谢剑锋多发伤诊治课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,内容提要,多发性创伤的概念和流行病学,多发性创伤的早期诊断要点及严重程度评估,多发性创伤的抢救处理和治疗措施,ICU,治疗多发性创伤,多发性创伤,创伤,是由于机械致伤因子作用导致的组织破坏和功能障碍。,1993,年,10,月,中华创伤学会首届全国多发伤学术会议,对,多发性创伤（,polytrauma,multiple trauma,）,定义达成以下共识：,与单发伤相对而言；,单一致伤因素造成的,2,个或,2,个以上解剖部位的损伤；,严重程度视,ISS,（创伤严重度评分）值而定，凡,ISS,16,者定为严重多发伤。,鉴别：复合伤、多处伤、联合伤等。,由一个致病因素导致的两个或两个以上解剖部位同时发生的创伤,(,如头、胸、腹等,),，且至少有一个部位的创伤可能威胁生命，将这类创伤称为多发性创伤,1,。创伤严重程度评分,(ISS)16,分者为严重多发性创伤,1Krug EG,Sharma GK,Lozano R;Am J Public Health 2000,90:523-6.,严重性,严重创伤是损害人们生命和健康的三大杀手,(,心脑血管疾病、肿瘤、创伤,),之一,随着人类社会活动空间机械化程度不断提高，严重的、多部位、多脏器创伤发生率日趋增高,创伤是导致,5-44,岁人群死亡的最重要的原因,1,。,2002,年欧洲约有,800000,人死于创伤，占总死亡率的,8.3,2,致残率高，伤后潜在寿命损失年数大，医治创伤所需的费用高，严重影响社会生产力和社会经济发展,1Krug EG,Sharma GK,Lozano R;Am J Public Health 2000,90:523-6.,2Krug E,Dahlberg L,Zwi A,Mercy J,Lozano R:World Health Organization;2002.,常见病因及损伤部位,原因,部位,严重自然灾害,复杂多发性损伤,高空坠落伤,复杂多发性损伤,步行时车祸受伤者,颅脑和胸部外伤,驾驶员汽车方向盘挫伤,胸、腹部损伤,汽车挡风玻璃撞伤,颜面骨折和颈椎损伤,汽车内安全带勒伤,腹部、腰椎损伤,枪弹伤,严重穿通伤,多发伤的发生情况,多发伤在平时或战时均较多见，发生率一般为,30%,，交通伤中发生率为,65%83%,，高处坠落伤时发生率更高，可达,100%,多发伤最常见的受伤部位为骨折及颅脑损伤，其次为胸部及腹部,多发伤的特点,伤情重，范围广,伤因复杂,应激反应重,致残率、死亡率高,休克多,变化快,难处理，易漏诊,特点,感染率高,MODS,发生率高,多发性创伤诊断标准,多发性损伤的诊断标准,受伤部位,损伤脏器,1,、颅脑损伤,颅内血肿、脑挫裂伤及颅底骨折,2,、颈部损伤,颈椎损伤（不论有无神经损伤）,3,、颜面损伤,开放性骨折伴大出血,4,、胸部外伤,气胸、血胸、气管和支气管破裂、连枷胸，横膈膜疝、心脏大血管损伤和纵隔气肿（不论有无肋骨骨折）,5,、腹部损伤,腹腔内脏器损伤,6,、骨盆骨折,伴有后腹膜血肿所致休克,7,、上肢,肩胛骨或长骨骨折,8,、下肢,长骨骨折,9,、软组织损伤,伴有广泛的挫伤、出血,注：表中若有,2,项或,2,项以上损伤合并即为多发性损伤；但仅有第,7,和,8,并存者，不能作为多发性损伤,*,中华急诊医学杂志,2005,14:878-891,多发性创伤创伤评分,简明损伤定级,(abbreviated injury scale,，,AIS),是以解剖学损伤为基础，用数字表示损伤级别和比较严重程度的方法。,AIS,是单发伤编码定级的方法。,AIS,采用人体分区九分法：,头、面、颈、胸、腹和盆腔、脊柱、上肢、下肢、体表,损伤严重度评分,(injury severity score,，,ISS),在,AIS,的基础上，将,3,处最为严重创伤的最高,AIS,编码数的平方值相加，称为,ISS,。