CRRT治疗过程中的问题及相关对策

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,CRRT,治疗过程中的问题及相关对策,CRRT,的概念,C:continuous-,连续的,不间断的,R:renal-,肾脏的,R:replacement-,替代,T:therapy-,疗法,治疗,CRRT,连续的肾脏功能替代疗法,CBP?,CBP,连续性血液净,化,1995,年，美国圣地亚哥首届国际性的,CRRT,学术会议,CRRT,被正式定义：所有能够连续性清除溶质，并对脏器功能起支持作用的血液净化技术,=?,CRRT,CBP,连续性血液净化（一）,概念,CBP,是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方法的总称。,目的,清除血液中的有害物质,清除物质主要有三种方式,弥散、对流、吸附,连续性血液净化,(,二）,不同治疗模式的清除原理不同：,血液透析,以弥散清除为主；,血液滤过,以对流及部分吸附清除为主；,而,血脂吸附、血液灌流及免疫吸附,则以吸附清除为主。,不同物质被清除的方式也不同：,小分子物质（如,BUN,、,Scr,）以弥散清除效果好（,CVVHD,）；,而中大分子物质（如细胞因子等）则以对流及吸附清除效果好（,CVVH,）,.,治疗模式,连续性动静脉血液滤过,CAVH,连续性静静脉血液滤过,CVVH,动静脉缓慢连续性超滤,A-VSCUF,静静脉缓慢连续性超滤,V-VSCUF,连续性动静脉血液透析,CAVHD,连续性静静脉血液透析,CVVHD,连续性动静脉血液透析滤过,CAVHDF,连续性静静脉血液透析滤过,CVVHDF,连续性高通量透析,CHFD,高容量血液滤过,HVHF,血浆置换,PE,连续性血浆滤过吸附,CPFA,血浆双重滤过,DFPP,日间连续性肾脏替代治疗,DCRRT,CBP,与,HD,的主要区别,从概念角度：,CBP,是连续缓慢的清除体内毒素及水份的治疗方式，更符合人体的生理功能。,HD,是在短时间内快速清除体内毒素及水分的治疗方式,从适应症角度：,HD,适应于慢性、需要长期进行治疗的肾功能衰竭患者,CBP,主要用于抢救急性的肾功能衰竭、,SIRS,、,ARDS,、,MODS,、重症胰腺炎等危重患者的抢救,从使用设备材料,角度：,HD,需要使用水处理系统,CBP,不需要使用水处理系统,血流动力学稳定,保持水电解质、酸碱平衡,溶质清除率高,CRRT,提供充分的营养支持,CBP,有较好的生物相容性,CBP,清除炎性介质,CBP,加快急性肾衰竭的恢复,连续性血液净化的特点,血滤机的组成,蠕动泵：,血液泵,前稀释,/,透析泵,超滤泵,置换液泵,安全装置,压力感应器,漏血探测器,空气测探器,静脉钳夹,血浆钳夹,废液钳夹,液体平衡控制,磅秤系统,(,补充液与废液磅秤,),提供精确的液体平衡；其精确度为交换体积的,0.2%,资料参数管理,-,由彩色触控屏幕介面，操作容易且方便阅览，并且可回顾治疗过程,CBP,过程中的护理问题及相关对策,生命体征监测,上机前后注意观察生命体征尤其是血压的变化,注意观察神志的变化,血管通路的护理,原则：患者治疗的,“,生命线，严格无菌操作，保持 管路通畅,血管通路类型：永久性血管通路：动静脉瘘,临 时血管通路：中心静脉置管,question,原因 预防措施 处理措施,感染,没有无菌操作 严格无菌操作 内瘘：更换穿刺部位,局部污染 局部或全身抗感染治疗,皮肤过敏 保护过敏处皮肤,留置导管：保持插管处皮肤干,燥清洁，定期消毒更换,敷料。