室性心律失常的管理及治疗课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,室性心律失常的管理及治疗,室性心律失常的管理及治疗,宽,QRS,波心动过速的分类,室性心动过速,80%,室上性心动过速,20%,伴,室内差异性传导,伴,束支传导阻滞,伴预激旁路前传,SVT,AT,AFL,Afib,旁路前传型,AVRT,宽 心动过速诊断未明,先假定其为,(,级,-,),ACC/AHA/ESC 2017 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of SCD,宽QRS波心动过速的分类室性心动过速,宽,QRS,心动过速的机制,正常传导,SVT,伴差传或束支阻滞,SVT,经旁路前传,室速,宽QRS心动过速的机制 正常传导,恶性室性心律失常包括,:,1.,频率在,230bpm,以上的单形性室速,2.,心室率逐渐加速的室速，有发展成室速和室颤的趋势,3.,室速伴有血流动力学紊乱，出现休克或急性左心衰竭,4.,多形性室速，发作时伴有晕厥,5.,特发性心室扑动或心室颤动,恶性室性心律失常多伴有器质性心脏病,恶性室性心律失常包括:1.频率在230bpm以上的单形性室速,恶性室性心律失常,病因：,一、,器质性心脏病,冠心病、心肌梗死、非缺血性心肌病（扩张型心肌病、致心律失常性右室心肌病等）、,心肌炎,、瓣膜病、等,二、无,器质性心脏病,LQTS,、,Brugada,综合症,、特发性室速、特发性心室扑动或,(,和,),心室颤动等,恶性室性心律失常病因：,室性心律失常的管理及治疗课件,室性心律失常的管理及治疗课件,室性心律失常的管理及治疗课件,支持室速的临床线索,（,1,）有,器质性心脏,病史,（,2,）宽,QRS,心动过速发作时伴有,严重血流动力学,障碍,者,（,3,）室率相对缓慢，多,0.12s,。,Fisch C.Electrocardiography of Arrhythmias.1990;134.,VT(E),融和波（,F）,夺获（,C）,V1,E,F,C,VT时的心室夺获和室性融和波 室速发作时，室上性激动仍可,室性心律失常的管理评估,晕厥有 或疑似原因为 者,应住院评估,监护和处置,(,级,-,),。,应获取发作时的,导联心电图,(,级,-,),。,运动试验,有助于评估运动诱发的,(,级,-,),。,动态心电图,有助于评估心悸、前兆晕厥、晕厥等症状是否由 所致,(,级,-,),。,已知或疑似有结构性心脏病,或有猝死风险者,推荐行,超声心动图检查,评估心脏结构与功能,(,级,-,),。,疑似有结构性心脏病,心脏 或,有助于明确诊断及病变特点,(,级,-,),。,结构性心脏病者,测量,脑钠肽和 末端脑钠肽前体,在标准因素之外增加预测 或 风险的信息,(,级,-,),。,生存者原因未明,冠状动脉 或介入造影,可确诊缺血性心肌病,指导再血管化治疗,(,级,-,),。,电 生 理 检 查,可 评 估 持 续 性 的 风 险,(,级,-,),。,ACC/AHA/ESC 2017 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of SCD,室性心律失常的管理评估晕厥有 或疑似原因为 者,恶性心律失常的处理原则,原发疾病和诱因的治疗,伴有器质性心脏病，并且为心律失常的原因，应强调原发病的治疗,急性心肌梗死所致的室颤，伴有严重心力衰竭的室速，随着心肌再灌注的建立和心功能的好转，心律失常也能够得到控制,某些诱因导致心律失常，如低血钾或抗心律失常药物造成的扭转性室速等，应该给予纠正,恶性心律失常的处理原则原发疾病和诱因的治疗,恶性室性心律失常的处理,射频消融术,非器质性心脏病根治；对源于结构异常的恶性心律失常，难以根治,ICD,可有效预防猝死，而无法控制心律失常发作,抗心律失常药物,存在以下问题：,-,不能根治心律失常，甚至致心律失常,-,有明显心脏和,/,或心外副作用，尤其长期应用,-,除,阻滞剂外，,I,类和,III,类抗心律失常药物,不能降低死亡率,急性期处理：,药物治疗、电复律,恶性室性心律失常的处理射频消融术 非器质性心脏病根治；对源,抗心律失常药物分类,类阻断心肌和心脏传导系统的钠通道，具有膜稳定作用，降低动作电位,0,相除极上升速率和幅度，,减慢传导速度，延长,APD,和,ERP,。