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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,骨 骼 肌 松 弛 药及其拮抗药,(,Skeletal muscular relaxants and the antagonist,),1,骨 骼 肌 松 弛 药及其拮抗药(Skeleta,概念与分类,1,、,骨骼肌松弛药,,简称为,“,肌松药,”,是选择性作用于骨骼肌,神经肌接头,,与,N,2,受体,相结合,,暂时,阻断了神经肌肉之间的兴奋传递,从而产生肌肉松弛作用。,2,概念与分类1、骨骼肌松弛药,简称为“肌松药”2,2,、,分类,根据作用,机制,可分为,:,去极化肌松药,(depolarizing muscular relaxants),如琥珀胆碱,非去极化型肌松药,(nondepolarizing muscular relaxants),如泮库溴铵、维库溴铵、阿曲库铵等,按,时效,分为:,超短效;短效;中效;长效,3,2、分类3,第一节,概,述,一、神经肌接头的兴奋传递,二、作用机制,三、药效动力学,四、药代动力学,五、理想条件,六、临床应用,4,第一节 概 述一、神经肌接头的兴奋传递 4,一、神经肌接头的兴奋传递,1.,突触前膜(接头前膜),2.,突触后膜(接头后膜),3.,突触间隙(接头间隙),5,一、神经肌接头的兴奋传递1.突触前膜(接头前膜)5,冲动,末梢,-Ach,释放,肌细胞,Ca,2+,Ach,受体,6,冲动 末梢-Ach释放,N,2,受体,:2,+,+,+,ACh,蛋白亚基转动,受体蛋白构型变化,离子通道开放,Na+,、,Ca,2+,内流,、,K+,外流,局部去极化电位,7,N2受体:2+ACh蛋白亚基转动 受体蛋白构型,二、作用机制,8,二、作用机制8,1,、竞争性阻滞,相同点:,去极化肌松药,与,非去极化肌松药,主要作用部位均在,接头后膜,,两者均与,Ach,竞争,受体上,蛋白亚基的,Ach,结合部位,不同点:,阻滞方式不同,9,1、竞争性阻滞9,(,1,),非去极化肌松药(,N,2,受体,阻断药),:,与,Ach,受体结合后,(妨碍了,Ach,与受体结合),,受体构型,不,改变,,离子通道,不,开放,,不能产生去极化,并妨碍了,Ach,进一步与受体结合。,阻滞了神经肌肉兴奋传导,10,(1)非去极化肌松药(N2受体阻断药):阻滞了神经肌肉兴奋,(,2,)去极化阻滞(,N,2,受体,激动药,),:,与,ACh,受体结合后受体构型,改变,,离子通道,开放,,产生与,Ach,相似但较持久的去极化作用。,长时间作用后,N,2,受体不能对,Ach,起反应,。,阻滞了神经肌肉兴奋传导,11,(2)去极化阻滞(N2受体激动药):阻滞了神经肌肉兴奋传导,相阻滞或脱敏感阻滞:,终板的持续去极化阻滞了正常的神经肌肉兴奋传导(,由,去极化,转变为,非去极化,),相阻滞:,激动剂,与受体结合后,受体构型改变,离子通道开放 去极化,12,相阻滞或脱敏感阻滞:终板的持续去极化阻滞了正常的神经肌肉兴,2.,非竞争性阻滞,(,1,)离子通道阻滞,:,药物阻塞离子通道使终板膜不能正常去极化,关闭型阻滞:,阻塞通道外口。在离子通道关闭时即可发生。,开放型阻滞:,阻塞通道内口。因激动剂激活开放离子通道后药物进入通道内,发挥其阻滞效应。,了解,13,2.非竞争性阻滞(1)离子通道阻滞:药物阻塞离子通道使终板膜,(,2,),受体,脱敏感阻滞,:,受体对激动剂开放离子通道的作用,不敏感,。此时受体虽与激动剂结合,但,不发生受体蛋白构型的变化,,不能使离子通道开放,(去极化肌松药,用量过大,给药时间过长,,伍用药物等。),了解,14,(2)受体脱敏感阻滞:了解14,3.,作用于突触外和突触前,ACh,受体,(,自学,),突触外受体:,指存在于突触后膜以外肌纤维膜上的受体,。