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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,外科学第八版下肢骨关节损伤,外科学第八版下肢骨关节损伤外科学第八版下肢骨关节损伤下肢骨、关节损伤张英泽,河北医科大学第三医院,外科学第八版下肢骨关节损伤外科学第八版下肢骨关节损伤外科学第,1,下肢骨、关节损伤,张英泽,河北医科大学第三医院,下肢骨、关节损伤张英泽,2,髋关节,：,是一种典型的杵臼关节，周围又有坚强的韧带与强壮的肌群，因此只有强大的暴力才会引起脱位。,第,44,章 下肢骨、关节损伤,髋关节：是一种典型的杵臼关节，周围又有坚强的韧带与强壮的肌群,3,髋关节脱位分类,按股骨头脱位后的方向分为,前脱位,中心脱位,后脱位,(,最常见,),第,44,章 下肢骨、关节损伤,髋关节脱位分类按股骨头脱位后的方向分为前脱位中心脱位后脱位(,4,髋关节脱位分类,按有无合并骨折分为五型,型 单纯脱位或只有髋臼后壁小骨折块。,型 股骨头脱位，合并髋臼后壁一大块骨折。,型 股骨头脱位，合并髋臼后壁粉碎骨折，,有或无一个主要骨折块。,型 股骨头脱位，合并髋臼后壁和髋臼底部骨折。,型 股骨头脱位，合并股骨头骨折,第,44,章 下肢骨、关节损伤,髋关节脱位分类按有无合并骨折分为五型型 单纯脱位或只有髋臼,5,髋关节脱位机制,事故时体位：屈膝及髋关节屈曲内收，股骨则,有轻度的内旋。,暴力 传导：暴力作用于,膝部，,沿股骨向上传,导，使股骨头从,髋关节囊的后下,部薄弱区脱出,。,第,44,章 下肢骨、关节损伤,髋关节脱位机制事故时体位：屈膝及髋关节屈曲内收，股骨则,6,临床表现及诊断,1.,有明显外伤史，通常暴力很大。,2.,有明显的疼痛，髋关节不能活动。,3.,患肢缩短，髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形。,4.,可在臀部摸到脱出的股骨头，大粗隆上移明显。,5.,部分病例有坐骨神经损伤表现，其发生率为,10%,，,大都为挫伤，,2,3,个月后会自行恢复。,6.X,线检查。,髋关节后脱位,第,44,章 下肢骨、关节损伤,临床表现及诊断1.有明显外伤史，通常暴力很大。髋关节后脱位,7,髋关节,屈曲,内收,内旋,髋关节后脱位典型畸形,髋关节后脱位,临床表现及诊断,第,44,章 下肢骨、关节损伤,髋关节屈曲髋关节后脱位典型畸形髋关节后脱位临床表现及诊断,8,髋关节后脱位,X,线片,髋关节后脱位,临床表现及诊断,第,44,章 下肢骨、关节损伤,髋关节后脱位X线片髋关节后脱位临床表现及诊断,9,髋关节后脱位,治疗,（一）第,型的治疗,1.,复位：,Allis,法,24,48,小时为复位的,黄金时间,2.,固定,3.,功能锻炼,（二）第,型的治疗,多主张早期切开复位与内固定,Allis,法复位,第,44,章 下肢骨、关节损伤,髋关节后脱位治疗（一）第型的治疗 Allis法复位,10,髋关节后脱位,治疗,髋关节后脱位切开复位内固定,第,44,章 下肢骨、关节损伤,髋关节后脱位治疗髋关节后脱位切开复位内固定 第,11,髋关节前脱位,脱位机制,1.,第一种暴力,交通事故髋关节处于外展位，,膝关节屈曲，膝部受力。,2.,第二种暴力,高空坠下股骨外展、外旋位，,髋后部直接受力。,第,44,章 下肢骨、关节损伤,髋关节前脱位脱位机制1.第一种暴力交通事故髋关节处于外展,12,髋关节前脱位,分类,髋关节前脱位,闭孔下脱位,髂骨下脱位,耻骨下脱位,第,44,章 下肢骨、关节损伤,髋关节前脱位分类髋关节前脱位闭孔下脱位 第44,13,髋关节前脱位,临床表现及诊断,1.,有强大暴力所致外伤史。,2.,患肢呈外展、外旋和屈曲畸形。,3.,腹股沟处肿胀，可以摸到股骨头。,4.X,线检查。,第,44,章 下肢骨、关节损伤,髋关节前脱位临床表现及诊断1.有强大暴力所致外伤史。,14,髋关节前脱位,临床表现及诊断,髋关节,屈曲,外展,外旋,髋关节前脱位典型畸形,第,44,章 下肢骨、关节损伤,髋关节前脱位临床表现及诊断髋关节屈曲髋关节前脱位典型畸形,15,髋关节前脱位,临床表现及诊断,髋关节前脱位,X,线片,第,44,章 下肢骨、关节损伤,髋关节前脱位临床表现及诊断 髋关节前脱位X线片,16,髋关节前脱位,治疗,（一）复位,（如图）,（二）固定和功能锻,炼与髋关节后,脱位相同。,髋关节前脱位复位,第,44,章 下肢骨、关节损伤,髋关节前脱位治疗（一）复位 （如图） 髋关节前脱位复位,17,髋关节中心性脱位,脱位机制,来自侧方的暴力作用于股骨转子区，使股,骨头水平移动穿破髋臼。,第,44,章 下肢骨、关节损伤,髋关节中心性脱位脱位机制 来自侧方的暴力作用于股骨转子,18,髋关节中心性脱位,分类,第,型,单纯性髋臼内侧壁骨折（耻骨部），,股骨头脱出于骨盆腔内,。,第,型,后壁有骨折（坐骨部分），股骨头,可,向后方脱出,。,第,型,髋臼顶部有骨折（髂骨部分）,。,第,型,爆破型骨折，髋臼全部受累,。