慢性硬脑膜下血肿的诊断和治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性硬脑膜下血肿的诊断和治疗,2,慢性硬脑膜下血肿,（,Chronic Subdural Hematoma, CSDH,）,定义,：多系外伤后,3,周以上出现症状、位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜的血肿。,时间窗,：外伤后,3,周以上至数月出现症状，极少数患者可在伤后数年出现症状,好发人群,：,50,岁以上老年人和小儿（产伤）,发生比例,：颅内血肿的,10%,硬膜下血肿的,25%,双侧血肿发生率为,14%,发生原因,：轻微头部外伤史（额部或枕后着力）,非创伤性（少见，与动脉瘤、,AVM,等有关）,3,病理机制,血肿发生,：主要为桥静脉撕裂，其次静脉窦、蛛网膜颗粒或硬膜下积液出血,血肿扩大,：与脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高、凝血机制障碍等有关,临床症状,：慢性颅内压增高,癫痫,神经功能损伤（运动、语言等）,4,临床症状与体征,慢性颅内压增高,神经功能障碍,精神症状,分级,I,意识清楚，轻微头痛,II,定向力差或意识模糊，轻度神经功能缺失,III,木僵，痛刺激反应，严重神经功能缺失,IV,昏迷，去大脑强直或去皮质状态,5,影像学表现,(1),首选,CT,显示血肿,初步推断血肿形成时间,时间窗,CT,密度表现,13,天,高密度,4,天,2,、,3,周,约等密度,3,周以上,低密度（接近,CSF,）,可形成透镜形（介于,CSF,与血液之间）,硬脑膜下血肿,CT,密度,-,时间变化,6,影像学表现,(2),头颅,MRI,扫描,敏感性和准确性优于,CT,T1,、,T2,加权像可见高信号改变,增强扫描可有包膜强化,强化的血肿包膜,A,、,CT,扫描,B,、,MRI,扫描（,T1,像）,C,、,MRI,扫描（增强）,MRI,扫描（,T1,）,MRI,扫描（,T2,）,7,诊断,临床症状,由于出血缓慢，老年人颅腔容积代偿较大，常有中间缓解期，无明显临床症状。,出现慢性颅内压增高症状时，患者可能遗忘外伤病史或出现精神症状不能提供确切病史,。,辅助检查,首选,CT,，准确、快速、简单、价廉。,8,鉴别诊断,慢性硬脑膜下积液,又称硬脑膜下水瘤，多数与外伤有关，与,CSDH,极为相似。鉴别主要通过,CT,、,MRI,影像学。,大脑半球占位病变,脑肿瘤、脑脓肿、肉芽肿等占位病变。区别在于无头部外伤史及较为明显的局限性神经功能障碍。确诊需要,CT,、,MRI,或脑血管造影。,正常颅压脑积水与脑萎缩,有智能下降或精神障碍。但无颅内压增高表现，影像学检查有脑室扩、脑池加宽及脑实质萎缩的特征。,9,治疗方案,手术治疗,首选：钻孔或锥孔冲洗引流,单孔钻孔引流,&,双孔钻孔引流,开瓣血肿清除,术后处理,头低位、患侧卧位,多饮水、不用脱水剂，必要时补充液体,术后引流管注意低位排液,可酌情血肿腔内注射尿激酶，促进排出,注意复查,CT,，,35d,拔除引流管,针对老年患者全身并发症对症处理,A,、专用硬膜下引流管（带伞端）,（血肿最厚处）,B,、普通硅胶引流管,（血肿后份）,10,术后复发（,1,）,复发因素,患者因素,高龄 （,70,岁）、首发病程短、双侧血肿,CT,值为高或混杂密度、血肿腔存在多分隔,医源性因素,术后血肿腔残气量、普通引流管头位置（额部）,11,术后复发（,2,）,处理原则,若临床症状明显好转，颅内高压情况解除者，应临床动态,CT,观察，不必急于再次手术,若临床症状好转后又恶化，复查头颅,CT,或,MRI,明确再次出现,CSDH,者，可再行手术治疗，首选仍为钻孔冲洗引流术,若血肿包膜肥厚、钙化严重、引流困难，或反复复发钻孔效果不佳者，可酌情选择骨瓣或骨窗开颅手术，清除血肿。,12,复发病例,1,孟,XX ,男性，,49,岁。,主因：间断性头痛,1,月，加重,4,天。,入院查体：神经系统阳性体征（,-,）。,13,术前,CT,（,1st,）,14,治疗经过（,1,）,入院后急诊局麻下行“,左顶钻孔引流术,”。,术中见“暗红色血性液体”，术后留置慢性硬膜下引流,4,天。,术后予,补液、抗感染等对症治疗,。,患者术后恢复好，按期出院。