妊娠期糖尿病的护理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,妊娠糖尿病的护理,主讲人：宋雯,妊娠糖尿病的概述,1.妊娠糖尿病gestational diabetes mellitus,GDM是指在妊娠期间首次发生或发现的糖耐量减低或糖尿病,不包括在糖尿病诊断之后妊娠者。,2.一局部GDM病人分娩后糖代谢异常可恢复正常，但20%50%的病人将来开展为2型糖尿病，其子代有发生肥胖与糖尿病的可能，故应定期随诊。,妊娠期糖代谢的特点,正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，在孕早中期空腹血糖约下降10%。,胎儿从母体获取葡萄糖增加；,孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致局部孕妇排糖量增加;,雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。,到妊娠中晚期，孕妇体内拮抗胰岛素样物质增加，如胎盘生乳素、雌激素、孕酮、肿瘤坏死因子等，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。,为了维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量就必须相应增加，对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而导致血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM,病理生理根底,胰岛素敏感性,胰岛素分泌量反响性增高，孕晚期母体胰岛素的分泌量是孕前的3-4倍,妊娠期间，母体胎盘激素的分泌,胰岛B细胞储藏缺乏的孕妇出现,妊娠对糖尿病的影响,1.,妊娠可加重糖尿病,由于胰岛细胞功能不全，机体神经内分 泌调节失常，胎盘激素的抗胰岛素作用，可致空 腹及餐后高血糖、高血脂及高氨基酸血症。,2.,妊娠期隐性糖尿病增加。,3.,糖尿病性肾病加重。,4.,糖尿病性神经损害加重。,5.,糖尿病增值性视网膜病发生率增高。,6.,糖尿病酮症酸中毒发生率增高。,糖尿病对妊娠及胎婴儿的影响,对妊娠,对胎婴儿,1.,生育率降低,2.,流产率升高,3.,妊娠高血压综合征发生率增高,4.,羊水过多发生率增高,5.,产科感染率增加,1.畸胎儿发生率增高,2.巨大胎儿发生率增高,3.胎儿宫内发育缓慢及低体重儿增多,4.易并发新生儿低血糖,5.新生儿呼吸窘迫综合征发病率增加,6.胎儿红细胞增多症增多 新生儿高胆红素血症增多,7.胎儿及新生儿死亡率增高,临床表现,应警惕糖尿病的可能：,妊娠期有“三多病症：,即多饮、多食、多尿或反复发作的外阴阴道念珠菌感染病症或体征,孕妇体重90,本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者,护理评估,1.健康史,评估糖尿病病史及家族史，有无复杂性外阴阴道假丝酵母菌病、不明原因反复流产、死胎、巨大儿或分娩足月新生儿呼吸窘迫综合症史、胎儿畸形、新生儿死亡等不良孕产史等；本次妊娠经过、病情控制及目前用药情况；有无胎儿偏大或羊水过多等潜在高危因素。同时，注意评估有无肾脏、心血管系统及视网膜病变等合并症情况。,2.身心状况,1病症与体征,评估孕妇有无糖代谢紊乱综合征，即三多一少病症多饮、多尿、多食、体重下降，重症者病症明显。孕妇有无皮肤瘙痒，尤其外阴瘙痒。因高血糖可导致眼房水与晶体渗透压改变而引起眼屈光改变，患病孕妇可出现视力模糊等。评估患者有无产科并发症，如妊娠期高血压疾病、酮症酸中毒或感染等。