对静息膜电位无影响。根据药物对钠通道阻滞作用的不同，又分为三个亚类，即,a,、,b,、,c,。,（,1,）,a,类 适度阻滞钠通道，复活时间常数,110s,，以延长,ERP,最为显著，药物包括,奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺,等。,（,2,）,b,类 轻度阻滞钠通道，复活时间常数,10s,，减慢传导性的作用最强。药物包括普,罗帕酮、恩卡尼、氟卡尼,等。,类,受体阻滞药，抑制交感神经兴奋所致的起搏电流、钠电流和,L-,型钙电流增加，表现为减慢,4,相舒张期除极速率而降低自律性，降低动作电位,0,相上升速率而减慢传导性。药物包括,普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔,等。,类延长动作电位时程药，抑制多种钾电流，药物包括,胺碘酮、索他洛尔、溴苄铵、依布替利和多非替利,等。,类钙通道阻滞药，包括,维拉帕米和地尔硫卓,等。,抗心律失常药物分类类阻断心肌和心脏传导系统的钠通道，具有,室性心律失常的管理及治疗课件,持续性单形室速,:,在可能的情况下治疗,基础心脏病,、认真寻找可能存在的,诱发因素,，常见的诱发因素包括心肌缺血、心功能不全、电解质紊乱、洋地黄中毒等。合并心肌缺血的患者必要时可考虑行主动脉内球囊反搏（,IABP,）和急诊再灌注治疗。,有,血流动力学障碍者,应立即同步直流电复律。电复律前是否需要镇静取决于患者的意识状态。复律能量可从双相波,100J,，单相波,150J,开始，无效应立即进行重复电复律，电量可增加至双相波,200J,，单相波,360J,。血流动力学稳定的患者也可首先使用电复律。,血流动力学稳定,的单形室速也可首先使用抗心律失常药。首选胺碘酮,150mg,加入,20ml,葡萄糖，,10min,内静脉注射，若无效间隔,10,15min,可重复静注,150mg,。完成第一次静注后即刻使用,1 mg/min,，维持,6h,；随后以,0.5 mg/min,维持,18h,。第一个,24h,内用药一般为,1200mg,。最高不超过,2000 mg,。,持续性单形室速:有血流动力学障碍者应立即同步直流电复律。电,特发室速一般血流动力学稳定，但持续发作时间过长且有血流动力学改变者宜电转复。,发作时对起源于右室流出道的特发性室速可选用维拉帕米、普罗帕酮、,-,阻滞剂或利多卡因；对左室特发性室速，首选维拉帕米,5mg,稀释后静注,10min,。无效可在,10-15min,后重复，累积剂量可用至,20mg,。也可使用普罗帕酮，用法同室上速。终止后应建议患者行射频消融术。,室性心律失常的管理及治疗课件,室性心律失常的管理及治疗课件,治疗建议：,通常认为加速性室性自主心律发作短暂，预后较好，极少发展成室颤，是一种良性心律失常。一般不需要治疗。如心室率超过,100,次,/min,，且伴有血流动力学障碍时可按照室性心动过速处理。,加速性室性自主心律,治疗建议：加速性室性自主心律,室性心律失常的管理及治疗课件,诊治要点：,预激综合征合并房颤患者的心电图易与室速混淆。相对长程心电图监测可发现少数经房室结下传的窄,QRS,波，并在宽,QRS,波中寻找,波，有助于明确诊断。患者若有显性预激的窦性心律的心电图，可明确诊断为预激综合征伴房颤。,由于预激综合征合并房颤或房扑血流动力学常不稳定，因此应行同步电复律。