,不通畅,内瘘：穿刺失败 制动 内瘘：重新穿刺,凝血 观察血流量是否充足,导管：弯曲、脱落 勤观察 留置导管：血栓形成（尿激酶溶栓）,扭曲、贴壁 动静脉侧更换,更换体位,重置导管,置换液准备,原则,：,无菌操作，现配现用，三查七对，加药准确。,严格执行医嘱,条件许可，可由静脉配置中心统一配制,常见故障原因及处理,静脉压异常,静脉管路压力过低,可能原因：血流速低,静脉置管位置不当,压力报警值设定范围过小,管路脱落,静脉管路压力过高,可能原因：管路堵塞、受压、扭曲或有多余钳夹；,静脉回路凝血,压力报警值设定范围过小,处理,：保持管路通畅，停止血泵，生理盐水冲管路,凝血严重的，更换管路或滤器,根据病情及需要，设置适当的血流速度,凝血判断标准,0,级：无凝血或数条纤维凝血,I,级：血滤器少部分纤维凝血,II,级：血滤器半数以上纤维凝血,级：血滤器大部分纤维凝血,II,级以上凝血即更换滤器,常见故障原因及处理,动脉压力过低,/,过高,可能原因：静脉导管侧孔贴血管壁,静脉导管血栓,管路松脱移位扭曲多余钳夹等导致血流量不足,管路凝血,压力报警值设定值过小,处理：设法解除上述原因，如无堵塞，降低血流速，如管路凝血或穿刺导管血栓，考虑重新建立新的体外循环通路,常见故障原因及处理,气泡报警,原因：空气循环血路或静脉回路未正确放置在空气监测器中,监测器故障,有空气,处理：正确将管路放在空气监测器中,用干布或酒精棉球擦拭监测器,静脉小壶上接注射器释放管路压力,用注射器抽去静脉壶空气,常见故障原因及处理,TMP,异常,原因：逐步升高是期望的，快速升高表示凝血,处理：检查压力感受器,检查管路狭窄部分,检查血流量和超滤比率关系,根据凝血报告，适当加大肝素及前稀释量,盐水冲管,更换滤器,常见故障原因及处理,平衡秤报警,原因：触动机身及平衡秤,管路夹闭,处理：保持平衡秤运行时平衡及对称,更换置换液后检查管路通畅,在治疗过程中反复忽视平衡秤报警，可导致患者液体缺失或补充过多，会导致患者血容量过低或过高，如不能立即解决，应停止治疗，联系公司校准设备,常见故障原因及处理,漏血报警,原因：滤器破膜、漏血壶液面低、反光镜脏、漏血壶脏、高 胆红素血症患者、假性报警,处理：小壶正确放置在漏血报警监测器内,清洁漏血壶和漏血感应器的镜面,排除漏血壶内气泡,检查滤器，如需要更换滤器及管路,常见故障原因及处理,温度报警,原因：设置温度过高、未及时更换置换液,处理：合理设置温度,打开加热泵,及时更换置换液,常见故障原因及处理,夹闭实验未通过,原因：动静脉管路没有连接在同一个盐水袋内、静脉压力太低、有气泡报警状态存在、压力传感器没有安装到位、收集液袋为单向,处理：保持管路通畅，开放夹闭处,无法通过时可进行再预冲,CBP,过程突发情况及处理,透析器破膜的应急处理,一、发生原因,1,、短时间内超滤量过大，使跨膜压超过限度。,2,、滤器本身质量不合格。二、破膜表现血滤机漏血报警（,Blood Leak),，废液液颜色变红。三、破膜预案破膜时应更换滤器，是否回输血液应根据跨膜压（,TMP),的变化来确定血液是否受污染，如确实污染则不能回血。,CBP,过程突发情况及处理,透析中发生休克的应急处理一、发生原因,严重低血压、贫血、心脏病。多脏器衰竭等。