,ISS,最高分为,75,分，常以,ISS16,者为轻伤，,16,者为重伤，,25,者为严重伤。,ISS,采用人体分区六分法：头颈、面、胸、腹、四肢、体表,多发伤死亡高峰,50%,1,伤后数秒至数分钟内，多因颅脑、高位脊髓、心脏或大血管损伤而立即死亡,2,伤后数分钟至数小时内，多因窒息、呼吸循环功能不全、未能控制的大出血而早期死亡,30%,3,伤后数天至数周内，因器官功能衰竭或感染等而晚期死亡,20%,In china,多发性创伤诊断治疗特点,诊断、抢救、治疗同时进行,白金一小时,黄金,6,小时,多发性创伤诊断治疗特点,早期死亡的三个主要原因是抢救的方向,1,、窒息或呼吸不全,2,、循环障碍,3,、未能制止的大出血,搬动病人时避免进一步加重损伤,重视记录，保证有关资料的完整性,注意整体性，切忌片面性，为避免漏诊请记住：,CRASH PLAN,多发性创伤的治疗,确定性手术,防治,MODS,和感染,抢救生命,复苏,损伤控制手术,矫正、治疗各种后遗症和畸形,康复,早期,中期,晚期,抢救生命,复苏,早期诊断和治疗,损伤控制手术,多发性创伤的早期诊断和治疗,多发性创伤的现场抢救,发现危重患者并将其移离险恶环境,进行最初步的紧急处理：,清除阻塞气道的异物,加压包扎制止外出血,肢体骨折的简单固定,迅速建立静脉通道等,以上操作应在,10,分钟内完成。,迅速将患者运送到有条件的医疗机构，最好是创伤急救中心,多发性创伤的急救原则,第一时间必须发现并解除危及生命的损伤,1,）解除窒息、疏通气道,2,）控制大出血,3,）解除心包填塞,4,）封闭开放性气胸和引流张力性气胸,5,）解除过高的颅内压,危重者优先，必要时可同时处理,由原来诊断治疗模式转变为抢救诊断治疗模式,抢救生命第一，保存器官、肢体第二、维护功能第三,“,CRASH PLAN,”,检查常规,C,=,cardiac,(,心脏,),R,=,respiration,(,呼吸,),A,=,abdomen,(,腹部,),S,=,spine,(,脊柱脊髓,),H,=,head,(,头颅,),P,=,pelvis,(,骨盆,),L,=,limb,(,四肢,),A,=,arteries,(,动脉,),N,=,nerves,(,神经,),CRASH PLAN,呼吸循环支持（,C&R,）,VIPC,计划,A,（,Airway,）：保持呼吸道通畅,B,（,Breath,）：维持呼吸，充分供氧,C,（,Circulation,）：液体复苏，控制出血，维持循环稳定,D,（,Dysfunction,）：防治多器官功能衰竭,ABCD阶段,严重多发性创伤抢救的程序,V,（,Ventilation,）：要求保持呼吸道通畅并充分通气供氧,I,（,Infusion,）：指输液、输血扩充血容量及细胞外液,P,（,Pulsation,）：监测心脏泵功能,C,（,Control bleeding,）：紧急控制明显或隐蔽性出血,限制性液体复苏,在处理创伤的同时,尽快、尽早地经静脉,大量补液进行复苏,迅速恢复有效循环血量,使生命体征维持正常水平,维持重要器官的血液灌注,稀释性凝血功能障碍,加重,出血或再出血,;,血色素降低,组织氧供引起代酸,;,大量补液易造成肺或间,质水肿不利于氧的弥散,传统复苏方法,在进行手术控制出血前,谨慎实施限制性液体措施,避免血压过高,血液过度稀释,以减少内出血,寻求一个复苏平衡点,既可以通过液体复苏适当,恢复组织器官的血流灌注,又不至于过多地扰乱机体,的代偿机制和内环境,限制性液体复苏,穿通伤,NO,顿挫伤,颅脑外伤,高血压,老年患者,限制性液体复苏,*Nolan J.Resuscitation,2001,动物实验及临床研究结果*表明，限制性液体复苏对于难以控制出血性休克效果优于传统积极的液体复苏。,适用于有活动性出血的休克病人，尤其是胸部创伤和心脏外伤,MAP,的选定要注意个体化差异。,MAP50,60mmHg,指导补液量和速度，适应于绝大多数较年轻的有活动性出血的休克病人,复苏效果评估指标：血压、尿量、乳酸、碱基等。