凝作用,用于手术和外伤性出血的剂量，应根据凝血功能检测结果而定,新鲜冰冻血浆、冷沉淀,用于凝血因子缺乏症,ICU,患者凝血时间延长，不可用,FFP,，而是要用,VitK,治疗,FFP,所含,VitK,浓度较低,肝病患者,PT,延长，输注,FFP,效果难以预料，很难恢复止血功能，,PT,超过正常对照,4,秒以上,一些凝血因子的特性,凝血因子 血浆水平（,mg/ml,）半衰期（,h),最低凝血水平,(%),2410,9,90120 50100,120 65100 40,10 1525 510,1 5 510,0.05 10 30,4 2025 30,2 4065 610,6 4565 2030,40 5060 0,20 150200 1,大失血处理指南,大失血时，如果没有,DIC,发生，少见凝血因子耗竭,只有输血量达到循环血容量时，凝血机制方被破坏,DIC,发生很可能是休克复苏不及时的后果,血小板数量与微血管出血高度相关,当失血量为血容量的,150%,，纤维蛋白原出现明显不足，比其他凝血因子异常更早出现,大失血处理指南,输血科与外科、麻醉科和血液学资深医师进行良好沟通与合作非常重要,临床输血委员会起核心作用，编制大失血抢救预案是临委会的重要工作,大失血抢救预案应置所有相关的临床科室和实验室,在非常例外的情况下，经过对病情的详细分析，明确患者存活率很低后，可能要做出停止输血的艰难决定,大失血处理指南,检测中心静脉压,保持体温,重视发现隐匿性失血,凝血机制检测结果可能受胶体输注影响,在获得检测结果前，可能需要开始输血,输血科在发完血后完成交叉配合,可在,10,分钟内建立血液回收技术,大失血处理指南,Hb,维持在,80g/L,以上,男性或绝经女性可输注,RhD,阳性血液,输血速度,50ml/kg/h,时，应使用血液加温和快速输血设备,输注,2,体积血容量血液后，估计血小板计数将,5010,9,/L,PT,、,APTT,1.5,倍正常值，微血管出血风险增加,现场应备有冷沉淀,大失血处理指南,应经常测定,Hb,和,Hct,急性失血时,Hb,不能很好反应失血量，但当,Hb,100g/L,，极少需要输红细胞；但,Hb,60g/L,时，几乎总是需要输红细胞,血型鉴定耗时不到,10,分钟，因此不应输注大量的,O,型红细胞,输注库存时间长的血液对氧供有影响,大失血处理指南,红细胞进入体内,24h,内，,2,3-DPG,可再生,血液回收式常规工作,正在出血的患者，血小板,7510,9,/L,出血速度快的多发性创伤和中枢神经系统的损伤，血小板,10010,9,/L,血小板功能异常，如心肺旁路、肾功能不全、抗血小板治疗，需要根据经验输,Plt,大失血处理指南,应经常进行凝血功能的实验室监测,纤维蛋白原水平首先降低，当失血量达到血容量的,200%,时，不稳定凝血因子活性降低至,25%,失血量大于,1,个血容量时，应考虑输新鲜冰冻血浆，剂量应足够大，使凝血因子维持在临界值以上,如,Fg,仍很低，应输冷沉淀,大失血,DIC,处理指南,PT,、,APTT,显著延长，纤维蛋白原小于,1.0g/L,，血小板显著减少，高度提示,DIC,D-,二聚体对于早期诊断具有一定价值,应经常进行血小板计数、纤维蛋白原、,PT,、,APTT,监测,输注血小板、,FFP,、冷沉淀应早期足量,大量失血对代谢的影响,肝功能障碍的患者枸橼酸盐代谢缓慢，容易发生低钙血症,推荐,10%,氯化钙,10ml,静脉注射，不应采用葡萄糖酸钙，因其需要肝脏代谢才能释放离子钙,大失血抢救要点,大失血抢救成功依赖于快速处理、良好沟通和经验丰富的资深医师,有效的保温技术,应在补充晶体液之前采集血样,抢救大失血的相关部门如急诊科、,ICU,、病房、手术室、输血科等，应拥有本院大出血抢救预案,定期演练预案，及时修改完善,