的诊治pearls课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,1/22/17,#,失眠的诊治,北京天坛医院,崔韬,Case 1,61岁，男性，“失眠4月,半年前退休，4月前出现失眠，开始为间断性，近期频繁，每周出现4-5次。自觉重来没有睡好过。每晚需要1h入睡，睡前脑子多种念头，入睡浅，多梦、夜间醒来屡次，晨起后疲惫感。白天精神差，注意力不集中，甚至刚读的书不知所云。但看感兴趣的电视没问题。,家人诉其爱好减少、不交往、易怒、情绪化,本人否认抑郁,既往：高血压、糖尿病，控制良好,生活习惯：每天饮茶3-4杯，可持续至4pm或更晚。晚餐时饮酒少量。,系统回忆：1月中消瘦10斤，疲惫感明显，肌肉酸痛,查体：BMI 38kg/m2。脖子较粗。余正常。,精神科检查：反响稍慢，但心境正常，无自杀念头，无认知障碍,实验室检查：,甲功、生化,及血常规等正常,根据,DSM-5,的失眠诊断标准，该患者还需哪个条件符合失眠诊断：,失眠至少,6,个月,应该每天失眠,睡眠实验室检查证实睡眠潜伏期大于,1h,已经符合失眠的诊断,根据,DSM-5,的失眠诊断标准，该患者还需哪个条件符合失眠诊断：,失眠至少,6,个月,应该每天失眠,睡眠实验室检查证实睡眠潜伏期大于,1h,已经符合失眠的诊断,失眠的诊断是基于病人主管感受，睡眠试验检查可进一步证实但不作为诊断标准。,失眠的诊断标准DSM-5,对睡眠时间数或质量质不满意，含以下1个以上情况：,入睡困难儿童除外照看者的干扰因素,睡眠维持困难儿童除外照看者的干扰因素,早醒后不能再次入睡,明显的不适感,每周至少3次,至少持续3月,能保证睡眠时机但失眠,除外其它睡眠相关疾病,无药物滥用,共存的精神或其它躯体疾病不能解释睡眠障碍,如有以下情况需特别说明,伴有非睡眠相关的精神疾病,伴有其它躯体疾病,伴有其它睡眠障碍,DSM-5,中删除了以往诊断标准中的原发性、继发性失眠的分类,强调了失眠可以存在精神或躯体共患病,突出失眠本身的程度，是临床的独立表现,下一步诊治？,详细询问患者睡前时间及日间活动,询问失眠家族史,进行神经心理检查,给予短期的睡眠药物治疗安眠药,下一步诊治？,详细询问患者睡前时间及日间活动,询问失眠家族史,进行神经心理检查,给予短期的睡眠药物治疗安眠药,常规医疗及精神科检查并不包括类似内容，但睡前、睡时及晨起时的活动情况可提供多种关于失眠的信息，应详细询问。,睡眠习惯的改善,睡前可乐、咖啡等,吸烟,睡前3h进食或进水过多,睡前3h运动,在床上从事睡眠无关的事情工作、上网等,醒后不起床,睡前进行兴奋性活动,睡眠时间过度焦虑,夜间醒来时看表,睡前或夜间醒来时亮光曝露,卧室太冷或太热,声音嘈杂,同室人的干扰,日间活动的调整,缺乏活动inactivity,白天过度小睡,日间光照缺乏,经常旅行或工作时间不规律,病人的社会或工作喜好,睡眠模式的评估,上床时间,睡眠潜伏期关灯至入睡的时间,夜间觉醒：次数及时间,最后醒来的时间,起床时间,白天小睡的次数、时间及时长,一天中困倦及疲惫的程度及变化,睡眠日记,理想的睡眠：,作息时间规律,入睡潜伏期,10min,夜间觉醒,2,次,醒后起床时间,35,kg/m2,疲惫,年龄,50,岁,观察到呼吸暂停,颈围,40,cm,高血压病史,男性,STOP,评分对于提示,OSA,很有帮助,多导睡眠脑电图,(PSG),可进一步明确,1,/3,的失眠患者伴有,OSA,，并常为难治性失眠。,OSA,与远期心脑血管病密切相关,根据目前病例资料，该病人还有什么需要治疗的共患病可能？,广泛性焦虑,抑郁症,Alzheimer,所致的痴呆,不安腿综合征,根据目前病例资料，该病人还有什么需要治疗的共患病可能？,广泛性焦虑,抑郁症,Alzheimer,所致的痴呆,不安腿综合征,该病人否认情绪异常，但家人诉其爱好减少、不愿交往，应明确是否存在快乐感缺失,其它提示抑郁的表现：体重增加、精神运动退缩、疲倦、注意力不集中等,失眠患者中，,22%,的具有心境障碍,单纯治疗失眠可能有效,充分评估共患病，并给予治疗才能保证失眠的治疗。