,第,44,章 下肢骨、关节损伤,髋关节中心性脱位分类第型 单纯性髋臼内侧壁骨折（耻骨部）,19,髋关节中心性脱位,临床表现及诊断,1.,暴力外伤史,，如交通伤、高坠伤等。,2.,多伴有,后腹膜间隙内出血，,可致,出血性休克,。,3.,大腿上段外,多,有大血肿,，患肢,缩短,畸形（,决,定,于股骨头内陷的程度,）。,4.,常,合并有腹部内脏损伤,。,5.X,线检查可以了解伤情，,CT,检查,有助于确定,髋,臼骨折,情况,。,第,44,章 下肢骨、关节损伤,髋关节中心性脱位临床表现及诊断1.暴力外伤史，如交通伤、高坠,20,髋关节中心性脱位,临床表现及诊断,髋关节中心性脱位,X,线片,第,44,章 下肢骨、关节损伤,髋关节中心性脱位临床表现及诊断 髋关节中心性脱位X线片,21,髋关节中心性脱位,治疗,第,型,股骨头轻度,移位,者，,可,作短期皮肤牵引,。,股骨头明显,移位者,，,行股,骨髁上骨牵引,，复位后,维持,4,6,周，,可同时,作大转子侧方牵引。,3,个月,后方能负重,。,股骨头不能复位,或、,髋臼骨折复位不良者,或,同侧,有股骨骨折者都需,手术,切开复位内固定,。,第,型,一般主张,手术,切开复位内固定,。,第,型,手术治疗，必要时可行全髋关节置换术或关节融合术。,第,44,章 下肢骨、关节损伤,髋关节中心性脱位治疗第型 股骨头轻度移位者，可作短期皮肤,22,股骨近端骨折包括,:,一、股骨颈骨折,二、股骨转子间骨折,第,44,章 下肢骨、关节损伤,股骨近端骨折包括:一、股骨颈骨折 第44章,23,股骨颈骨折,解剖概要,1,三维结构,前倾角,12,15,颈干角,110,140,平均,127,12,15,平均角度,第,44,章 下肢骨、关节损伤,股骨颈骨折 解剖概要1 三维结构前倾角1215颈干角1,24,解剖概要,2,血液供应,1.,小凹动脉,2.,骺外侧动脉,3.,干骺端上侧,动脉,4.,干骺端下侧动脉,5,、,6.,滋养动脉升支,股骨颈骨折,第,44,章 下肢骨、关节损伤,解剖概要2 血液供应1.小凹动脉 2.骺外侧动脉 3,25,病因,1,.,中、老年人,多与骨质疏松导致的,骨量下降有关。,2.,青 少 年,多由较大暴力引起。,股骨颈骨折,第,44,章 下肢骨、关节损伤,病因1. 中、老年人 多与骨质疏松导致的股骨颈骨折,26,分类,1,.,按骨折线部位分类,股骨头下骨折,经股骨颈骨折,股骨颈基底骨折,股骨颈骨折,第,44,章 下肢骨、关节损伤,分类1.按骨折线部位分类股骨颈骨折 第,27,分类,2,.,按,X,线表现分类,内收骨折,远端骨折,线与两侧髂嵴连线的夹角,（,Pauwells,角）大于,50,外展骨折,远端骨折,线与两侧髂嵴连线的夹角,（,Pauwells,角）小于,30,股骨颈骨折,第,44,章 下肢骨、关节损伤,分类2.按X线表现分类股骨颈骨折 第44章,28,分类,3,.,按移位程度分类（,Garden,分型）,型,：,不完全骨折，骨完整性部分中断，占股骨颈,骨折的,2.7%,。,型,：,完全骨折但不移位，占股骨颈骨折的,32.8%,。,型,：,完全骨折，部分移位且股骨头与股骨颈有接,触，占股骨颈骨折的,62.8%,。,型,：,完全移位的骨折，占股骨颈骨折的,1.7%,。,股骨颈骨折,第,44,章 下肢骨、关节损伤,分类3.按移位程度分类（Garden分型）股骨颈骨折,29,分类,3,.,按移位程度分类（,Garden,分型）,1,不完全骨折,2,无移位的完全骨折,3,完全骨折，部分移位,4,完全骨折，完全移位,股骨颈骨折,第,44,章 下肢骨、关节损伤,分类3.按移位程度分类（Garden分型）1 不完全骨折,30,分类,关于,Garden I,型的新进展,X,线示不全骨折,CT,二维图像可发现完整的骨折线,近年来研究证实，,X,线片诊断为,Garden,型的骨折经,CT,检查均为完全骨折。因此，有学者认为成人,Garden,型骨折实际上不存在。,股骨颈骨折,第,44,章 下肢骨、关节损伤,分类关于Garden I型的新进展X线示不全骨折CT二维图像,31,临床表现及诊断,1.,中老年摔倒受伤史，感髋部疼痛，下肢活动受限，,不能站立和行走（,型除外，建议,CT,检查或,2,周后,复查,X,线片）,。,2.,患肢出现外旋畸形一般在,45,60,之间。,3.,肢体测量：患肢缩短，,Bryant,三角底边较健侧短，,大转子超过,Nelaton,线表明大转子有向上移位。,4.X,线检查。,股骨颈骨折,第,44,章 下肢骨、关节损伤,临床表现及诊断1.中老年摔倒受伤史，感髋部疼痛，下肢活动受限,32,临床表现及诊断,股骨颈骨折,短缩,外旋,股骨颈骨折伤肢的,典型畸形,股骨颈骨折,第,44,章 下肢骨、关节损伤,临床表现及诊断股骨颈骨折短缩股骨颈骨折伤肢的典型畸形股骨颈骨,33,临床表现及诊断,Bryant,三角,Nlaton,线,股骨颈骨折,第,44,章 下肢骨、关节损伤,临床表现及诊断Bryant三角Nlaton线股骨颈骨折,34,临床表现及诊断,股骨颈骨折,X,线片（正位）,股骨颈骨折,第,44,章 下肢骨、关节损伤,临床表现及诊断股骨颈骨折X线片（正位）股骨颈骨折,35,治疗,（一）,.,非手术治疗,年龄过大，全身情况差，合并有严重的,心、肺、肾、肝等功能障碍不能耐受手术者，,可选择非手术方法治疗。