急性冠状动脉综合征的药物治疗课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,“,”,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,“,”,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,急性冠状动脉综合征的药物治疗,天津医科大学第二医院,张承宗,急性冠状动脉综合征的药物治疗 天津医科大学第二医院,概念：,3,个主要含义：不稳定性心绞痛,(UA),；无,ST,段抬高心肌梗死,(NSTEMI),；,ST,段抬高心肌梗死,(STEMI),UA,特点为无心肌坏死，,60,天内新发或恶化心绞痛或,MI,发生后,24,小时心绞痛。,ECG,可正常、,ST,段压低、,T,波倒置或非特异改变。,NSTEMI,特点为严重胸痛，有心肌坏死。,ECG,可正常、,ST,段压低、,T,波倒置，新的束支传导阻滞或非特异性改变。,STEMI,特点为严重胸痛，有心肌坏死。,ECG,可见,ST,段抬高。,概念：3个主要含义：不稳定性心绞痛(UA)；无ST段抬高心肌,本文着重讨论,UA/NSTEMI,的处理。,STEMI早期再灌注治疗包括溶栓、冠状动脉内介入（PTCA和支架术，PCI）和急症处理及恢复期二级预防，不作重点讨论，另有专题。,本文着重讨论UA/NSTEMI的处理。STEMI早期再灌注治,硝酸盐或硝酸酯类,药理作用,1.,松弛血管平滑肌，动静脉扩张,2040ug/min,，容量血管,40100ug/min,，动静脉相等,100ug/min,2.,心脏动力作用,需氧减少：心室充盈压，心室容积，收缩压，射血时间,需氧增加：反射性心率，反射性心肌收缩,净效应：心肌需氧下降,3.,保证心肌氧供,促进侧枝循环，血流再分布，改善心内膜下缺血，解除冠状动脉痉挛,硝酸盐或硝酸酯类药理作用,作用机制,通过内皮细胞内皮衍生松弛因子,(EPRF),即一氧化氮,(NO),，硝酸盐为供体，与内源性巯基作用产生鸟嘌呤核苷单磷酸,(cGMP),，另外还可促进前列腺素合成。,作用机制 通过内皮细胞内皮衍生松弛因子(EPRF)即一,药代动力学,硝酸甘油舌下、口腔粘膜喷雾、静脉、口服或局部给药,迅速转变成无活性代谢产物,即同分异构体,1,2,和,1,3,甘油二硝酸盐,均可见于尿中,半衰期很短在,5,分钟内。有机硝酸酯类包括硝酸异山梨醇,肝脏为主要代谢部位,通过谷胱甘肽硝酸酯还原酶去硝基变成,2-,异山梨醇,-,硝酸盐和,5-,异山梨醇,-,硝酸盐,后者对血管作用强大,均从尿排泄。,5-,单硝酸异山梨醇半衰期,4,6,小时左右,比母体长。血浆硝酸盐水平和发挥作用时间存在个体差异,慢性给药血浆清除率下降。,通过三种途径寻求长效制剂：改变硝酸甘油的分子结构,得出长时间作用口服吸收的化合物,;,组成随时间释放药物的口服制剂,;,改变给药途径。硝酸甘油分子结构改变产生的硝酸异山梨醇和硝酸戊四醇酯,(pentaerythritol tetranitrate),是长时间作用的口服剂。,药代动力学 硝酸甘油舌下、口腔粘膜喷雾、静脉、口服或局部给药,药物种类、动力学、剂量,表,1,硝酸盐类剂量和动力学,药物 常用剂量 开始作用时间 峰作用 维持时间,舌下硝酸甘油,0.3,0.6mg 2,5min 4,8min 10,30min,硝酸甘油气雾剂,0.4mg 2,5min 4,8min 10,30min,舌下双硝酸异山梨醇,2.5,10mg 3,15min 15,60min 1,2hour,硝酸甘油粘膜膏,1,3mg 2,5min 4,10min 3,5hour,口服双硝酸异山梨醇,5,30mg 15-30min 45,120min 3,6hour,口服,5-,单硝异酸山梨醇,10,20mg 30-60min 90,180min 4,8hour,5-,单硝酸异山梨醇缓释剂,40,50mg 60-120min 300min 8,12hour,口服硝酸戊四醇酯,10,40mg 30min 3,6hour,硝酸甘油油膏,(2%)1/2,2,英寸,20,60min 60-120min 3,8hour,硝酸甘油皮肤斑帖剂,5,20mg 30,60min 60,180min 24hour,药物种类、动力学、剂量 表1 硝酸盐类剂量和动力学,心绞痛的治疗,包括急性冠状动脉综合征中不稳定型心绞痛,尤其冠状动脉痉挛所致。