,限制性,液体复苏,NO,顿挫伤,颅脑外伤,高血压,老年患者,复苏液体选择,晶体,胶体,VS,液体复苏是创伤失血性休克治疗的重要环节，复苏治疗是否及时有效，直接影响患者的最终生存,关于复苏液体的选择,就地 按需,晶体液又分为等渗液和高渗盐液,胶体液有白蛋白、血液和血液代用品、右旋糖酐、明胶和羟乙基淀粉等,胸部创伤,张力性气胸；,创伤性血胸；,肋骨骨折；,肺挫伤；,其他：,心脏锐器伤、支气管断裂等,开胸探查指征,*,:1.,胸腔内进行性出血；,2.,心脏大血管损伤；,3.,严重肺裂伤或气管、支气管损伤；,4.,食管破裂；,5.,胸腹联合伤；,6.,胸壁大块缺损；,7.,胸内存留较大的异物,*,外科学,七年制教材 人民卫生出版社：,441,胸部外伤抢救流程,腹部创伤（,A,）,腹腔穿刺对闭合性腹部损伤仍是项有意义的诊断手段，阳性结果多可确认，一次阴性也不能完全排除病变存在的可能性，需要,动态观察、前后对比、反复检查,难以定位定性,失血性休克,感染性休克,腹腔容纳有多种功能各异的重要脏器，不少症状体征共有重叠,有时可合并几个相邻脏器损伤，有时须经手术探查才能确诊,实质性脏器如肝脾破裂或大血管破裂,空腔脏器如胃肠破损,难 点,脊髓脊柱损伤（,S,）,搬运与急救：凡疑有脊柱骨折者，应使患者脊柱保持正常生理曲线。平抬平放至木板上，人少时可用滚动法。疑有颈椎损伤的患者，要有专人扶托下颌和枕骨，使颈部保持中立位，患者置木板上后用砂袋或折好的衣物放在头颈的两侧，防止头部转动，并保持呼吸道通畅,并发症：呼吸衰竭和呼吸道感染；褥疮；泌尿系统感染；植物神经系统功能紊乱如体温失调；便秘等,颅脑外伤（,H,）,总死亡率在,30%,50%,，是多发伤中主要的致死原因,脑实质极其严重的不可逆损伤,脑细胞严重缺血缺氧造成的损害，导致脑功能衰竭死亡,脑灌注压下降 脑血流量下降,严重的脑挫伤、脑水肿、脑肿胀或血肿引起急性颅内压增高,原发性损伤继发性损伤,Glasgow,评分,睁眼反应,语言反应,运动反应,自行睁眼,4,分,呼之能睁眼,3,分,刺痛能睁眼,2,分,不能睁眼,1,分,能对答，定向正确,5,分,能对答，定向有误,4,分,胡言乱语不能对答,3,分,仅能发音，无言语,2,分,不能发音,1,分,按命令动作,6,分,刺痛定位,5,分,刺痛肢体回缩,4,分,刺痛上肢过屈,3,分,刺痛四肢过伸,2,分,刺痛肢体无动作,1,分,气管插管或气管切开患者语言评分使用此列,定向力好,5,分,介于两者之间,3,分,无反应,1,分,两侧肢体活动不对称时，应根据病情较轻侧的情况进行评分,颅脑损伤的治疗,手术,血肿较大或颅内压明显增高者需,早期手术,意识障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散大的脑疝表现,CT,检查发现中线结构明显移位、脑室明显受压,保守治疗过程中病情恶化者,其他综合治疗,改善脑血流，减轻脑缺血，保持脑灌注压,脱水降颅内压,亚低温脑保护,神经营养、促醒药物等,骨盆（,P,）,骨盆是身体力量传递的枢纽，盆腔血液供应丰富，内容纳人体重要脏器，解剖结构复杂。骨盆骨折常伴有严重并发症,创伤及并发症,处理,骨盆骨折,手术复位及固定 控制出血 纠正休克,失血性休克及腹膜后血肿,补液抗休克、止血治疗,尿道或膀胱损伤,膀胱造瘘术或修补术、尿道会师术,直肠损伤,立即进行剖腹探查及结肠造瘘术,神经损伤,保守治疗,四肢（,L,）动脉（,A,）神经（,N,）,四肢骨折、软组织及皮肤损伤多于患者病情平稳后行确定性手术及对症治疗。但对因骨折引起的大量出血、失血性休克亦应积极及时予以处理,对明确的血管断裂，应立即行吻合手术，控制出血,存在外周神经损伤的患者，可采取手术及非手术保守治疗,手术时机与方式的选择,广泛脑挫裂伤、颅内血肿应迅速开颅减压；同时伴胸腔或腹腔大出血者，开颅应与开胸或开腹同时进行,胸部、腹部同时受伤，可根据严重程度确定先后顺序,胸部重伤者，先开胸；,腹部伤重者，作胸腔闭式引流后先开腹；,胸腹部伤