,正常人少见,,,在失去神经支配等病理情况下大量合成。,15,3.作用于突触外和突触前ACh受体(自学)突触外受体:15,三、肌松药的药效动力学,受体被阻断达,75%,以上时,肌颤搐才,开始,减弱,受体被阻断达,95%,左右时,肌颤搐才,完全,抑制,(一)基本概念:,(,1,),起效时间,:给药,最大肌松效应的时间,(,2,),临床时效,:给药,肌颤搐,恢复,25%,的时间,(,3,),总 时 效,:给药,恢复,95%,的时间,(,4,),恢复指数,:,肌颤搐,由,25%,恢复至,75%,的时间,(,5,),ED,95,:,指在,N,2,O,、巴比妥类和阿片类药物平衡麻醉时,肌松药,抑制,单刺激,肌颤搐,95%,的药量。,16,三、肌松药的药效动力学受体被阻断达75%以上时,肌颤搐才开始,(二)药理作用及不良反应,不同部位的骨骼肌对肌松药敏感性不同,颜面肌(眼睑、眼球外肌),喉颈肌,上、下肢,呼吸肌(肋间、膈肌),,最后松驰最早恢复,阻断,N,1,-R,、,M-R,(分子结构与,Ach,相似),自主神经系统反应;(神经节阻滞),心血管系统反应;(抗迷走作用),组胺释放作用:外周血管扩张,血压,,,心动过速,皮肤潮红,荨麻疹,肺水肿,支气管痉挛,无中枢作用:不能透过血脑屏障,17,(二)药理作用及不良反应不同部位的骨骼肌对肌松药敏感性不同,四、肌松药的药代动力学,长效肌松药:主经经肾排泄(无重吸收):,泮库溴铵、哌库溴铵,中效肌松药:主要经肝、胆消除,:,维库溴铵,阿曲库铵:,不靠肝肾,霍夫曼消除,+,酶性分解,琥珀胆碱:,主要经假性,AChE,18,四、肌松药的药代动力学长效肌松药:主经经肾排泄(无重吸收):,肌松药是高度解离的极性化合物,,不易,通过血脑屏障、肾小管上皮细胞、胎盘,口服?皮下注射?肌内注射?,19,肌松药是高度解离的极性化合物,不易通过血脑屏障、肾小管上皮细,五、肌松药的理想条件,肌松作用快、强、短,消除应不依赖于机体器官,如肝,肾等,反复应用无蓄积性和耐受性,其代谢产物无肌松作用和不良反应,无组胺释放作用,对心血管系统无不良作用,作用机制为非去极化型,有特异性拮抗药,20,五、肌松药的理想条件肌松作用快、强、短 20,第二节 去极化肌松药,【,特点,】,1,、有肌颤:首次,静注,肌松前一般有肌纤维成束收缩,2,、无强直,性,衰减:对强直刺激或,TOF(,四个成串刺激,),肌颤搐不出现衰减,3,、无强直,后,易化,(post-tetanic potentiation,PTP),:对强直刺激后单刺激肌颤搐不出现易化,21,第二节 去极化肌松药【特点】21,4,、肌松作用可为非去极化肌松药拮抗,但为抗,AchE,药增强,5,、,反复间断静注或持续静脉输注,其阻滞性质逐渐由去极化阻滞(,相,阻滞)发展成带有非去极化阻滞(,相,阻滞),22,4、肌松作用可为非去极化肌松药拮抗,但为抗AchE药增,琥珀胆碱,(,succinycholine,、司可林),1,、作用快、短、强,为超短效肌松药。喉肌松弛完全,2,、肌纤维成束收缩,3,、一般可使血钾升高,0.51.0mmol/L,4,、被血浆假性,chE,水解,,t,2,4min,5,、快速耐受,23,琥珀胆碱(succinycholine、司可林)1、作用,不 良 反 应,1,、,相阻滞,:长时间静滴或反复静注易发生。重症肌无力,电解质紊乱;合用普鲁卡因、利多卡因、安氟醚易发生,2,、,心血管,:激动,N1,、,M-R,,引起,多种心律失常,:窦性心动过缓。麻醉前应用阿托品可防治窦性心动过缓。,3,、,高血钾,:,术前血钾已达,5.5mmol.L,-1,,大面积烧伤、多发性创伤、严重腹腔感染、脊髓或神经损伤避免使用。,24,不 良 反 应1、相阻滞:长时间静滴或反复静注易发生。重症,不 良 反 应,4,、,肌颤,:肌纤维成束收缩,5,、,眼内压升高,:眼外肌收缩所致。可能使眼内容物脱出,开放性眼外伤禁用。