,该病人评估结果：兴趣减少、不交往是因为白天精力减退而非快乐感缺失。,抑郁,Beck,评分提示轻微异常,下一步决定给予睡眠药物治疗。,以下哪种药物适合该病人？,扎莱普隆,思诺思,思诺思舌下,思诺思缓释片,以下哪种药物适合该病人？,扎莱普隆,思诺思,思诺思舌下,思诺思缓释片,最后给予右旋佐匹克隆,3周后复查，病症改善明显，15min内入睡，白天精力好，但早起时敢口内金属味道，能接受。,该患者入睡困难、睡眠维持障碍；合并有躯体及心理共患病，详细评估，适当治疗很关键。,Case 2,52岁，女性，“失眠数十年,大学时即出现失眠，近期加重，工作压力大时明显，数天失眠后感疲惫、工作能力下降。睡眠时间为11:30pm-5:30am。通常入睡需要2h，上床后会思考工作问题。每晚醒来1-2次，偶而不能再次入睡。睡眠的时好时坏使其很困扰，不知道下一晚能否入睡，甚至回家后害怕睡眠。,既往间断服用羟基安定，近1年停用，因服药后晨起思睡明显，改用思诺思治疗，但用药1次后出现“夜行而停药，后改为右旋佐匹克隆2mg，约每周服用4次，自觉病症明显改善。2年前停经后失眠再加重，药物加量为3mg。加药后好转，但感记忆下降。目前进行CBT及睡前放松治疗。,生活习惯：上午2杯咖啡，晚餐2杯酒，10pm后不再看电脑等，每周3次上午锻炼，白天无小睡。,系统回忆：无打鼾、不安腿及睡眠中异常行为,既往病史：关节炎、低甲。间断胸痛但检查正常，给予短期抗焦虑治疗后因头痛停药。,查体：,BMI of 28 kg/m2,，余正常。,实验室检查：正常,下一步药物治疗如何调整：,思诺思缓释片,雷美替胺Ramelteon,低剂量多虑平,Suvorexant,思诺思缓释片、右旋佐匹克隆、suvorexant 均可用于入睡困难合并睡眠维持障碍的患者。,前两种对患者均有不适反响，因而选suvorexant,睡眠药物的作用特点,除了调整药物治疗，调整以下那个情况可改善记忆：,甲减,上午饮咖啡,晚饭饮酒,除了调整药物治疗，调整以下那个情况可改善记忆：,甲减,上午饮咖啡,晚饭饮酒,所有催眠药都可能引起记忆减退,思诺思的相关报道更多，但确切机制不明,饮酒可加重记忆障碍,其它损害记忆的可能因素：,间断服用各类镇静剂,大剂量催眠药,异态睡眠,非睡眠时间服用催眠药,以往常用的催眠药为苯二氮卓类，近来的新药为非苯二氮卓类，以下那种种正确：,Ramelteon:食欲素(OXR1 and OXR2)受体拮抗剂,多虑平:组胺(H1)受体拮抗剂,Suvorexant:褪黑素(M1 and M2)受体冲动剂,以往常用的催眠药为苯二氮卓类，近来的新药为非苯二氮卓类，以下那种种正确：,Ramelteon:食欲素(OXR1 and OXR2)受体拮抗剂,多虑平:组胺(H1)受体拮抗剂,Suvorexant:褪黑素(M1 and M2)受体冲动剂,苯二氮卓类药物与,GABAA,受体结合,GABA,是,CNS,的重要抑制性递质,GABA,作用广泛：记忆、焦虑、认知、睡眠、学习等,Ramelteon,作用于,MT1,和,MT2,促进睡眠,与促进睡眠机制药物不同，多虑平与,Suvorexant,通过,H1,或,OX1R,、,OX2R,受体拮抗抑制觉醒的驱动。,Adjusting Pharmacotherapy,病人服用suvorexant 15 mg 2月后复查，睡眠病症改善，15min内入睡，约夜间起床1次，数分钟可再入睡,心理科评估后认为心理障碍不需药物治疗,仍接受CBT治疗，病人感觉有效,病人目前感觉良好，是否可以停用催眠药？,目前催眠药的应用多长时间，如何停药均无明确指南,思诺思缓释片、雷美替安有半年的研究无明显副作用,右旋佐匹克隆和suvorexant 有应用1年的报道。,长时间服用应该定期监测不良反响,建议缓慢减药或缓慢减药CBT,谢,谢,