DRG实施对医疗质量管理的应对与挑战课件

,5/20/2021,#,实施对医疗质量管,理,的应对与挑,战,1,实施对医疗质量管理 的应对与挑战1,1,D,R,G,的进,展,D,R,G,的挑,战,D,R,G,的应,对,目录,DRG的进展目录,2,改革，势在必,行,试点，稳步推,进,落实，多措并,举,一,D,R,G,的进,展,改革，势在必行一DRG的进展,3,2019年6,月,按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名,单,2019年10,月,DRG,付费国家试点技术规范和分组方,案,2020年6,月,关于印发医疗保障疾病诊断相关分组,（CHS-DRG）,细分组方案,（1.0,版）的通,知,2020年12,月,关于印发2021年度疾病诊断相关分组（D,R,G）付费国家试点专家组固定联系分组名单的通,知,2018,年、,2019,年医改重点任,务,2020,年关于深化医疗保障制度改革的意见,推广按疾病诊断相关分组付费（,D,R,G,付费,）,2019,2020,2021,顶层设,计,模拟运,行,实际付,费,国家改革、势在必,行,2019年6月2018年、2019年医改重点任务推广按疾病诊,4,D,R,G付费工作推进时间,轴,模拟前的数据验,证,完善入组质,量,30家试点医院实际付,费,第一批实际付,费,强化数据质,量,1,2,3,5,4,重庆分组：,778,组,重庆试点、稳步推,进,DRG付费工作推进时间轴模拟前的数据验证完善入组质量30家试,5,结算办,法,不纳入结算病例：精神病、住院超60天，日间手,术,病人结算方式：原有结算方式不改,变,5,日,上传首页：归档时间要求,高,付费规,则,基础组：技术难度低且人次高的D,R,G组，,同城同病同,价,非基础组,：DRG,基础组之外的病组，,同级同病同,价,重庆试点、稳步推,进,结算办法付费规则重庆试点、稳步推进,6,倍率规,则,高倍率：高,于,DRG,支付标准,2.5,倍（含,2.5,倍）的病,例,项目结算不超,5%,超出按,DRG,支付标准结,算,低倍率：低,于,DRG,支付标准,40%（,含,40%）,的病,例,按项目结,算,重庆试点、稳步推,进,倍率规则重庆试点、稳步推进,7,完善组织架,构,成立医院D,R,G付费工作领导小组，由党委书记任组长，,相 关院领导任副组长，相关职能处室负责人任成,员,设立D,R,G付费工作领导小组办公室：医务处牵头、医保办,、病案科、计财处、信息中心,等,组建,5,个,DRG,专项工作小,组,明确各部门工作职,责,医院落实、多措并,举,完善组织架构医院落实、多措并举,8,定期召开D,R,G工作推进,会,与医保局沟通协,调,开展多层次培,训,信息系统改,造,DRG,付费领导小组培,训,运营管理专题培,训,各,DRG,小组工作推进,会,全院,DRG,专题培,训,临床科室主任培,训,临床论证专家培,训,多层次培,训,医院落实、多措并,举,定期召开DRG工作推进会DRG付费领导小组培训运营管理专题培,9,协同联动机,制,管理部门间联动机,制,管理部门与临床的协,同,临床科室设立D,R,G专管,员,医院落实、多措并,举,6,月,成为国家第一批实际付费医院,协同联动机制医院落实、多措并举6月成为国家第一批实际付费医院,10,编码，首页质,量,时间，病历质,量,病种，技术质,量,成本，安全质,量,指标，医疗质,量,二,D,R,G,的挑,战,编码，首页质量二DRG的挑战,11,医院以收入为中心的时代将结束，以,成本,为中心的时代已到来！医院效益取决于,成本控制,的能力，“多劳多得”将成为历史,！,财务责任风险增,加,医疗行为模式改,变,医院经营管理转,变,战术型管理走向战略型管,理,医院以收入为中心的时代将结束，以成本为中心的时代已到来！