,股骨颈骨折,第,44,章 下肢骨、关节损伤,治疗（一）.非手术治疗 年龄过大，全身情况差，,36,股骨颈骨折,治疗,（二）手术治疗,有移位的股骨颈骨折，应采用闭合复位内固定手术治疗。对,无移位骨折，也应尽早采用内固定治疗，以防转变为移位骨,折，而增加治疗难度。,65,岁以上老年人的股骨颈头下型骨折，多采用人工关节置换,术治疗。,由于误诊、漏诊，或治疗方法不当，导致股骨颈陈旧骨折不,愈合，影响功能的畸形愈合，股骨头缺血坏死，关节面塌陷,导致髋关节骨性关节炎疼痛跛行的，应采用手术方法治疗。,手术指征,第,44,章 下肢骨、关节损伤,股骨颈骨折 治疗（二）手术治疗 有移位的股骨颈骨折，,37,股骨颈骨折,治疗,（二）手术治疗,内固定方法,空芯拉力螺纹钉,动力髋螺钉固定,空芯拉力螺纹钉与动,力髋螺钉联合应用,第,44,章 下肢骨、关节损伤,股骨颈骨折 治疗（二）手术治疗 内固定方法空芯拉力螺纹,38,股骨颈骨折,治疗,（二）,.,手术治疗,内固定治疗进展,近年来，头干三维互,动技术的出现使得闭合复,位内固定的成功率大大提,高，创伤大的切开复位技,术应用已日趋减少。,第,44,章 下肢骨、关节损伤,请移至网络增值服务平台观看此视频,股骨颈骨折 治疗（二）. 手术治疗 内固定治疗进展,39,股骨颈骨折,治疗,（二）手术治疗,人工髋关节置换术,第,44,章 下肢骨、关节损伤,股骨颈骨折 治疗（二）手术治疗 人工髋关节置换术,40,股骨转子间骨折,解剖概要,股骨上端上外侧为大转子，下内侧为小转子，两者之间为转子间。,第,44,章 下肢骨、关节损伤,股骨转子间骨折 解剖概要股骨上端上外侧为大转子，下内侧为小转,41,股骨转子间骨折,病因,1,.,好发于中老年骨质疏松病人。,2,.,可由直接或间接暴力引起，间接暴力多见。,3,.,也可为骨囊性病变引起的病理性骨折,。,第,44,章 下肢骨、关节损伤,股骨转子间骨折 病因1.好发于中老年骨质疏松病人。,42,股骨转子间骨折,分类,型,：,顺转子间骨折，骨折无移位，为稳定性骨折，占股骨转子,间骨折的,11.1%,。,型,：,小转子骨折无移位或轻度移位，可获得稳定的复位，为稳,定骨折，占股骨转子间骨折的,17.4%,。,型,：,小转子粉碎性骨折，不能获得稳定的复位，为不稳定骨折，,占股骨转子间骨折的,45.1%,。,型,：,不稳定骨折，为,III,型骨折加大转子骨折，占股骨转子间骨,折的,20.1%,。,型,：,逆转子间骨折 由于内收肌的牵拉，存在移位的倾向，为不,稳定骨折，占股骨转子间骨折的,6.3%,。,第,44,章 下肢骨、关节损伤,股骨转子间骨折 分类型：顺转子间骨折，骨折无移位，为稳定性,43,股骨转子间骨折,分类,股骨转子间骨折,Tronzo-Evans,分类,第,44,章 下肢骨、关节损伤,股骨转子间骨折 分类 股骨转子间骨折 Tronzo-Eva,44,股骨转子间骨折,临床表现与诊断,1.,症状：转子区出现疼痛、肿胀、瘀斑，下肢不能活动。,2.,检查：转子间压痛，下肢的外旋畸形明显，可达,90,，,轴向叩击痛，下肢短缩。,3.X,线检查。,第,44,章 下肢骨、关节损伤,股骨转子间骨折 临床表现与诊断1.症状：转子区出现疼痛、肿胀,45,股骨转子间骨折,临床表现与诊断,股骨转子间骨折,X,线片（正位）,第,44,章 下肢骨、关节损伤,股骨转子间骨折 临床表现与诊断股骨转子间骨折X线片（正位）,46,股骨转子间骨折,治疗,（一）非手术治疗,对稳定性骨折，采用胫骨结节或股骨髁上外展位骨牵,引，,10,12,周后逐渐扶拐下地活动。,对不稳定性骨折，也可在骨牵引下试行手法复位，用,牵引纠正短缩畸形、矫正侧方移位，外展位维持牵引,避免发生髋内翻。,非手术疗法卧床时间较长，并发症多，死亡率高，近,几年多主张早期手术治疗。,第,44,章 下肢骨、关节损伤,股骨转子间骨折 治疗（一）非手术治疗 对稳定性骨折，采,47,（二）,.,手术治疗,股骨转子间骨折,治疗,对于不稳定骨折采用闭合或切开复位内固定。,手术目的是尽可能达到解剖复位，恢复股骨矩的连续性，,矫正髋内翻畸形，坚强内固定，早期活动，避免并发症。,内固定方法很多，可采用,Gamma,钉、动力髋螺钉、,Ender,氏钉等。,第,44,章 下肢骨、关节损伤,（二）. 手术治疗 股骨转子间骨折 治疗对于不稳定骨折,48,（二）,.,手术治疗,股骨转子间骨折,治疗,常见内固定方法,Ender氏钉,动力髋螺钉,Gamma,钉,第,44,章 下肢骨、关节损伤,（二）. 手术治疗 股骨转子间骨折 治疗常见内固定方法,49,（二）,.,手术治疗,股骨转子间骨折,治疗,常见内固定方法,Ender氏钉,动力髋螺钉,Gamma,钉,第,44,章 下肢骨、关节损伤,（二）. 手术治疗 股骨转子间骨折 治疗常见内固定方法,50,解剖概要,股骨干是指转子下、,股骨髁上这一段骨干。