,6,、,颅内压升高,:,PaCO,2,颅内血管扩张,脑血流量,有关。时间短暂、已升高时应注意。,7,、,胃内压升高,:腹肌强烈收缩造成。饱胃病人可能引起反流误吸,禁用。,25,不 良 反 应4、肌颤:肌纤维成束收缩 25,不 良 反 应,8,、,术后肌痛,:与去极化、对肌梭的牵拉、肌纤维成束收缩 有关。,9,、,恶性高热,:与遗传有关,多见与氟烷合用者。,10,、,类过敏反应,:组胺释放,,Bp,,支气管痉挛等。,26,不 良 反 应8、术后肌痛:与去极化、对肌梭的牵拉、肌纤维成,第三节 非去极化肌松药,按化学结构:甾类;苄异喹啉类,【,特点,】,1.,肌松前,无,肌颤,2.,有强直性衰减,3.,有强直后,易化,4.AchE,抑制药,可拮抗,27,第三节 非去极化肌松药按化学结构:甾类;苄异喹啉类 27,【,分类,】,作用时间:,短时效:米库氯胺,中时效:,维库溴铵,、罗库溴铵、,阿曲库胺,长时效:,泮库溴铵,、,哌库溴铵,、多库氯胺,28,【分类】作用时间:28,长时效:,泮库溴铵,(,pancuronium,、本可松),甾体类,,长效、强效,,是筒箭毒的,5,倍,,无组胺释放作用,心血管兴奋,:抗迷走神经和交感神经兴奋,抑制,CA,摄取,心率,,,BP,,心排血量,静脉注射,90s,即可插管,恢复指数为,25min,主要经肾、肝、胆消除,代谢产物,3-OH,化合物作用较强,禁忌证:高血压、心动过速、心肌缺血,29,长时效:泮库溴铵(pancuronium、本可松)甾体类,,长时效:,哌库氯铵(阿端,),甾体类,,ED,95,=0.050.06mg/kg,无组胺释放,,无心血管不良反应,,适用于冠脉搭桥手术和其他心血管手术,主要经肾排泄,(,几乎不被代谢,),受肾功能影响,30,长时效:哌库氯铵(阿端)甾体类,ED95=0.050.0,长时效:,多库氯铵(,doxacurium,),双季铵苄异喹啉,非去极化肌松药中作用最强,原形肾排,,无心血管反应和组胺释放,适用于长时间手术病人。,31,长时效:多库氯铵(doxacurium)双季铵苄异喹啉31,中时效,:维库溴铵(,vecuronium,),又名,“,万可松、去甲本可松,”,化构似泮库溴铵,,A,环上季铵去甲基,,作用快而强,,肝摄取增加,对循环影响极小,,,为其突出优点。,无抗迷走和组胺释放,适于心肌缺血病人,主要在,肝,消除,梗塞性黄疸及肝硬化病人作用延长,肾功能衰竭病人可以使用(有肝代偿),32,中时效:维库溴铵(vecuronium),甾类,中时效,肌松药,新近用于临床,作用,快,,弱,,短。起效,时间在所有非去极化肌松药中,最快,不释放组胺,对心血管无明显作用,肝消除为主,其次为肾消除,适用于禁用琥珀胆碱作气管插管者,罗库溴胺(爱可松,),33,甾类中时效肌松药,新近用于临床 罗库溴胺(爱可松)33,中时效:,阿曲库铵,(,atracurium,,卡肌宁,阿曲可林),组胺释放,(,大剂量时可致,Bp HR,,支气管痉挛,),体内消除不,依赖肝肾,功能,,2/3,为,酯酶代谢,,,1/3,为,霍夫曼(,Hofmann,)消除,,反复用药无蓄积,适用于,肝肾功能不全,、嗜铬细胞瘤、体外循环和门诊手术。为肝肾疾病和老年患者的首选肌松药,34,中时效:阿曲库铵(atracurium,卡肌宁,阿曲可林),中效:,顺式阿曲库铵,(,cis-atracurium,,),自主神经系统作用弱,不,释放组胺,无心血管兴奋,主要经,hofmann,消除,35,中效:顺式阿曲库铵(cis-atracurium,)自主神经,短,时效:米库氯铵(,mivacurium,),又称,“,美维松,”,血浆,AChE,代谢,血浆,AChE,异常者(包括肝、肾功能衰竭)影响代谢,大剂量可致组胺释放(与阿曲库铵相似),36,短时
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