医,12,一、病案首页质量的挑,战,DRG,付费重要依据,:,病案首页，向每份病历要效,益,临床写得准：主要诊断、手术操作、并发症,等,病案编得对：正确理解、准确翻,译,信息传得全：数据传输无,误,归档时限：超期最低权重支,付,能否入组：不能入组最低权重支,付,能否正确入组：造成,QY,病历，导致高倍率或低倍,率,编码，首页质,量,一、病案首页质量的挑战编码，首页质量,13,一、病案首页质量的挑,战,三级公立医院绩效考核重要依据,:,26,个国家监测指标中，7个自动生成指标来源于住院病案首,页,编码，首页质,量,加强死亡病例病案首页填写质量的审核，重点审核主要诊,断,选择的准确,性,加强出院手术患者手术操作信息填写质量的审,核,加强手术并发症诊断信息的监控与审,核,加强类切口感染患者病案首页信息质量审,核,一、病案首页质量的挑战编码，首页质量加强死亡病例病案首页填写,14,CodingisMoney,！,D,R,G,付费除外病历：,其余病历未入组,均,支,付,日间手,术,01,02,03,康复患,者,住院天数超,60,天,0,4,住院天数不足2,天,05,编码，首页质,量,一、病案首页质量的挑,战,编码：D,R,G实施的前,提,CodingisMoney！DRG付费除外病历：其余病,15,未按时上传的病,历,支,付,TimeisMoney,！,5日内上,传,允许延期申,请,对延期上传比例考,核,01,02,03,时间，病历质,量,二、病历质量的挑,战,时间：D,R,G实施的基,础,未按时上传的病历支付TimeisMoney！5日内上传,16,病种，技术质,量,三级医院从大小病“,通吃,”的发展模式转型看“,大病,”，确立医院“学科建设”发展方,向,同城同病同,价,同级同病同,价,战略病种：（新技术、促进学科发展,）,优势病种：（盈利多、高权重、数量多,）,普通病种：（盈利少或亏损、低权重,）,三、病种结构的挑,战,病种，技术质量三级医院从大小病“通吃”的发展模式转型看“大病,17,四、成本控制的挑,战,成本，安全质,量,成本控制：医院生存与发展的关,键,Cost,is,Money,！,医疗安,全,并发,症,01,02,安全质量关系到能,否,事故是最大的成本，,安全,是最大的效,益,四、成本控制的挑战成本，安全质量成本控制：医院生存与发展的关,18,成本，安全质,量,四、成本控制的挑,战,药,品,耗,材,直接成,本,间接成,本,可控成,本,非可控成,本,.,D,R,G付费，药品、检查、耗材，都成为医院的成,本,清楚病种成本是多少，才能和医保局“讨价还价,”,最大的冲击是算清病种成,本,成本，安全质量四、成本控制的挑战,19,医保局建立,DRG,质量保证金制度：,住院基金10%,评分,90,分以上（含,90,分）的，质量保证金,100%,拨,付,总评分在60分以上90分以下的，每扣除1分，扣除相,应 比例,1%,的质量保证,金,总评分,60,分以下的，质量保证金不予拨,付,考核指标：D,R,G实施的核,心,Indicator,is,Money,！,五、医疗质量的挑,战,指标，医疗质,量,医保局建立DRG质量保证金制度：住院基金10%考核指标：DR,20,编码,：,未入组,导致亏,损,错误入组,导致亏,损,时间：,未按时上传,导致亏,损,成本：,成本控制不好,导致亏,损,指标：,指标完成不好,导致亏,损,D,R,G付费挑,战,质量、安全、费用平衡，放眼新技,术,编码：未入组导致亏损 错误入组导致亏损DRG付费挑战质量、安,21,D,R,G,付费与,医疗质量,息息相关，倒逼医疗质量提升,DRG,付费做得好，肯定有,高水平,医疗质量,D,R,G,付费改革：,DRG付费与医疗质量息息相关，倒逼医疗质量提升DRG付费改革,22,数字，挖掘难,点,流程，疏通堵,点,质量，解决痛,点,效率，打造亮,点,三,D,R,G,的应,对,数字，挖掘难点流程，疏通堵点三DRG的应对,23,376,个A,D,R,G,167,个外科手术操作,组,22,个非手术室操作,组,187,个内科诊断,组,国家,618,个、重庆,778,个,DRG,组,结算过程,：,首页数,据,结算数,据,费用数,