哮喘控制的初始维持治疗和长期维持治疗课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,哮喘控制的初始维持治疗和长期维持治疗,浙江大学医学院附属第二医院,浙江大学呼吸病研究所,沈华浩,哮喘控制的初始维持治疗和长期维持治疗浙江大学医学院附属第二,1,问题一：,什么时候应该开始规则的维持治疗？,问题一：,2,支气管哮喘防治指南,(,中国,)2019,版,对以往,未经规范治疗的初诊,哮喘患者，应选择第,2,或第,3,级治疗方案，即,控制性药物治疗，,加,首选单用,ICS,，或,首选,ICS,LABA,联合治疗,按需使用短效,2,受体激动剂治疗,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，中华结核和呼吸杂志。,2019,；,31,：,177,支气管哮喘防治指南(中国)2019版 对以往未经规范治,3,GINA(NIH/WHO)2019,指南,未经治疗的，具有,持续性哮喘症状,的患者的初始治疗是第,2,或第,3,级治疗方案，即,控制性药物治疗，,加,首选单用,ICS,，或,首选,ICS,LABA,联合治疗,按需使用速效,2,受体激动剂治疗,GINA 2019 update.ginasthma.org,GINA(NIH/WHO)2019指南 未经治疗的，具,4,NAEPP(U.S.NHLBI)2019,指南,对于当前未长期使用控制药物的患者,(,12,岁,),，推荐规则的控制治疗开始用于,轻度持续性哮喘,症状,2,天,/,周，但不是每天都有,夜间憋醒,3-4,次,/,月,缓解用药,2,天,/,周，但不是每天都有，任何一天不超过,1,次,正常活动轻度受限,肺功能,FEV,1,80%,预计值，且,FEV,1,/FVC,正常,发生需要口服激素治疗的急性加重,2,次,/,年,NAEPP expert report 3.nhlbi.nih.gov,NAEPP(U.S.NHLBI)2019指南 对于,5,BTS/SIGN(U.K.)2019,指南,考虑具有以下,任一特征,的哮喘患者,(,12,岁,),开始进行规则的预防治疗,使用吸入性短效,2,激动剂,3,次,/,周,症状,3,次,/,周,憋醒,1,晚,/,周,过去,2,年内发生过,1,次需要口服激素治疗的急性加重,brit-thoracic.org.uk,BTS/SIGN(U.K.)2019指南 考虑具有以,6,需要初始维持治疗的患者,以往未经规范治疗或未经治疗，具有持续性哮喘症状,日间症状：喘息，胸闷，气急，咳嗽，活动受限,夜间憋醒,缓解用药,诊断为轻度持续性哮喘,以往,1-2,年内有需口服激素治疗的急性加重史,需要初始维持治疗的患者以往未经规范治疗或未经治疗，具有持续性,7,问题二：,如何开始规则的维持治疗，才能更好达到哮喘控制？,问题二：,8,未控制哮喘的初始维持治疗：,4,项随机研究的综合分析,数据来源,3,项美国多中心、为期,12,周的随机双盲平行分组研究，,和,GOAL,研究中第一层患者治疗,1-12,周的数据,研究对象：哮喘患者,1525,名，,12,岁，且哮喘病史,6,月，且,FEV,1,可逆性,15%,在过去,1,月内只使用短效,2,激动剂,GOAL,研究中第一层患者既往未使用过激素,研究治疗,舒利迭,50/100 bd vs,氟替卡松,100 bd,治疗,12,周,NC Barns.Respiratory Medicine 2019;101:2358,未控制哮喘的初始维持治疗：4项随机研究的综合分析数据来源NC,9,患者基线时哮喘未控制的表现,在基线时，大多数患者有,2,项或,3,项的,GINA,定义的哮喘指标未得到控制,2,项哮喘指标未控制的患者,FP,组：,FEV,1,80.32%,预计值,SFC,组：,FEV,1,78.2%,预计值,3,项哮喘指标未控制的患者,FP,组：,FEV,1,66.67%,预计值,SFC,组：,FEV,1,65.89%,预计值,NC