,15,术后,CT,（,1st,）,16,二次入院,主因：慢性硬膜下血肿钻孔引流术后,1,月，头痛,1,周。,入院查体：神经系统阳性体征（,-,）。,17,术前,CT,（,2nd,）,18,术前,MRI,（,2nd,）,19,治疗经过（,2,）,入院后急诊局麻下行“,左顶钻孔引流术,”，术中见“暗红色血性液体”，术后留置慢性硬膜下引流,5,天。,术后予,补液、抗感染等对症治疗,。,患者术后恢复好，按期出院。,患者术后,1,月复查,CT,良好，未再有头痛症状出现。,20,术后,CT,（,2nd,）,21,术后,CT,（,2nd,术后,1,月）,22,复发病例,2,邵,XX,，男，,83,岁。,主因：慢性硬膜下血肿术后,3,周，言语不利,5,天。,既往：右侧,CPA,脑膜瘤术后；左侧大脑镰旁脑膜瘤；高血压病。,入院查体：神志清楚，言语不利，合作。双侧瞳孔等大正圆，左：右,=3,：,3mm,，光反应灵敏。面纹称，伸舌居中。四肢肌力,V,级，肌张力不高。病理征（,-,）。,23,术前（,1st,）（,08-6-3,）,24,治疗经过（,1,）,1st 08-6-5,局麻下左顶钻孔引流术，清除血肿,80ml,，术中见“酱油色液体”，留置硬膜下引流,5,天。,术后恢复尚可，言语不利恢复不好。,25,术后（,1st,）（,08-6-8,）,26,治疗经过（,2,）,一次手术后，患者恢复尚可，复查,CT,示血肿复发。,2nd 08-6-19,局麻下左顶钻孔引流术，清除血肿,80ml,，术中所见“酱油色液体”。,术后恢复可，言语不利未恢复。,27,术前（,2nd,）（,08-6-15,）,28,术后（,2nd,）（,08-6-20,）,29,治疗经过（,3,）,留置硬膜下引流,4,天后，未予拔除。复查,CT,发现血肿复发。,3rd 08-6-23,局麻下行左顶钻孔慢性硬膜下血肿冲洗引流术，术中所见“酱油色液体”，清除血肿,50ml,，留置硬膜下引流,5,天。,术后言语不利未恢复，其他情况好。,30,术前,CT,（,3rd,）（,08-6-23,）,31,术后（,3rd,）（,08-6-26,）,32,术后（,3rd,）（,08-6-28,）,33,治疗经过（,4,）,08-6-30,开始 患者头痛症状渐加重，复查,CT,示血肿复发。,08-7-7,在全麻下行左额颞顶开颅慢性硬膜下血肿清除术。清除血肿,80ml,。,34,术前,CT,（,4th,）（,08-6-30,）,35,术前,CT,（,4th,）（,08-7-2,）,36,术前,CT,（,4th,）（,08-7-6,）,37,手术记录,左额颞顶开颅慢性硬膜下血肿清除术,右侧卧位，左额颞顶“？”形切口，颅骨钻,4,孔，线锯导板剥离硬膜，粘连紧。铣刀铣下骨瓣，大小约,7cm x 10cm,。,术中发现慢性硬膜下血肿已形成一层较厚的黄色纤维膜，质软；切开纤维囊，见囊内大量黑色不凝血、絮状物质及新生毛细血管样物质,（量,20ml,），脏层有鲜血渗出，剪除全部壁层。电灼分离脏层，见纤维膜与蛛网膜稍粘连，但与脑表面血管粘连。,去除脏层纤维膜范围为,5.5cm x 6cm,。彻底止血，悬吊硬膜，置硬膜下引流管。骨瓣复位。,38,术中,39,术后,CT,（,4th,）（,08-7-7,）,40,治疗经过（,5,）,术后患者意识朦胧，术后,3,天呼吸困难，痰多，予以气管切开。留置硬膜下引流,4,天。积极对症支持治疗。,出院查体：神志尚清，双侧瞳孔等大，直径,3mm,，光反应灵敏。右侧肢体肌力：上肢,I,级，下肢,III,级。继续康复治疗。,半年后随访，患者病情渐恢复，肌力有所恢复，仍在继续康复治疗中。,41,要点总结,慢性硬脑膜下血肿（,CSDH,）：多系外伤后,3,周以上出现症状、位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜的血肿,好发于老年人，时间窗不固定，多于外伤后,3,周以上至数月出现症状,临床症状主要表现为慢性颅内压增高,首选,CT,作为诊断辅助检查，,MRI,相比,CT,具有其独有的优势,手术是治疗的主要方案，首选钻孔冲洗引流术，大多数效果良好,复发是,CSDH,治疗的难点，其影响因素是多方面的,对于反复复发的,CSDH,患者，可慎重考虑骨瓣开颅血肿清除手术,42,谢 谢！,