危重病人的疼痛管理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,0,危重病人的苦痛治理,重症医学科,内容概要,1,苦痛的概念及缘由,2,苦痛对机体的影响,3,苦痛评估,4,苦痛处理与监测,1,原发性疾病,2,侵入性操作,3,监护治疗,4,长期制动,苦痛缘由,1,对死亡的恐惊,2,特殊环境的焦虑,3,治疗效果不佳的绝望,4,家人的隔离,5,经济负担加重,诱发苦痛加重,苦痛,苦痛是因损伤或炎症刺激，或因情感苦痛而产生的一种不适的感觉。ICU患者苦痛的诱发因素包括：原发疾病、各种监测、治疗手段显性因素和长时间卧床制动及气管插管隐匿因素等。,苦痛对机体的影响,苦痛现状,国调查显示：,60%的患者忍受苦痛。,50%以上患者因苦痛无法入睡。,50%以上患者消失焦虑。,70%以上患者发生躁动。,冷静镇痛,是ICU的核心技术,也是门艺术,利,弊,？,镇痛冷静的弊端,影响呼吸：呼吸抑制,影响循环：血压变化,影响消化：肠麻痹,神经肌肉、代谢、肾功能与凝血功能,耐药性和戒断综合症,冷静与感染,深静脉血栓形成,如何避开ICU患者镇痛冷静的弊端,重视非药物措施：,表达人文关心、允许家人探视,制造良好监护环境,处理不良因素：骨折、缺氧、缺血等,严密监测、充分的镇痛冷静评估,镇痛冷静前预备,合理标准使用药物,有效的器官功能支持,每日唤醒,冷静镇痛缺乏,躁动,管道意外,人机对抗,心律失常,代谢亢进,耗氧增加,水钠潴留,镇痛冷静评估的重要指导意义,冷静过度,延迟糊涂,延长机械通气时间及ICU入住时间,低血压,血栓形成,治疗费用增加,苦痛评估方法,语言评分法(Verbal rating scale,VRS),视觉模拟法(visual analogue scale,VAS),数字评分法(numeric rating scale,NRS),术后苦痛评分法(Prince-Henry 评分法),面部表情评分(faces Pain Scale，FPS),苦痛行为量表Behavioral Pain Scale，BPS,重症监护苦痛观看工具法Critical care Pain Observation Tool，CPOT,苦痛评估(PAD 2023),建议对全部ICU成人患者常规监测苦痛(+1B),对ICU患者(除脑外伤外)、假设运动功能完善并具有可观看的行为、而又不能自我报告苦痛者，最有效和牢靠的苦痛行为检测尺度(B)：,行为苦痛量表(behavioral pain scale，BPS),重症苦痛观看工具(critical care pain observation tool,CPOT),语,言评分法(Verbal rating scale,VRS),按从苦痛最轻到最重的挨次以0分(不痛)至10分(苦痛难忍)的分值来代表不同的苦痛程度，由病人自己选择不同分值来量化苦痛程度,No,！,Painful,！,视觉模拟法(visual analogue scale,VAS),VAS已被证明是一种评价老年病人急、慢性苦痛的有效和牢靠方法,不痛,苦痛难忍,0,分,10,分,数字评分法(numeric rating scale,NRS),术后苦痛评分法(Prince-Henry 评分法),分值,描述,0,咳嗽时无疼痛,1,咳嗽时有疼痛安静时无疼痛,2,深呼吸时有疼痛安静状态下有较轻疼痛,3,可以忍受安静状态下有剧烈疼痛,4,难以忍受,面部表情评分(faces Pain Scale，FPS),苦痛行为列表Behavioral Pain Scale,BPS,21,分值,描述,面部表情,1,放松,2,面部部分绷紧（比如皱眉）,3,面部完全绷紧（比如眼睑紧闭）,4,做鬼脸，表情疼痛,上肢,1,无活动,2,部分弯动（,移动身体或很小心的移动身体,）,3,完全弯曲（手指伸展）,4,肢体处于一种紧张状态,permanently retracted,呼吸机的,1,耐受良好,顺应性,2,大多数时候耐受良好，偶有呛咳,3,人机对抗,4,没法继续使用呼吸机,总分312分，3分无痛，分值越高苦痛越重，12分最痛,指标,描述,分值,面部表情,无肌肉紧张表现,放松,0,皱眉，眼轮匝肌紧固,紧张,1,皱眉，眼轮匝肌紧固，眼睑紧闭,痛苦,2,身体运动,完全无运动,无运动,0,缓慢谨慎的运动，触摸或摩擦痛点，通过运动寻求关注,保护性运动,1,拽管，试图坐起，捶打，不遵嘱，撞击床柱，试图下床,烦躁不安,2,肌张力（对上肢被动伸曲评估）,对被动运动无抵抗,放松,0,对被动运动有抵抗,紧张，僵硬,1,对被动运动有抵抗并不能停止,非常紧张，僵硬,2,机械通气的顺应性,未报警，机械通气顺畅,可耐受机械通气或移动,0,自主呼吸报警,呛咳，但可耐受,1,与呼吸机不同步，抵抗呼吸机，频繁报警,抵抗机械通气,2,发声（拔管患者）,言语正常或不发声,言语正常或不发声,0,叹气呻吟,叹气呻吟,1,喊叫，啜泣,喊叫，啜泣,2,重症监护苦痛观看工具 CPOT,苦痛处理,药物治疗,非药物治疗,ICU常用镇痛冷静药物,阿片类：吗啡、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼,苯二氮卓类：氯硝安定、咪达唑伦,冷静/催眠类：丙泊酚,2 Agonists：右美托咪定,ICU常用镇痛冷静药物,药物,吗啡,舒芬太尼,瑞芬太尼,右美托咪定,丙泊酚,咪达唑仑,配药,0.9%Nacl19ml+,吗啡,10mg,0.9%Nacl49ml+,舒芬太尼,50ug,0.9%Nacl50ml+,瑞芬太尼,1mg,0.9%Nacl48ml+,右美托咪定,200ug,200mg/20ml,2mg/2ml,(5mg/1ml),50mg/50ml,维持量,0.5-2mg/h,无人工气道：,0.03-0.05ug/kg/h,机械通气：,1-3ug/kg/h,0.02-0.07ug/kg/min,0.2-0.7ug/kg/h,2-7ml/h,1-6mg/h,非药物治疗,改善ICU环境,医务人员,心理疗法,镇痛冷静期间的监护要点,(1)呼吸功能监测,呼吸频率、符律、幅度、呼吸周期比和呼吸形式,血氧饱和度，动脉血氧分压，二氧化碳分压,呼气末二氧化碳分压,机械通气患者：自主呼吸潮气量，分钟通气量等,根底护理，肺部物理治疗，纤维支气管镜帮助治疗，,预防肺部并发症,镇痛冷静期间的监护要点,(2)循环功能监测,血压、中心静脉压、心率和心电节律。,应依据患者的血流淌力学变化调整给药速度，并适当进展液体复苏治疗，力求维持血流淌力学平稳，必要时应赐予血管活性药物。,镇痛冷静期间的监护要点,神经肌肉功能:,每日唤醒,物理治疗,并爱护关节和肌肉的运动,乐观防范压疮,Thank you,