Barns.Respiratory Medicine 2019;101:2358,导入期间，每天,使用急救药物,1,次,中,/,重度气流受限,导入期间，每天,症状评分,1,分,患者基线时哮喘未控制的表现 在基线时，大多数患者有2,10,舒利迭,治疗,3,个月使更多患者达到哮喘控制,根据基线时哮喘表现区分的患者亚群,P=0.019,P0.001,达到哮喘良好控制的患者比例,(%),舒利迭,50/100,丙酸氟替卡松,100,NC Barns.Respiratory Medicine 2019;101:2358,舒利迭治疗3个月使更多患者达到哮喘控制根据基线时哮喘表现区,11,舒利迭,使患者更快达到哮喘控制,舒利迭,50/100,丙酸氟替卡松,100,2,项哮喘,指标未控制,3,项哮喘,指标未控制,达到首个哮喘良好控制周的中位时间,(,天,),*,*,*,与丙酸氟替卡松相比，,P=0.004,*,与丙酸氟替卡松相比，,P0.001,NC Barns.Respiratory Medicine 2019;101:2358,根据基线时哮喘表现区分的患者亚群,舒利迭使患者更快达到哮喘控制舒利迭 50/100丙酸氟替,12,舒利迭,对哮喘指标的改善幅度更大,NC Barns.Respiratory Medicine 2019;101:2358,患者,(%),调整后的,mPEF,与基线的平均改变,(L/min),22.7,43.2*,40.4,66.4*,mPEF,100%,无急,救用药天,100%,无夜,间憋醒天,75%,无,症状天,2,项哮喘指标未控制,3,项哮喘指标未控制,舒利迭,50/100,丙酸氟替卡松,100,*,与丙酸氟替卡松相比，,P0.001,与丙酸氟替卡松相比，,P=0.015,与丙酸氟替卡松相比，,P=0.002,*,*,*,80,60,40,20,0,80,60,40,20,0,mPEF,100%,无急,救用药天,100%,无夜,间憋醒天,75%,无,症状天,根据基线时哮喘表现区分的患者亚群,舒利迭对哮喘指标的改善幅度更大NC Barns.Resp,13,轻度持续性哮喘的初始维持治疗：加拿大多中心，随机双盲研究,研究对象：哮喘患者,12,岁,FEV,1,80%,预计值,仅使用,SABA,，哮喘仍未控制,研究治疗,24,周,舒利迭,50/100 bd(n=253)vs,氟替卡松,100 bd(n=263),疗效终点,主要终点：清晨,PEF,无症状天数，不使用急救用药天数,PM Renzi.ATS2019 Abstract A628,轻度持续性哮喘的初始维持治疗：加拿大多中心，随机双盲研究研,14,mPEF,与基线相比的改变,(L),丙酸,氟替卡松,舒利迭,P0.001,舒利迭,治疗,7,天,即显著改善肺功能，与单用丙酸氟替卡松相比，差异具有显著性,舒利迭,更快，更大幅度改善肺功能,PM Renzi.ATS2019 Abstract A628,mPEF与基线相比的改变(L)丙酸舒利迭P0.001舒利,15,%,无症状天数,无缓解用药天数,舒利迭,50/100,丙酸氟替卡松,100,舒利迭,治疗,7,天,即显著改善患者症状，与单用丙酸氟替卡松相比，差异具有显著性,舒利迭,更快，更大幅度改善哮喘症状,PM Renzi.ATS2019 Abstract A628,%无症状天数无缓解用药天数舒利迭 50/100丙酸氟替卡松,16,对,9,项随机对照研究的系统性综述分析结果显示，以,ICS/LABA,为哮喘初始治疗，与基线相比：,FEV,1,0.21L(95%CI 0.12,0.30),结果有利于,ICS/LABA,mPEF,21.4L/min(95%CI 15.36 27.45),结果有利于,ICS/LABA,无症状日,10.74%(95%CI 1.86 19.62),结果利于,ICS/LABA,症状评分,0.31,分,(95%CI-0.48 -0.13),结果有利于,ICS/LABA,PG Gibson.Current Opinion in Pulmonary Medicine 2019;12:48,ICS+LABA,在,FEV,1,、,mPEF,、无症状日、,症状评分改善均优于单用,ICS,舒利迭,初始维持治疗使更多患者，更快达到指南定义的哮喘控制,初始维持治疗用药：,ICS/LABA,单用,ICS,对9项随机对照研究的系统性综述分析结果显示，以IC,17,问题三：,应该如何评估“达到哮喘控制”？,问题三：,18,GINA2019:,哮喘控制水平分类,特征,控制,(,符合下列所有标准,),部分控制,(,任何,1,周只要有下列标准之一,),未控制,日间症状,无,(2,次,/,周,),2,次,/,周,任何,1,周中有部分控制的特征,3,项,活动受限,无,任何一次,夜间症状,/,憋醒,无,任何一次,需要急救,/“,缓解”治疗,无,(2,次,/,周,),2,次,/,周,肺功能,(PEF,或,FEV,1,),正常,任何,1,天,80%,预计值或个人最好值,(,如果知道这个值,),急性加重,无,1,次,/,年,任何,1,周有,1,次,GINA 2019 update.ginasthma.org,GINA2019:哮喘控制水平分类特征控制部分控制(任何,19,AIRAP2,：近半数患者同时有多项哮喘指标未得到控制,AIRAP2 data,presentation in 2019ATS,患者,(%),同时有,3,项的评估指标未控制,AIRAP2：近半数患者同时有多项哮喘指标未得到控制AIRA,20,Clark et al.Eur Respir J 2019,GOAL,研究：基线时，大多数患者因同时有多种原因而哮喘未控制,5%,53%,4%,16%,14%,2%,4%,PEF80%,2,激动剂的使用,症状,Clark et al.Eur Respir J 2019,21,20,60,急救药物,的使用,0,达到哮喘控制的比例,未达到哮喘控制的比例,Clark et al.Eur Respir J 2019,40,80,PEF,症状,夜间憋醒,GINA/NIH,复合标准,Randomised,not well controlled population,all strata combined,100,未达到控制患者,(%),使用单个指标会高估哮喘控制水平,2060急救药物0达到哮喘控制的比例未达到哮喘控制的比例Cl,22,GOAL,研究数据分析：使用单个指标会高估哮喘控制水平,时间周,(,舒利迭,组,),累计达到控制的患者比例,(%),无夜间憋醒,无急救用药使用,清晨,PEF80%,预计值,无日间症状,达到第一个完全控制周,E.D.Bateman.Journal of Asthma 2019;44:667,GOAL研究数据分析：使用单个指标会高估哮喘控制水平时间周(,23,真正的哮喘控制意味着控制所有的指标,GINA2019,的哮喘控制定义,复合指标,无（,2,次,/,周）日间症状,无日常活动，包括运动受限,无夜间症状或因哮喘而憋醒,无（,2,次,/,周）需要缓解治疗,肺功能正常或接近正常,无急性加重,GINA 2019 update.ginasthma.org,真正的哮喘控制意味着控制所有的指标GINA2019的哮喘控制,24,第,2,阶段,:,E.D.Bateman,et al,.Allergy 2019;63:932,以更严格的指标（完全控制）为治疗目标，具有更好的哮喘控制稳定性,第2阶段:E.D.Bateman et al.Aller,25,以更严格的指标（完全控制）为治疗目标，患者有更高的生活质量,舒利迭,治疗,52,周时,AQLQ,总分平均值,未达到良好控制,良好控制,完全控制,5.4,6.1*,6.6*,n=90,n=101,n=110,第,2,层,*,对于所有各层，,TC,