,二、临床表现患者面色苍白或紫绀、出冷汗、呼吸困难、血压下降,BP120,次,/,分、反应迟钝、意识模糊甚至丧失。三、处理原则,1,、低血压引起的休克，立即回输生理盐水,200,300ml,，调低超滤率，取休克卧位，给予合适的氧疗方法，必在时输入高渗液体，,2,、危重病人当,SaO290%,HR,减慢或严重心律失常如频发室早、二联律、三联律时、立即回血暂停血滤,根据休克的程度及发生的原因，采取相应的措施，如气管插管、心肺复苏等。,四、预防措施,1,、根据血流动力学监测及患者的出入量确定超滤率，治疗过程中做好病情观察随时调整超滤率。,2,、加强营养，改善贫血，必要时输血、白蛋白或血浆。,3,、危重病人进行心电、,SaO2,监测,备除颤嚣、抢救药等，上机前做好生命体征监测。,CBP,过程突发情况及处理,透析时电源中断的应急处理一、发生原因：突然停电、透析机短路、电线老化等。二、停电表现：血泵停止，血滤机报警,三、停电处理,1,、停电时应迅速查找原因，如果是短时停电不必忙于回血，因血滤机内有蓄电池可运行,15,分钟左右。,2,、如是机器短路或不能迅速恢复供电，应首先将静脉管路从静脉夹中取出，以防部分机器因停电静脉夹未打开而出现溢血或管路破裂，并缓慢转动（手摇）血泵（以,50,60ml/min,速度转动），以防时间过长造成病人血液在体外凝固,CBP,过程中的抗凝问题,抗凝目标：,尽量减轻滤过膜和管路对凝血系统的激活作用，长时间维持滤器和管路的有效性。,使用最小剂量的抗凝剂量，保证,CBP,的正常运行。,尽量减少全身出血的发生率，即抗凝作用局限在体外循环管路内。,CBP,过程中的抗凝问题,理想的抗凝条件,用量小，维持体外循环时间长。,不影响或可改善滤过膜的生物相容性。,抗血栓作用强而至出血作用弱。,药物后作用短，且抗凝作用主要局限在滤器内。,监测手段方便、简单、最好适合床旁进行。,长时间使用无严重不良反应。,过量时有拮抗剂对抗。,CBP,过程中的抗凝问题,常用的抗凝方法,NS,冲洗（无肝素）,：其特点出血风险小，滤器寿命短，低血小板，短管路，前稀释易成功。,肝素,：负荷量,10002000u,，维持量,510u/kg/h,，其特点为标准技术，可用鱼精蛋白纠正，易产生血小板减少。,局部肝素化,：负荷量,10002000u,，维持量,520u/kg/h,。其特点为减少出血危险，需反复调整肝素,/,鱼精蛋白比率。,低分子肝素,：负荷量,40mg,，维持量,1040mg/h.,其特点减少出血危险，半衰期长，用鱼精蛋白不易完全纠正。,局部枸橼酸盐法,：维持量,4%,枸橼酸钠,100180ml/h,。其特点为减少出血危险，滤器寿命长，需反复监测血钙和血气。,CBP,过程中液体平衡问题,液体平衡（三级液体管理）,方法,：每小时记录脱水量，每小时小结一次液体平衡。,项目,：总出量：超滤量，尿量、大便、呕吐物、胃肠减压液 量、引流液量,总入量：静脉输液量、置换液量、口服入量,心电监护：动态观察血流动力学的稳定性。,交班记录,：准确、及时记录，随时换算，严格交班。,结语,作为一种“体外循环治疗技术”,CBP(CRRT),已经在重危病症救治中显示出它独特的疗效，其作用机制已远远超出人们所熟悉的超滤，脱水，清除，补充置换液等范畴。,CBP(CRRT),治疗是否成功，与医护，医患，护患关系的紧密配合密不可分。其中要求护士责任心强，操作技术熟练，胆大心细，应变能力强。,