据,电子病,历,.,模拟过程,：,模拟前的数据验,证,强化数据质,量,完善入组质,量,.,数据质量是关,系,的重要前,提,分组,AD,R,G,精细管理,-,数据决,策,分组过程,：,33392,诊,断,13002,手,术,2250MCC,7515CC,27014,排除诊,断,数字，挖掘难,点,376个ADRG167个外科手术操作组国家618个、重庆77,24,回到数据本,质,哪里,来,怎么产,生,数据都是诊疗行为产生,的,利用评价方,法,DRG,科学理,论,让数据为管理提供策,略,强化精细化管,理,精,确,部门协,同,让数据成为生产,力,精细管理,-,数据决,策,面对庞大数据，理清思路，做好三件事,：,数字，挖掘难,点,回到数据本质利用评价方法强化精细化管理精细管理-数据决策,25,高倍率病,历,Q,Y,病历：主诊断与主手术不匹,配,是否主诊断选择错,误,是否漏掉主手,术,是否漏掉并发,症,分组器是否细,分,费用结构是否合,理,低倍率病,历,Q,Y,病,历,治疗不,足,疑似高,靠,精细管理-数据决,策,数字，挖掘难,点,高倍率病历QY病历：主诊断与主手术不匹配是否主诊断选择错误是,26,精细管理-数据决,策,高倍率分,析,定期分,析,首页填,写,费用结,构,收集建,议,数字，挖掘难,点,精细管理-数据决策高倍率分析数字，挖掘难点,27,精细管理-数据决,策,低倍率分,析,定期分,析,首页填,写,电子病,历,入院指,征,数字，挖掘难,点,精细管理-数据决策低倍率分析数字，挖掘难点,28,优势专,业,神经系,统,消化系,统,呼吸系,统,泌尿系,统,精神疾,患,.,劣势专,业,新生,儿,烧,伤,先,期,精细管理-数据决,策,数字，挖掘难,点,优势专业劣势专业精细管理-数据决策数字，挖掘难点,29,战略病,种,优势病,种,普通病,种,.,劣势专,业,新生,儿,烧,伤,先,期,精细管理-数据决,策,数字，挖掘难,点,战略病种 劣势专业精细管理-数据决策数字，挖掘难点,30,医院外科,化,外科微创,化,内科外科,化,消化内科近一年内外科占比趋势分,析,精细管理-数据决,策,数字，挖掘难,点,医院外科化消化内科近一年内外科占比趋势分析精细管理-数据,31,入组趋,势,病种分,布,重点病,组,病种趋,势,权重分,析,.,精细管理-数据决,策,数字，挖掘难,点,入组分,析,上传分,析,病种分,析,医疗组分,析,入组趋势精细管理-数据决策数字，挖掘难点入组分析上传分析,32,医疗组评,价,亚专业细,分,促进医疗质量提,升,精细管理-数据决,策,数字，挖掘难,点,医疗组评价亚专业细分促进医疗质量提升精细管理-数据决策数,33,流程，疏通堵,点,日间手,术,日间化,疗,术前检,查,大型检,查,临床路,径,计划性出,院,流程，疏通堵点日间手术,34,出院,24,小时内完成首页填,报,出院3个工作日内纸质病历归,档,现有流程：病人出区完成首页打印病历,2,日内病历归档,24,小时内完成编码审核向医保上传首页,整改流程,：出区,24,小时内完成首页,24,小时内完成编码审核向医保上传首页打印病历,3,个工作日内归档,流程，疏通堵,点,首页上传流程改,变,出院24小时内完成首页填报现有流程：病人出区完成首页打印,35,首页质量提,升,首页质控，确保正确入,组,建立“三级”病案首页质控体,系,一级质控：入出院,处,完整采集患者基本信,息,二级质控：临床科,室,成立质控小,组,组长：科主任或副主,任,各医疗组,1,名医,师,职责：抽查本科室病案首,页,病案首页填写责任人：经管医,师,三级质控：病案科（室,）,抽查,5%,抽查重点,：,疑难危重疾病、重点手,术,主要诊断选择准确,性,其它诊断填写完整,性,主要手术操作选择准确性及其它手术操作填写完整,性,质量，解决痛,点,首页质量提升质量，解决痛点,36,2016-2021年病案首页合格率变,化,84.94,88.84,89.94,92.40,90.93,95.86,75,.,00%,80,.,00