,第,44,章 下肢骨、关节损伤,解剖概要 股骨干是指转子下、 第44章,51,病因,1,.,直接暴力作用。,2,.,间接暴力作用。,第,44,章 下肢骨、关节损伤,病因1.直接暴力作用。2.间接暴力作用。 第4,52,分类,1,.,上,1/3,骨折,2,.,中,1/3,骨折,3,.,下,1/3,骨折,股骨干骨折移位方向,（,1,）上,1/3,骨折,（,2,）中,1/3,骨折（,3,）下,1/3,骨折,第,44,章 下肢骨、关节损伤,分类1.上1/3骨折2.中1/3骨折3.下1/3骨折,53,临床表现与诊断,1.,症状：大腿肿胀，皮下淤斑，局部出现成角、短缩、,旋转，髋及膝关节不能活动。,2.,检查：局部压痛，反常活动，骨擦音。,3.X,线,：包括膝或髋关节的正位和侧位片。,第,44,章 下肢骨、关节损伤,临床表现与诊断1.症状：大腿肿胀，皮下淤斑，局部出现成角、短,54,临床表现与诊断,股骨干骨折,X,线片,股骨干,骨折合并股骨颈骨折,应该警惕,第,44,章 下肢骨、关节损伤,临床表现与诊断股骨干骨折X线片股骨干骨折合并股骨颈骨折应该警,55,治疗,（一）非手术治疗,复位及固定,适应征：,3,岁以下儿童则采用垂直悬吊皮肤牵引,较稳定的股骨干,骨折或软组织条件差,的病人。,第,44,章 下肢骨、关节损伤,治疗（一）非手术治疗 复位及固定适应征： 3岁以下,56,治疗,（二）手术治疗,复位及固定,适应征：,非手术疗法失败。,同一肢体或其他部位有多处骨折。,合并神经血管损伤。,老年人的骨折，不宜长期卧床者。,陈旧骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合。,无污染或污染很轻的开放性骨折。,第,44,章 下肢骨、关节损伤,治疗（二）手术治疗 复位及固定适应征：,57,治疗,（二）手术治疗,复位及固定,方 法：,多采 用钢板 、带锁髓内钉 、弹性,钉内固定或外固定架外固定等。,钢板螺钉,髓内钉,弹性钉,外固定架,第,44,章 下肢骨、关节损伤,治疗（二）手术治疗 复位及固定方 法：,58,股骨远端骨折包,括股骨髁上骨折、股,骨髁间骨折和累及股,骨远端关节面的股骨,髁骨折，其发生率占,全身骨折的,1.2%,。,第,44,章 下肢骨、关节损伤,股骨远端骨折包 第44章 下肢骨、关,59,另外，由于股骨髁周围有关节囊、韧带、肌肉、,肌腱附着，骨折块容易受这些组织牵拉而发生移位，,同时可伴有腘部血管、神经及周围软组织损伤。,第,44,章 下肢骨、关节损伤,另外，由于股骨髁周围有关节囊、韧带、肌肉、,60,股骨远端包括股骨髁,和股骨髁上,，,股骨内外髁,构成远端关节面。股骨的,两髁，与相应的胫骨平台,形成关节。股骨远端的后,面,及内、,外髁,两侧有肌肉,和韧带附着。,解剖概要,第,44,章 下肢骨、关节损伤,股骨远端包括股骨髁解剖概要 第44章,61,损伤机制,多为高速损伤及由高处坠落所致,远端骨折块由于腘绳肌和腓肠肌,的牵拉而常向后移位，有可能伤,及腘动静脉和胫神经及腓总神经。,故应同时检查远端肢体的血循环,及感觉运动功能,。,第,44,章 下肢骨、关节损伤,损伤机制多为高速损伤及由高处坠落所致 第44章,62,临床表现与诊断,膝关节和股骨远端部位有肿胀、畸形和压痛，骨折端,有异常活动和骨擦感。,若大腿张力较高，应监测筋膜室压力，以警惕筋膜室,综合征的发生。当小腿血运差，足背动脉搏动弱，怀,疑有血管损伤时，应用,Doppler,超声检查，必要时进行,血管造影以明确诊断。,常规摄股骨远端正、侧位,X,线片。如果骨折粉碎较严,重，应在牵引下拍片，更有利于骨折的分型。,车祸等高能量创伤所致的股骨远端骨折，应同时拍骨,盆,X,线片，以免漏诊。,第,44,章 下肢骨、关节损伤,临床表现与诊断膝关节和股骨远端部位有肿胀、畸形和压痛，骨折端,63,临床表现与诊断,股骨髁间骨折,（,Y,形,）,第,44,章 下肢骨、关节损伤,临床表现与诊断股骨髁间骨折（Y形） 第44章,64,治疗,（一）,.,非手术治疗,包括闭合复位、骨牵引、管形石膏固定等，,这些方法卧床时间长、护理难度大，并发症多，,现已较少采用。,第,44,章 下肢骨、关节损伤,治疗（一）.非手术治疗 包括闭合复位、,65,治疗,（二）手术治疗,第,44,章 下肢骨、关节损伤,绝大多数股骨远端骨折都应采用手术治疗。常用内固定有松质骨螺钉及支持钢板、,95,角状钢板、动力髁螺钉、股骨髁解剖钢板和股骨远端逆行带锁髓内钉等。,治疗（二）手术治疗 第44章 下肢骨,66,解剖概要,髌骨为人体最大的,籽骨，前有股四头肌肌,腱膜覆盖，后面为关节,软骨面，与股骨髁髌面,形成髌股关节。,第,44,章 下肢骨、关节损伤,解剖概要 髌骨为人体最大的 第44章,67,病因与分类,1.,直接暴力,：,如跌倒时跪地，髌,骨直接撞击地面,。,2.,间接暴力,：如,跌倒时，为防止,倒地，股四头肌猛,烈收缩以维持身体,稳定，将髌骨撕裂,。,直接暴力 间接暴力,第,44,章 下肢骨、关节损伤,病因与分类1.