确定胎儿宫内发育情况，注意有无巨大儿和胎儿生长受限等。,2心理-社会评估,由于糖尿病的特殊性，应评估孕妇及家人对疾病知识的掌握程度，认知态度，有无焦虑等,3评估糖尿病的严重程度及预后,妊娠期糖尿病的分型,A级,GDM,分为两级：,A1级：经饮食控制后，空腹血糖5.8mmol/l,餐后2小时血糖6.7mmol/l.此级的病人母儿合并症较少，分娩后糖代谢异常大多能恢复正常。,A2级：,经饮食控制后，空腹血糖5.8mmol/l,餐后2小时血糖6.7mmol/l.需要加强胰岛素控制血糖。母儿合并症发生率较高，胎儿畸形发生率增加。,B级：显性糖尿病，发病年龄20岁组，病程,小于10年,C级：发病1019岁，病程1019岁,D级：发病10岁，病程20年或眼底良性,视网膜病变,F级：糖尿病性肾病,R级：眼底增殖性视网膜病或玻璃体出血,H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病,T级：肾移植史,3.相关检查,1血糖测定 两次或两次以上空腹血糖5.8mmol/l者，可诊 断为GDM。,2糖筛查试验 随机口服50g葡萄糖溶于200ml水中，5分钟内服完从饮糖水第一口开始计算时间，1h后抽取静脉血，采用葡萄糖氧化酶法测血浆葡萄糖值。,3口服葡萄糖耐量试验 进行OGTT前一天，晚餐后禁食8-14小时至次日晨最迟不超过上午9点.实验前连续3天正常体力活动、正常饮食,即每日进食碳水化合物不少于150g，检查期间禁食、静坐、禁烟。检查方法：先测量空腹血糖，然后口服75g葡萄糖溶于300ml水中，5分钟内服完,再分别测量服糖后1小时、2、3小时的静脉血糖从饮水第一口开始计算.其4个时点正常上限制分别为5.6mmml/l,10.3mmol/l,8.6mmol/l,6.7mmol/l,护理诊断,有感染的危险：与糖尿病对感染的抵抗力下降有关,焦虑：与担忧身体状况、胎儿预后有关,知识缺乏：缺乏糖尿病及其饮食控制、胰岛素使用知识,有受伤的危险胎儿：与糖尿病引起巨大胎儿、畸形儿、胎儿肺泡外表活性物质缺乏有关,潜在并发症：低血糖、产后出血,(4 肝肾功能检查，24小时尿蛋白定量，尿酮体及眼底等相关检查,护理目标,1.,孕妇不发生感染,2.,孕妇主诉焦虑程度减轻,3.,孕妇能复述糖尿病知识、饮食控制及胰岛素使用的方法,4.,胎儿没有受伤,5.,孕妇不发生低血糖和产后出血,护理措施妊娠期,1.健康教育 指导孕妇正确控制血糖，指导孕妇掌握注射胰岛素的正确方法，配合饮食及适宜的运动和休息，提高自我监护和自我护理能力。告知其低血糖的病症及紧急处理方法。,2.孕期母儿监护,1孕妇监测,妊娠早期,应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖。,孕前患糖尿病者需每周检查一次直至妊娠第10周。,妊娠中期,应每2周检查一次，一般妊娠20周时胰岛素的需要量开始增加，需及时进行调整。,妊娠32周以后 应每周产前检查一次。,注意孕妇血压、水肿、尿蛋白情况。,先天畸形：早孕HbA1C 11%26%畸形、2%、羊水泡沫 1:2(+),宫内缺氧,胎动、B超(生物物理评分、脐A、大脑中动脉或肾动脉血流A/B、PI、RI),胎心监护：NST,CST；生化：HPL,SP1；,开始可从28周起。,2胎儿监测 注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿状况和胎盘功能等监测，必要时及早住院。