急性发作,应用吸入和舌下含化制剂,甚至可用静脉滴注。维持治疗和予防发作,采用口服和皮肤制剂。,随机对照试验表明在改善病死率和病残率为终点方面，缺乏统计学依据，静脉与口服联合或局部应用硝酸盐无明确优点。有机硝酸盐应用后降低不稳定型心绞痛缺血事件发生的频度，其作用包括冠状血管扩张、前负荷和后负荷减少、穿壁血流的再分布、血管痉挛的缓解和抗血小板作用。随机对照试验，用静脉硝酸盐,6.25,8mg/h,滴注,24,小时以上，硝酸异山梨醇组疼痛和心电图缺血发作明显降低。然而另一试验表明,40,例静息心绞痛患者随机接受静脉硝酸甘油,(10200ug/min),或联合口服双硝酸异山梨醇,(80240 ug/min),和局部,2%,硝酸甘油油膏,(0.52.0,英寸,6,小时一次,),72,小时以上控制缺血无明显差别。静脉硝酸甘油优点为快速滴注,生物半衰期,3,分钟,如发生副作用停药后可快速消失，对不稳定型心绞痛进展到心肌梗死的预防可能有益。短期指标和长期预后结果有时并不一致。,心绞痛的治疗 包括急性冠状动脉综合征中不稳定型心绞痛,尤其冠,充血性心力衰竭的治疗,冠心病患者产生急性左心衰竭，该类药物有一定疗效。硝酸甘油或硝酸异山梨醇可降低升高的左室舒张末压和周围血管阻力以改善心排血量,与利尿剂正性肌力药物联合尚可一次性推注双硝酸异山梨醇,10,20mg,治疗急性肺水肿,紧急舌下含化硝酸甘油和双酸异山梨醇亦有暂时疗效。有证据表明,难治性心衰,EF90 912,中,2.9 2633 50,无,Carteolol 85 6,低,4.0 2330 5070,有,Esmolol -0.15,低,3.4 55 2,有,Labetalol 25 68,中,/,高,9.4 50 5,无,Metoprolol 50 37,中,5.6 12 5,无,Nadolol 30 2024,非常低,2.1 30 76,无,Penbutolol 100 26,高,?5070 10?,Propronolol 36 23,高,3.9 93 0.5,有,Pindolol 95 34,低,2.0 40 3540,无,Sotalol 100 513,非常低,1.3 1 75,无,Timolol 50 4,中,1.8 10 15,无,受体阻滞剂的药代动力学（二）表2,受体阻滞剂的应用剂量,表,3 ,受体阻滞剂的应用剂量,制剂,效力*平均静脉剂量,(mg/kg),平均口服剂量,(mg/,日,),Acebutolol 0.3 0.4 6001200,Atenolol 0.5 50100,Betaxolol 8.0 2040,Bisoprolol 2.510,Esmolol 0.2 -,Labetalol 20300 2001200,Metoprolol 1.0 0.15 100950,Nadolol 1.0 40240,Oxprenolol 1.0 0.2 160320,Propronolol 1.0 0.15 80320,Pindolol 4.0 0.15 2040,Sotalol 1.5 200640,Timolol 6.0 1.0/,次,0.6mg/h 1060,*,与,propronolol,比较,#,总量范围,受体阻滞剂的应用剂量表3,不稳定型心绞痛临床应用,受体阻滞剂广泛应用于治疗不稳定型心绞痛，有一些前瞻性随机试验验证其优点。硝苯地平/美托洛尔(HINT)比较了537例不稳定型心绞痛，美托洛尔200mg/日趋于减少心电图测定的缺血事件，48小时内心肌梗死发生有减少趋势，其他研究也证实相似的结果。