直接暴力：如跌倒时跪地，髌直接暴力,68,病因与分类,髌,骨骨折,占成人骨,折的,2.2%,，根据骨折的,部位和形态可分为髌骨,上极骨折、髌骨下极骨,折和髌骨粉碎骨折。,第,44,章 下肢骨、关节损伤,病因与分类 髌骨骨折占成人骨 第44章,69,膝前方肿胀，瘀斑，膝,关节不能活动。,检查可发现髌骨前方压,痛，浮髌试验阳性。,膝关节正侧位的,X,线片,可以明确诊断。,临床表现与诊断,第,44,章 下肢骨、关节损伤,膝前方肿胀，瘀斑，膝临床表现与诊断 第,70,无移位的髌骨骨折采用非手术方法治疗,。,有移位的骨折采取手术治疗。,克氏针钢丝张力带内固定,治疗,第,44,章 下肢骨、关节损伤,无移位的髌骨骨折采用非手术方法治疗。有移位的骨折采取手术治疗,71,国内有学者对髌骨骨折患者进行磁共振（,MRI,）,及膝关节镜检查，发现髌骨骨折合并交叉韧带、侧,副韧带、半月板损伤发病率较高，其中约,6%,的病人,需要手术。因此，应重视髌骨骨折的合并伤，避免,出现漏诊。,髌骨骨折研究进展,第,44,章 下肢骨、关节损伤,国内有学者对髌骨骨折患者进行磁共振（MRI）髌骨骨折,72,髌骨骨折漏诊后叉韧带损伤，术后断裂的后交叉韧带,(,PCL,）与前叉韧带（,ACL,）粘连， 标示股骨内外髁,髌骨骨折研究进展,第,44,章 下肢骨、关节损伤,第,44,章 下肢骨、关节损伤,髌骨骨折漏诊后叉韧带损伤，术后断裂的后交叉韧带(PC,73,解剖概要,内、外侧副韧带前、后交叉韧带,第,44,章 下肢骨、关节损伤,解剖概要内、外侧副韧带前、后交叉韧带 第44,74,解剖概要,1.,内侧副韧带损伤：为,膝外翻暴力所致,。,2.,外侧副韧带损伤：,主要为膝内翻暴力所致,。,3.,前交叉韧带损伤：膝关节,伸直位内翻损伤和膝关,节屈曲位外翻损伤,。,4.,后交叉韧带损伤：暴力来自胫骨前方，使胫骨前,端后移。,* 前交叉韧带断裂可以同时合并有内侧副韧带与内,侧半月板损伤，称为,ODonoghue,三联征。,第,44,章 下肢骨、关节损伤,解剖概要1.内侧副韧带损伤：为膝外翻暴力所致。,75,临床表现与诊断,1.,外伤史,2.,侧方应力试验,3.,抽屉试验,4.Lachman,试验,5.,轴移试验,6.,影像学检查与关节镜检查,第,44,章 下肢骨、关节损伤,临床表现与诊断1.外伤史6.影像学检查与关节镜检查,76,临床表现与诊断,6.,影像学检查与关节镜检查,前交叉韧带损伤,MRI,表现,第,44,章 下肢骨、关节损伤,临床表现与诊断6.影像学检查与关节镜检查前交叉韧带损伤MRI,77,临床表现与诊断,6.,影像学检查与关节镜检查,后交叉韧带损伤,MRI,表现,第,44,章 下肢骨、关节损伤,临床表现与诊断6.影像学检查与关节镜检查后交叉韧带损伤MRI,78,临床表现与诊断,6.,影像学检查与关节镜检查,前交叉韧带,（,ACL,）,损伤示意图及关节镜下表现,ACL,内髁,外髁,第,44,章 下肢骨、关节损伤,临床表现与诊断6.影像学检查与关节镜检查前交叉韧带（ACL）,79,治疗,1.,内侧副韧带损伤：内侧副韧带拉伤或部分性断裂（深层）,可保守治疗，用长腿管型石膏固定,4,6,周。完全断裂者,应及早修补。如前交叉韧带损伤同时伴有半月板损伤者,应在手术时一并处理。,2.,外侧副韧带损伤：外侧副韧带断裂者应立即手术修补。,3.,前交叉韧带损伤：前交叉韧带完全断裂者目前主张在关,节镜下作韧带重建手术，可选用多种移植材料。如伴有,髁间嵴骨折，骨折片抬高移位,2mm,，应行螺钉固定。,4.,后交叉韧带损伤：对断裂的后交叉韧带是否要重建以往,有争论，目前的意见偏向于在关节镜下早期修复重建。,第,44,章 下肢骨、关节损伤,治疗1.内侧副韧带损伤：内侧副韧带拉伤或部分性断裂（深层）,80,治疗,典型病例,膝关节叉韧带撕脱骨折术前,X,线片,第,44,章 下肢骨、关节损伤,治疗典型病例膝关节叉韧带撕脱骨折术前X线片 第,81,治疗,典型病例,膝关节叉韧带撕脱骨折术后,X,线片,第,44,章 下肢骨、关节损伤,治疗典型病例膝关节叉韧带撕脱骨折术后X线片 第,82,解剖概要,1.,内侧半月板较大，近似,C,形,2.,外侧半月板较小，近似,O,形,第,44,章 下肢骨、关节损伤,解剖概要1.内侧半月板较大，近似C形 第44章,83,解剖概要,Muller,等将半月板分为三个区，,红,-,红区,红,-,白区,白,-,白区,红表示有血运，白表示无血运。,血运愈丰富，则愈合能力愈强。,第,44,章 下肢骨、关节损伤,解剖概要 第44章 下肢骨、关节损伤,84,损伤机制,1.,膝半屈,2.,内收或外展,3.,重力挤压,4.,旋转力量,产生半月板损伤,的,四,要,素,:,第,44,章 下肢骨、关节损伤,损伤机制1.膝半屈产生半月板损伤的四要素: 第,85,损伤分型,按,OConnor,分类法分为,:, 纵行撕裂, 水平撕裂, 斜行撕裂, 放射状撕裂，亦即横行撕裂, 变异型撕裂，包括瓣状撕裂、,复合撕裂和退变半月板撕裂, 桶柄状撕裂,第,44,章 下肢骨、关节损伤,损伤分型按OConnor分类法分为: 纵行撕裂,86,临床表现,1.,急性损伤有外伤史，慢性损伤无明确外伤史。