,1维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮症,2合理节制饮食，摄取必需的最低热量,碳水化合物占5060，蛋白质1015，脂肪2035,维生素及微量元素的补充,3孕16周前营养素供给量和普通孕妇相同，孕16周后每天需增加热卡300-400kcal及蛋白质25g，,4每日分56餐，少量多餐，定时定量进餐对血糖控制非常重要,5控制孕期体重增加不超过9，每月不超过1.5为宜。,6DM患者饮食控制需终身坚持,7注意补充钙剂、叶酸、铁剂及维生素等微量元素。,3.控制饮食 妊娠期间的饮食控制标准,运动疗法可降低妊娠期根底的胰岛素抵抗，改善血糖及脂代谢紊乱，利于病情控制及分娩，每餐后30分钟的中等强度的运动对母儿无不良影响,运动治疗方法,低等至中等强度的有氧运动，或称耐力运动，包括：步行、原地跑或登楼梯等防止恶劣天气,运动时间,运动的时间可自10 min开始，逐步延长至30 min，其中可穿插必要的间歇时间，建议餐后进行运动,运动频率,34次d,4.适度运动 运动治疗的作用,本卷须知,排除心脏疾患、大血管和微血管并发症,禁忌症：1型糖尿病合并妊娠、心脏病、视网膜病变、多胎妊娠、宫颈机能不全、先兆早产或流产、胎儿生长受限、前置胎盘、妊娠期高血压疾病等,防止低血糖反响和延迟性低血糖：进食30min后进行运动，每次运动时间控制在3040分钟，运动后休息30分钟。血糖水平低于3.3mmolL或高于13.9mrnolL者停止运动。运动时应随身带些饼干或糖果，有低血糖征兆时可及时食用,及时就医：腹痛、阴道流血、流水、憋气、头晕眼花、严重头痛、胸痛、肌无力等,应用胰岛素的孕妇，防止清晨空腹未注射胰岛素之前进行运动，应避开胰岛素作用顶峰，胰岛素注射部位应避开运动肢体，运动前检测血糖。,5.合理用药,因磺脲类及双胍类降糖药均能通过胎盘，对胎儿产生毒性反响，故不宜采用口服降糖药治疗。对通过饮食治疗不能控制的孕妇，胰岛素是主要的治疗药物。,6.,提供心理支持，维护孕妇自尊 注意与孕妇的沟通，了解其心理状况,应用胰岛素控制血糖适宜标准,空腹 60100mg/dl (3.3-5.6mmol/L),餐后2小时 80-120 mg/dl (4.4-6.7mmol/L),22点或0点 80-100 mg/dl (4.4-6.7mmol/L),三餐前 60-105 mg/dl (3.3-5.8mmol/L),如餐后 2小时血糖仍6.7 mmol/L，增加胰岛素用量，但如餐后血糖4mmol/L，那么为低限，应减少用量。,血糖监测方法用微量血糖仪测定毛细血管全血血糖水平,每日四次包括空腹及三餐后2h未梢血糖监测,血糖控制不良或不稳定者以及孕期应用胰岛素治疗者，每日七次血糖监测三餐前、三餐后2h、夜间血糖,血糖控制稳定至少应每周行血糖轮廓试验监测一次，根据血糖监测结果及时调整胰岛素的用量,不主张使用连续血糖检测仪作为临床常规监测血糖的手段,孕期血糖控制目标,空腹餐前血糖5.3mmolL(95mg/dl),餐后1小时血糖7.8mmolL(140mg/dl),餐后2小时血糖6.7mmolL(120mg/dl),夜间血糖不低于3.3mmol/L(60mg/dl),孕期糖化血红蛋白最好5.5%,孕前1型糖尿病患者，早孕期血糖控制勿过于严格，以防止低血糖的发生，餐前、夜间、空腹血糖3.35.4mmol/l60-99mg/dl，餐后峰值血糖5.47.1mmol/l100-129mg/dl，糖化血红蛋白6.0%,护理评价,1.孕妇掌握有关糖尿病的知识、饮食控制及胰岛素使用的方法,2.胎儿宫内发育良好,3.孕产妇无低血糖反响等并发症,出院指导,1.食物烹饪中防止油炸、煎、熏等方法。饮食清单，不宜过咸过油。,2.汤以素汤为主，少食排骨、骨头汤。,3.忌动物性脂肪油奶油、猪油、黄油等。,4.少食多餐，控制甜食、水果及脂肪量高的食品摄入量。,5.适当参加室外活动，尤其是餐后散步。,6.定期监测血糖及胎儿监测，遵医嘱用药，定期复诊。,谢谢,