2016重型颅脑创伤指南(第四版)

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/10/10,*,2021/10/10,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2016,美国,重型颅脑创伤治疗指南（第四版）,重症医学科,2021/10/10,1,1.,去骨瓣减压,去骨瓣减压手术是通过去除部分颅骨以,降低颅内高压并减少继发性损害,，从而改善患者的预后。对于该方法的争议在于缺乏高等级证据予以佐证。另外，对于手术技术、手术时机、对象选择等方面，各项研究的结果也不尽相同。,2021/10/10,2,A,级推荐,(1),对于发生弥漫性脑损伤的重型颅脑创伤患者，以及伤后,1h,内颅内压,(intraeranial pressure,，,ICP),升至,20mmHg,以上,、,持续超过,15min,、一线治疗无效的患者，双额去骨瓣手术不能改善其预后,(,以伤后,6,个月扩展格拉斯哥预后分级为标准,),，但可降低,ICP,，并缩短在重症监护室的住院天数。,1.,去骨瓣减压,2021/10/10,3,(2),推荐行额颞顶去,大骨瓣,开颅减压,(,骨瓣不小于,12 cm15cm,或直径,15cm),，与去小骨瓣开颅减压相比，前者可显著降低重型颅脑创伤患者的病死率和改善神经功能预后。,1.,去骨瓣减压,颅骨修补,2021/10/10,4,亚低温治疗可以保护神经细胞、降低 ICP。,这一方法同时也存在诸多并发症可能和风险，如凝血功能障碍、免疫抑制、心律失常等。根据临床使用情况，亚低温治疗可分为“预防性”亚低温(伤后早期使用，在ICP升高前)和“治疗性”亚低温(治疗顽固性ICP增高)。,2.预防性亚低温治疗,2021/10/10,5,B级推荐,早期(2,.,5h内)、短时程(伤后48h)不推荐采取预防性亚低温治疗以改善弥漫性脑损伤患者的预后。,2.预防性亚低温治疗,2021/10/10,6,2021/10/10,7,I、级推荐,高渗治疗可降低ICP，但对于重型颅脑创伤患者，尚无足够的证据支持其能改善预后。,第三版指南推荐：甘露醇可有效控制ICP升高；应用剂量为0,.,25,-,1,.00g/kg,。应避免动脉性低血压(收缩压 90mmHg)。对于使用ICP监测的患者，在脑疝或进行性神经功能恶化征象(不能归因于颅外原因)出现以前，应慎用甘露醇。,3.高渗治疗,2021/10/10,8,级推荐,脑室外引流(external ventricular drainage，EVD)的治疗方法在新版指南中是一个全新的推荐。,打开引流脑脊液，夹闭监测,ICP,。,(1)重型颅脑创伤患者采取EVD系统(零点定位在中脑水平)进行脑脊液持续引流较间断引流可更有效地降低ICP。,(2)对于伤后12h内初始格拉斯哥昏迷评分(GCS)6分的患者，可考虑使用EVD。,4.,脑脊液引流,2021/10/10,9,B级推荐,不建议采取长期预防性过度通气，使动脉血气二氧化碳分压(PaCO2)达到25mmHg或更低。,过度通气被推荐为一种,临时（术中）,措施来降低ICP。,过度通气应避免在伤后第一个24h内进行，因为该时期脑血流量往往严重减少。,如果使用过度通气，推荐监测颈内静脉血氧饱和度(,SjO,2,)或脑组织氧分压(BtpO,2,)。,5.,通气治疗,2021/10/10,10,B级推荐,(1)不推荐,预防性,使用巴比妥类药物以控制颅高压的进展，因为此类药物可导致脑电图上的爆发抑制。,(2)推荐可用大剂量巴比妥类药物来控制,难治性,ICP升高，以达到最大化的治疗效果。在应用巴比妥治疗前和用药期间，需维持基本的循环稳定。,(3)虽然丙泊酚被推荐用于控制ICP，但并不推荐应用该药物改善病死率或6个月的预后。需要注意的是，高剂量丙泊酚可导致严重的并发症。,6.,麻醉剂、止痛剂和镇静剂,2021/10/10,11,I级推荐,不建议使用类固醇改善预后或降低ICP。,重型颅脑创伤患者应,禁用,大剂量甲泼尼龙，因其与病死率增加有关。,7.,激素治疗,脑肿瘤,2021/10/10,12,A,级推荐,推荐在伤后57d给予患者基础热卡量的营养支持，以降低病死率。,B级推荐,建议采用经胃空肠营养支持，以降低呼吸机相关肺炎的发生率。,8.,营养支持,盲插法放置鼻肠管的方法,胃内注气法放置鼻肠管（空肠管），置管前患者停用肠内营养，禁食水68小时，提前静脉或肌肉给予胃动力药物胃复安。操作步骤如下：,1、选择聚氨酯材质导丝型鼻肠管。,2、测量置入深度（同置胃管方法）标记为第一刻度。,3、清洁鼻腔，润滑导管。,4、将导管置入胃内，到达第一刻度，评估导管是否在胃内：(a)回抽胃液；(b)听气过水声。,5、确认导管在胃内后，协助患者取右侧卧位，需两人配合，(a)负责用20 ml或50ml注射器分次缓慢脉冲向胃内注气（总注气量不超过500 ml）；(b)负责将鼻肠管缓慢送至第二刻度（第一刻度+3050cm）。