,2.,多见于运动员与体力劳动者，男多于女。,3.,膝关节剧痛，伸不直，迅速出现肿胀，有时,伴关节内积血。,4.,急性期活动时有弹响，关节交锁,。,5.,慢性阶段有关节间隙有压痛，弹跳,。,第,44,章 下肢骨、关节损伤,临床表现1.急性损伤有外伤史，慢性损伤无明确外伤史。,87,特殊试验,过伸试验,过屈试验,半月板旋转挤压试验,（McMurray试验）,研磨试验（Apley试验）, 蹲走试验,第,44,章 下肢骨、关节损伤,特殊试验 过伸试验 第44章 下肢骨、关节,88,MRI,检查与关节镜检查,左膝关节内侧半月板撕裂,MRI,表现,第,44,章 下肢骨、关节损伤,MRI检查与关节镜检查左膝关节内侧半月板撕裂MRI表现,89,MRI,检查与关节镜检查,左右膝内侧半月板损伤关节镜下表现,（,示意图,）,损伤,PCL,ACL,半月板,第,44,章 下肢骨、关节损伤,MRI检查与关节镜检查左右膝内侧半月板损伤关节镜下表现（示意,90,治疗,1.,急性半月板损伤可用长腿管型石膏固定4周,。,2.,半月板撕裂诊断明确者，目前主张关节镜下,微创手术缝合修复。,第,44,章 下肢骨、关节损伤,治疗1.急性半月板损伤可用长腿管型石膏固定4周。,91,解剖概要,胫骨上端与股骨下,端接触的面为胫骨平台。,第,44,章 下肢骨、关节损伤,解剖概要 胫骨上端与股骨下 第44章,92,病因与分类,胫骨平台骨折可由间接暴力或直接暴力引起,，,占成人骨折的,1.9%,。,第,44,章 下肢骨、关节损伤,病因与分类 胫骨平台骨折可由间接暴力或直接暴力,93,病因与分类,分型较多,目前常用,Schatzker,分型,型 单纯胫骨外髁劈裂骨折,15.0%,型 外髁劈裂合并平台塌陷骨折,23.2%,型 单纯平台中央塌陷骨折,14.5%,型 内侧平台骨折,14.5%,型 胫骨内、外髁骨折,12.0%,型 胫骨平台骨折同时胫骨干骺端或胫骨干骨折,20.8%,第,44,章 下肢骨、关节损伤,病因与分类分型较多,目前常用Schatzker分型型 单纯,94,病因与分类,Schatzker,分型,第,44,章 下肢骨、关节损伤,病因与分类Schatzker分型 第44章,95,治疗,型单纯劈裂骨折,若无明显移位，采用下,肢石膏托固定,4,6,周。,移位明显者，应切开复,位，松质骨螺钉内固定,或支撑钢板固定，以保,持关节面的平滑和恢复,侧副韧带张力为目的。,第,44,章 下肢骨、关节损伤,治疗 型单纯劈裂骨折 第44章 下肢,96,治疗,型,伴有平台塌陷,的劈裂骨折，应切开复,位，撬起塌陷的骨块，,恢复关节面平滑，同时,植骨，保持塌陷骨块的,复位位置，用松质骨螺,钉钢板固定。,第,44,章 下肢骨、关节损伤,治疗 型伴有平台塌陷 第44章 下肢,97,治疗,型,胫骨髁中央的塌陷,骨折，由于不是重要负重区，,在,1 cm,以内的塌陷，只需用,下肢石膏固定,4,6,周，即可,开始功能训练。若骨折块塌,陷超过,1cm,或有膝关节不稳,定者，应行手术切开复位，,撬起骨折块，在骨折块下植,骨，钢板内固定。,第,44,章 下肢骨、关节损伤,治疗 型胫骨髁中央的塌陷 第44章,98,治疗,型,无移位的胫骨内侧平台骨折只需石膏固定,4,6,周即可,进行功能训练。伴有骨折塌陷者，合并交叉韧带损伤者，应切,开复位，恢复平台的平整及交叉韧带张力，或重建交叉韧带。,骨折块复位后遗留的间隙，应植骨充填，钢板内固定。,型,骨折，为不稳定骨折，应切开复位，钢板、螺栓或松,质骨螺钉固定。,第,44,章 下肢骨、关节损伤,治疗型无移位的胫骨内侧平台骨折只需石膏固定46周即可,99,治疗,型,骨折应采用切,开复位，胫骨平台解剖,钢板与,T,形钢板固定。,若内固定确实可靠，,可在术后早期用持续被,动活动仪（,CPM,）辅助,锻炼。,第,44,章 下肢骨、关节损伤,治疗 型骨折应采用切 第44章 下肢,100,治疗,典型病例,胫骨平台骨折钢板螺钉固定,第,44,章 下肢骨、关节损伤,治疗典型病例胫骨平台骨折钢板螺钉固定 第44章,101,解剖概要,胫骨干是指胫骨内外,髁下与内踝上之间的骨段；,腓骨干是指腓骨小头,下与外踝上之间的骨段。,第,44,章 下肢骨、关节损伤,解剖概要胫骨干是指胫骨内外 第44章 下,102,分类,1.,胫腓骨干双骨折,：,腓骨的骨折线常较胫骨,骨折线高,2.,单纯胫骨干骨折,3.,单纯腓骨干骨折,按骨折部位,第,44,章 下肢骨、关节损伤,分类1.胫腓骨干双骨折：腓骨的骨折线常较胫骨按骨折部位,103,分类,1.,横骨折,2.,短斜骨折,3.,粉碎骨折,4.,长斜骨折,5.,螺旋骨折,按骨折线,第,44,章 下肢骨、关节损伤,分类1.横骨折按骨折线 第44章 下肢骨、关,104,分类,胫骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折,特殊类型,损伤机制,正常胫腓骨,胫骨下,1/3,螺旋形骨折经,力的传导，多合并后踝骨折。