其方法与前述房颤电复律相同,。,房颤伴,WPW,诊治要点：房颤伴WPW,预激综合征合并房颤、房扑药物治疗效果一般不理想。应使用电复律。,复律后应建议射频消融治疗。,禁用洋地黄、,阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、胺碘酮。,房颤伴,WPW,房颤伴WPW,室性心律失常的管理及治疗课件,多形性室性心动过速,ACC/AHA/ESC 2017 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of SCD,I,类：,IIb,类：,持续的多形性,VT,伴血液动力学异常，推荐进行在适当镇静下给予直流电复律（证据级别：,B,）,复发的多形性,VT,，静脉应用,阻滞剂有效，尤其是可疑心肌缺血时（证据级别：,B,）,复发的多形性,VT,，在除外先天性或获得性,LQTS,所致的复极异常时，静脉给予负荷量胺碘酮有效（证据级别：,C,）,多形性,VT,，特别是与急性心肌缺血或梗死相关的患者，可给予静脉利多卡因（证据级别：,C,）,多形性室性心动过速ACC/AHA/ESC 2017 Gui,室性心律失常的管理及治疗课件,多形性室速,连续变化的,QRS,形态，节律不规整，频率,200,次,/,分,一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤,不同病因，电生理基础不同，治疗不同,血流动力学不稳定者应按室颤处理,血流动力学稳定者应鉴别有无,QT,延长,伴,QT,延长者为扭转性室速,不伴有,QT,延长者为一般的多形性室速，常见于冠心病、,Brugada,、儿茶酚胺敏感性室速、极短联律多形室速,多形性室速连续变化的QRS形态，节律不规整，频率200次/,QT=400ms,不伴,QT,延长的多形性室速,伴,QT,延长多形性室速,=,尖端扭转室速,QT=400ms不伴QT延长的多形性室速伴QT延长多形性室速,QT,延长的原因,先天性,QT,延长综合征,为遗传性疾病，由基因突变所致,获得性,QT,延长：,有诱发因素,部分也与基因表达有关：,hERG,基因表达的抑制,QT延长的原因先天性QT延长综合征,尖端扭转室速的治疗,急诊处理：补钾补镁,推荐静脉注射硫酸镁,（,IIa,类，证据级别：,B,级）,无论血镁水平如何，静脉注射,2g,硫酸镁均是终止,TdP,的一线药物，必要时可重复注射,除非合并高血钾，否则都应补钾,TdP,患者，血钾应补至,4.5,5.0 mmol/L,（,IIb,类，证据级别：,C,级）,ACC/AHA/ESC 2017 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of SCD,尖端扭转室速的治疗急诊处理：补钾补镁推荐静脉注射硫酸镁（I,尖端扭转室速的治疗,急诊处理：提高心率,ACC/AHA/ESC 2017 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of SCD,临时起搏，频率超过,70,次,/,分，可能需要,110,120,次,/,分连续起搏,临时起搏：窦性心动过缓，高度或,III,度房室阻滞,（,I,类推荐,A,级证据）,，,或合并长间歇依赖，合并,Tdp,（,IIa,类推荐,B,级证据）,在等待起搏的过程中，可以使用提高心率的药物如阿托品，异丙肾上腺素。后者不宜使用过久，一旦有起搏就停用,尖端扭转室速的治疗急诊处理：提高心率ACC/AHA/ESC,室性心律失常的管理及治疗课件,室颤,/,无脉搏的室速,2016CPR,指南,CPR,和除颤,在任何时候都是优先的措施，要尽量减少对,CPR,的干扰,药物治疗是第二位的，可改善短期复苏成功率,经过,2,3,次除颤及一次肾上腺素或加压素后仍不能转复或无法维持稳定灌注节律者可考虑用抗心律失常