,a,、,b,操作者同时进行上述操作。,6、送至第二刻度时，,a,操作者向胃内快速注入20ml气体，妥善固定导管。暂不拔除导丝，立即行X线腹平片确认导管位置。,2021/10/10,13,A级推荐,(1)如认为整体获益超过气管切开的并发症风险，则建议,早期行气管切开以减少机械通气天数,。但是，并无证据表明早期气管切开可降低病死率或院内获得性肺炎的概率。,(2)不推荐使用碘伏口腔护理来减少呼吸机相关性肺炎的发生，该方法可能导致急性呼吸窘迫综合征的风险增加。,级推荐,抗菌引流管可预防EVD过程中导管相关性感染。,PS,：预防性使用抗生素并不能减少呼吸机相关性肺炎以及EVD等有创操作相关的感染的发生。,9.,预防感染,2021/10/10,14,级证据,可使用低分子肝素或小剂量普通肝素同时结合机械性预防措施。但是，该方法可能会增加颅内出血扩散的风险。,10.,预防深静脉血栓形成,2021/10/10,15,A级推荐,(1)不推荐预防性使用苯妥英或丙戊酸钠以防止晚期（伤后7d后）创伤后癫痫。,(2)如认为整体获益大于治疗相关并发症的不利影响，推荐使用,苯妥英,以降低早期(伤后7d 以内)创伤后癫痫的发生率。然而，早期创伤后癫痫与预后不良并无相关性。,11.,预防癫痫,2021/10/10,16,B级推荐,利用ICP监测所获得的信息管理重型颅脑创伤患者，可以降低住院日和伤后2周的病死率。,(1)所有有望挽救生命的颅脑创伤（心肺复苏后GCS38分)并有CT扫描异常的患者均应进行ICP监测。,头颅CT扫描异常包括血肿、挫伤、肿胀、脑疝，或基底池受压。,(2)对于入院CT扫描正常的重型颅脑创伤患者，如有2个以下特征：年龄超过40岁；单侧或双侧肢体运动障碍；收缩压(血压)22mmHg,的患者予以治疗，因为高于此阈值与病死率增加相关。,级推荐,综合ICP数值、临床症状以及脑CT检查结果，可将其作为临床治疗决策的依据。,13.,颅内压阈值,脑室引流,脑实质内导管,硬膜外传感器,硬膜下导管,硬膜下螺栓,2021/10/10,18,脑灌注压（CPP）被定义为脑血管床的压力差，即流入血流和流出血流的压力差。流入压力为平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)，流出压力为颅内压(ICP)。,CPP的计算公式为：CPP=MAP,-,ICP。,B级推荐,建议对严重颅脑创伤患者根据指南推荐的原则行CPP监测，可降低2周病死率。,14.,脑灌注压监测,HOB,ICP,MAP,X,CPP=MAP-ICP-X,2021/10/10,19,B级推荐,建议控制目标CPP为,6070mmHg,。最佳的处理阈值低限尚不明确，可能还取决于患者的自身调节系统。,级推荐,避免通过补液或应用升压药使CPP70mmHg，因其可能增加成人呼吸衰竭的风险。,15.,脑灌注压阈值,2021/10/10,20,级推荐,对于l5,-,49岁或70岁以上的患者，收缩压应维持在110mmHg或以上；对于50,-,69岁的患者，应使收缩压维持在100mmHg或以上，以降低病死率和改善预后。,血压管理在重型颅脑创伤救治中为最基础的一环，其总体原则是,避免持续性低血压,的出现。,16.,血压阈值,2021/10/10,21,级推荐,将颈静脉球监测所得的动静脉血氧含量差(arteriovenous oxygen content diference，AVDO,2,)数据作为治疗决策的参考信息，可降低病死率、改善伤后3个月和6个月的预后。,颈内静脉氧饱和度50可能是一个治疗阈值，应予避免，从而降低病死率和改善预后。,17.,高级脑监测,2021/10/10,22,指南并非法律文书，而是指导临床医生的工具。制定指南的目的是使医生在短时间内获取他人最有效的治疗经验，从而指导医生制订更加合理的治疗方案，以利临床决策。临床工作中，不应仅以指南为依据，而应结合病例的实际情况选择最佳的治疗方案，从而使患者获益。,2021/10/10,23,P,recision,M,edicine,2021/10/10,24,颅脑手术会痛！,2021/10/10,25,颅脑创伤镇痛镇静,控制颅内压,减低脑代谢,镇痛镇静目的,提高舒适度,实施脑保护,控制躁动,减少并发症,2021/10/10,26,颅脑创伤昏迷病人需要镇痛镇静么？,2021/10/10,27,术后镇静如何评估意识状态！？,影响观察病情,呼吸抑制,血压下降,镇静过度,2021/10/10,28,滴定目标：,颅内压,灌注压,对疼痛刺激的心血管反应,BIS,监测（以脑电判断镇静水平、监测麻醉深度）,镇静深度：,浅镇静,颅脑创伤镇痛镇静目标,2021/10/10,29,小剂量镇痛躁动右美咪达唑仑,颅脑创伤镇痛镇静方案,丙泊酚,启动镇静,多,bolus,少泵,病情不稳定时快速唤醒利于评估,75+,首选,右美,镇静浅,无呼吸抑制,心率、血压,未插管患者,咪达唑仑,神经系统功能稳定患者,2021/10/10,30,谢谢！,2021/10/10,31,