,第,44,章 下肢骨、关节损伤,分类胫骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折特殊类型损伤机制正常胫腓,105,治疗,根据骨折稳定与否、骨折端移位程度以及,骨折是否为开放性等因素选择不同的治疗方法,。,复位：,手法复位、牵引复位或切开复位,固定,功能锻炼。,外固定：小夹板、石膏、外固定支架,内固定：钢板螺钉或髓内钉等,第,44,章 下肢骨、关节损伤,治疗 根据骨折稳定与否、骨折端移位程度以及 复位：手,106,治疗,髓内钉,钢板螺钉,第,44,章 下肢骨、关节损伤,治疗髓内钉钢板螺钉 第44章 下肢骨、关节损,107,解剖概要,踝关节由胫骨,远端、腓骨远端和,距骨体构成。,胫骨,距骨,腓骨,第,44,章 下肢骨、关节损伤,解剖概要踝关节由胫骨胫骨距骨腓骨 第44章,108,病因与分型,多由间接暴力（踝跖屈时扭伤）引起，占成人骨折的,6.8%,。,第,44,章 下肢骨、关节损伤,病因与分型多由间接暴力（踝跖屈时扭伤）引起，占成人骨折的6.,109,病因与分型,分型较多，,Danis-Weber,和,Lange-Hanson,分类方法结,合，有利于临床应用。,型内翻内收型,型分两个亚型：,外翻外展型,内翻外旋型,型外翻外旋型,IV,型垂直压缩型,（,Pilon,骨折）,IV,型,图中,1,、,2,、,3,、,4,数字系指伤力发生的顺序,第,44,章 下肢骨、关节损伤,病因与分型 分型较多，Danis-Weber和Lang,110,临床表现与诊断,1.,踝部肿胀明显，瘀斑，内翻或外翻,畸形，活动障碍,。,2.,检查可在骨折处扪到局限性压痛。,3.,踝关节正位、侧位,X,线摄片可明确,骨折的部位、类型、移位方向。,4.,对,型骨折，需检查腓骨全长，若,腓骨近端有压痛，应补充摄,X,线片，,以明确腓骨近端有无骨折。,踝关节骨折（,型）,第,44,章 下肢骨、关节损伤,临床表现与诊断1.踝部肿胀明显，瘀斑，内翻或外翻踝关节骨折（,111,治疗,型,骨折为双踝骨折一般均应行切开复位，螺,钉、钢板内固定。,型,骨折为三踝骨折，内踝骨折采用松质骨螺,钉内固定，外踝骨折常需采用钢板固定。影响胫骨,1/4,1/3,关节面的后踝骨折也需用松质骨螺钉或支,撑钢板内固定。,第,44,章 下肢骨、关节损伤,治疗 型骨折为双踝骨折一般均应行切开复位，螺,112,治疗,型,骨折除了需对内踝行切开复位内固定外，,外踝或腓骨骨折也应行钢板螺钉内固定，固定腓骨,是保证胫腓下端稳定性的重要措施。,型,骨折多需切开复位内固定或外固定架固定，,并应将压缩塌陷部位复位后遗留的骨缺损用自体松,质骨或人工骨充填。,第,44,章 下肢骨、关节损伤,治疗 型骨折除了需对内踝行切开复位内固定外，,113,治疗,双踝骨折,X,线片,钢板螺钉空心螺钉内固定,第,44,章 下肢骨、关节损伤,治疗双踝骨折X线片钢板螺钉空心螺钉内固定 第,114,治疗,三叶草钢板固定,Pilon,骨折,第,44,章 下肢骨、关节损伤,治疗三叶草钢板固定Pilon骨折 第44章,115,解剖概要,三组韧带：,内侧副韧带（三角韧带）,外侧副韧带,下胫腓韧带（胫腓横韧,带前后各,1,条）,第,44,章 下肢骨、关节损伤,解剖概要三组韧带： 第44章 下肢骨、关节损,116,损伤机制,踝关节处于跖屈位，遭,受内翻或外翻暴力时，使踝,部韧带过度牵拉。,（,1,）,内翻暴力致外侧韧带损伤,（,2,）,外翻暴力致内侧韧带损伤,第,44,章 下肢骨、关节损伤,损伤机制 踝关节处于跖屈位，遭（1）内翻暴力致外侧韧带,117,临床表现,疼痛（活动时加重）、肿胀、踝关节活动受限。,治疗,1.,急性损伤立即冷敷。,2.48,小时后可局部理疗。,3.,韧带部分损伤或松弛者，外固定,2,3,周。,4.,韧带断裂合并关节不稳或撕脱骨折者，外固定,4,6,周。,5.,骨折片入关节者，切开复位内固定，同时修复韧带。,第,44,章 下肢骨、关节损伤,临床表现疼痛（活动时加重）、肿胀、踝关节活动受限。治疗1.急,118,解剖概要,跟腱,：腓肠肌和比目鱼肌腱向下合并而成的粗而坚,强的肌腱，止于跟骨结节后方。,跟腱断裂,病因,1.,直接暴力,重物打击,2.,间接暴力,小腿三头肌剧烈收缩,3.,锐器割伤,第,44,章 下肢骨、关节损伤,解剖概要跟腱：腓肠肌和比目鱼肌腱向下合并而成的粗而坚跟腱断裂,119,临床表现,1.,在受伤时，可能听到跟腱断裂的响声。,2.,立即出现跟部疼痛，肿胀，瘀斑，行走无力，不能提,跟。,3.,跟腱断裂处扪到压痛及凹陷、空虚感。,4.,超声检查可探到跟腱损伤的部位、类型。,第,44,章 下肢骨、关节损伤,临床表现1.在受伤时，可能听到跟腱断裂的响声。,120,治疗,1.,闭合性部分断裂,石膏靴固,定,4,6,周后，功能锻练。,2.,完全断裂、开放性损伤及陈旧,跟腱完全断裂均需手术治疗。,第,44,章 下肢骨、关节损伤,请移至网络增值服务平台观看此视频,治疗1.闭合性部分断裂石膏靴固 第44章,121,一、跟骨骨折,二、跖骨骨折,三、趾骨骨折,第,44,章 下肢骨、关节损伤,一、跟骨骨折 第44章 下肢骨、关节损伤,122,解剖概要,跟骨是足骨中最大的骨，以松质骨为主，呈长而略,有弓形。