,不稳定型心绞痛临床应用受体阻滞剂广泛应用于治疗,副作用和安全性,不良反应可分为两类：,1,、由于,受体阻滞产生的药理结果；,2,、与,受体阻滞无关的反应。,重要并发症为心力衰竭、窦性心动过缓、房室传导阻滞、低血压、支气管阻塞，疲劳和精神抑郁。急性下壁心肌梗塞早期，尤其合并右室梗塞要慎重给药。老年人要注意“首次剂量综合征”表现明显血流动力学障碍，严重心动过缓及休克。,副作用和安全性不良反应可分为两类,钙离子拮抗剂,钙拮抗剂（,Calcium antagonists,）又称钙通道阻滞剂（,Calcium channel blockers,），,60,年代开始介入临床。已熟知为一组对心肌、窦房结功能、房室传导、周围血管和冠状循环有广泛作用的药物。这组化合物抑制慢通道钙离子的型通道。各种制剂目前广泛应用于心血管系统疾病，包括高血压病、冠心病、心律失常和心肌病等。长期优点包括血管床的保护、减少高血压引起的左室肥厚和改善舒张功能。,钙离子拮抗剂 钙拮抗剂（Ca,钙离子拮抗剂的分类概况,、苯烷基胺类（,Phenylalkylamines,）：为罂粟碱衍生物，主要是维拉帕米（维拉帕米，,Verapamil,）。,、双氢吡啶类（,1.4-dihydropyridines,）：硝苯地平（,Nifedipine,），尼群地平（,Nitredipine,），尼莫地平（尼莫通，尼达尔，,Nimodipine,），尼索地平（,Nisodipine,），非洛地平（波依定、康宝得维，,Felodipine,），氨氯地平（络活喜，,Amlodipine,），拉西地平（乐息平，,Lacidipine,）乐卡地平（再宁平，,Lercanidipine,）等。,、苯噻嗪类,(Benzothiazepines):,主要是地尔硫卓,(,又名硫氮卓酮、合心爽，,Diltiazem),。,钙离子拮抗剂的分类概况、苯烷基胺类（Phen,钙离子拮抗剂分类,第一代,，硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓，半衰期短，生物利用率低，血浆药物浓度波动大，血管选择性差，负性肌力作用强。,第二代,a,，缓释或控释剂型，缓释异搏定、缓释非洛地平、缓释地尔硫卓、降低峰浓度，增加谷浓度。,b,，提供血管选择性，负性肌力变性作用减弱，仍短半衰期，大多数为二氢吡啶类。,第三代,，长半衰期，氨氯地平，半衰期,3550,小时。,钙离子拮抗剂分类第一代，硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓，半衰,血管紧张素转换酶抑制剂,(ACEI),药理作用机制,1.ACEI,有一些特殊基团，如巯基,(-SH),、羧基,(-COOH),和磷酸基,(-PO,2,),等与,ACE,的,Zn,结合而酶失活，,Ang-,生成抑制。,2.,对缓激肽系统的作用和前列腺素系统的作用，使缓激肽降解减慢而发挥其扩张血管作用，缓激肽浓度升高促进前列腺素生成，而强烈扩张血管。,3.,作用于交感神经系统，直接对抗交感传递和,受体阻滞。,4.,可能的机制有副交感活性增强，重调压力反射，抑制血管加压素的作用,。,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)药理作用机制,ACEI,对心脏血管系统的效应,1.,不仅降低血压，并减轻高血压的心肌肥厚。,2.,降低交感神经张力。,3.,治疗慢性充血性心力衰竭作用超过其他血管扩张剂，降低前后负荷。,4.,改善冠脉循环和心肌供血。,5.,防止再灌注性心肌损伤，促进心肌“顿抑”的恢复。,6.,防止再灌注性心律失常，尤其室性心律失常。,7.,改善心室的重塑。,8.,防止内皮细胞损害后冠状动脉再狭窄。,9.,消除氧自由基，防止心肌损伤。,10.,改善心衰患者肾小球滤过率及肾血流量。,11.,利尿作用，尤其合用利尿剂。,12.,改善低血钾。,13.,减少血小板聚集，前列腺素合成增加。,14.,减轻,RAAS,激活，卡托普利等甚至提供巯基可防止或延缓硝酸盐的耐药性。,15.,改善心衰患者的运动耐量。,16.,