跟骨后端为足弓的着力点之一。跟骨与距骨形,成距跟关节。,由跟骨结节与跟骨后,关节突的连线与跟骨前结,节最高点,-,后关节突连线,形成的夹角称为跟骨结节,关节角（,Bhler,角），正,常时约为,25,40,。,Bhler,角,跟骨骨折,第,44,章 下肢骨、关节损伤,解剖概要 跟骨是足骨中最大的骨，以松质骨为主，呈长而略,123,病因,多因高处坠落致伤,亦有自下而上的暴力作用，如足踏地雷爆炸,跟骨骨折占全身骨折的,4.0%,，占足部骨折的,29.8%,。,第,44,章 下肢骨、关节损伤,病因多因高处坠落致伤 第44章 下肢骨、关节,124,分类,根据,是否影响距下关节分为,1.,不波及距下关节的跟骨骨折。,2.,波及距下关节的跟骨骨折。,（,1,）,前端骨折,（,2,）,结节骨折,（,3,）,载距突骨折,（,4,）,结节,“,鸟嘴状,”,骨,折,（,1,）,垂直压缩骨折,（,2,）,单纯剪切暴力骨折,（,3,）,剪切和挤压暴力骨折,（,4,）,粉碎骨折,第,44,章 下肢骨、关节损伤,分类根据是否影响距下关节分为1.不波及距下关节的跟骨骨折。2,125,分类,Sanders CT,分型,型骨折 指无论有几条骨折线，但没有移位。,型骨折 指后关节面损伤成两部分的骨折。,型骨折 指后关节面损伤分成,3,个部分的骨折。,型,骨折,指后关节面损伤分成4个及4个以上的骨折块，也,称为四部分关节内骨折，为严重的粉碎性骨折。,第,44,章 下肢骨、关节损伤,分类Sanders CT分型型骨折 指无论有几条骨折线，但,126,临床表现与诊断,伤后出现跟部疼痛，肿胀，皮下瘀斑，足底扁平及局部畸形，不能行走。检查跟部有局限性压痛，跟骨横径较健侧增宽，应怀疑有跟骨骨折。,踝关节正位、侧位和跟骨轴位拍片，可明确骨折的类型、移位程度。,坠落伤虽为足着地受伤，但力可沿下肢向骨盆、脊柱传导，因此应注意髋部、脊柱的临床症状并及时进行,X,线摄片检查，以免漏诊。,第,44,章 下肢骨、关节损伤,临床表现与诊断伤后出现跟部疼痛，肿胀，皮下瘀斑，足底扁平及局,127,治疗,治疗原则,：是恢复距下关节的对位关系和跟骨结节关,节角，纠正跟骨变宽，维持正常的足弓高,度和负重关系,。,微创治疗：近年来，采用跟骨后外侧小切口，应用解,剖钢板加压骨栓进行内固定，降低了切口,皮肤的坏死及感染率，有效地纠正了跟骨,变宽畸形，取得了满意的治疗效果,。,第,44,章 下肢骨、关节损伤,治疗治疗原则：是恢复距下关节的对位关系和跟骨结节关,128,治疗,跟骨骨折微创切开复位解剖钢板、骨栓加压内固定。,术前侧位,术前轴位,术后侧位,术后轴位,第,44,章 下肢骨、关节损伤,治疗 跟骨骨折微创切开复位解剖钢板、骨栓加压内固定。术,129,跖骨骨折,多为直接暴力所致；长,期慢性损伤可致疲劳骨折,（第,2,、,3,跖骨）,跖骨骨折占成人骨折的,5.1%,，占足部骨折的,37.5%,。,第,44,章 下肢骨、关节损伤,跖骨骨折 多为直接暴力所致；长 第44章,130,受伤后足部疼痛、肿胀、,皮下瘀斑，严重者足部可出,现短缩畸型。典型骨折经,X,线拍片即可确诊。,第,44,章 下肢骨、关节损伤,受伤后足部疼痛、肿胀、 第44章 下,131,因骨折发生部位（跖骨干、颈和基底）和稳定程度,不同，选择不同治疗方法。,石膏外固定,钢板螺钉内固定,第,44,章 下肢骨、关节损伤,因骨折发生部位（跖骨干、颈和基底）和稳定程度石膏外固,132,趾骨骨折,多为直接暴力所致（重,物打击、踢撞硬物等）。,趾骨骨折占成人骨折的,3.2%,，占足部骨折的,23.5%,。,第,44,章 下肢骨、关节损伤,趾骨骨折 多为直接暴力所致（重 第44章,133,无移位的趾骨骨折不需特别治疗，休息,2,3,周即,可行走。,有移位的单个趾骨骨折，可将邻趾与伤趾用胶布一起,固定，可早期行走。,多数趾骨骨折在复位后，用超过足趾远端的石膏托固,定,2,3,周即可进行功能训练。,第,44,章 下肢骨、关节损伤,无移位的趾骨骨折不需特别治疗，休息23周即,134,第,44,章 下肢骨、关节损伤,第44章 下肢骨、关节损伤,135,第,44,章 下肢骨、关节损伤,第44章 下肢骨、关节损伤,136,第,44,章 下肢骨、关节损伤,第44章 下肢骨、关节损伤,137,第,44,章 下肢骨、关节损伤,第44章 下肢骨、关节损伤,138,第,44,章 下肢骨、关节损伤,第44章 下肢骨、关节损伤,139,第,44,章 下肢骨、关节损伤,第44章 下肢骨、关节损伤,140,第,44,章 下肢骨、关节损伤,第44章 下肢骨、关节损伤,141,第,44,章 下肢骨、关节损伤,第44章 下肢骨、关节损伤,142,结束,结束,143,Thank You,世界触手可及,携手共进，齐创精品工程,Thank You世界触手可及携手共进，齐创精品工程,144,
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