膝骨性关节炎的诊断与治疗[1]

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,膝骨性关节炎的诊断与治疗,膝骨性关节炎的病因（一）,骨性关节炎病因不明，牵涉到生物力学、生物化学与基因因素等方面。一般分为原发性和继发性,原发性，指原因不明者，易发因素如下：,年龄因素：,50,岁以上,性别因素：闭经前后妇女,遗传因素：远侧指间关节炎和,heberden,结节,体重因素：肥胖和粗壮体形,饮食因素：营养不良,气候因素：潮湿、寒冷环境,膝骨性关节炎病因（二）,继发性，指继发于某种原因,外伤性,先天性（先天性膝内、外翻）,代谢性（假性痛风、大骨节病）,各种关节炎后遗症（,RA,、,SA,、,TB,、,血友病）,骨坏死,生物力学与骨性关节炎,关节软骨的构成与营养,关节软骨,固体基质：占总重量的,20-40%,胶原纤维占,60%,原纤维间糖蛋白凝胶占,40%,软骨细胞少于,2%,水占总重量,60-80%,关节软骨的固体有机基质（胶原和糖蛋白）和自由流动的 间质水可看着是双相模型。关节活动时，关节软骨面之间产生相互压缩和放松作用；压缩时，基质内液体溢出，放松时，液体进入基质内。类似一个唧简，如此反复交替进行，以保持关节软骨细胞的营养供给，这种营养供给渠道遭到破坏，即可发生基质改变，进而使软骨细胞退化或死亡，产生关节退行性改变。,下肢力线,正常负重线：髋关节中心与踝关节中心的连线通过膝关节中心,膝内翻：重力线至膝中心向内偏移,0.5cm,以上,膝外翻：重力线至膝中心向外偏移,0.5cm,以上,股四头肌牵拉角（,Q,角）,从髂前上棘到髌骨中点连线代表股四头肌牵拉力线，从髌骨中点到胫骨结节连线与股四头肌牵拉力线相交所成之角，即为,Q,角,正常,Q,角：男性小于,10,，女性小于,15,Q,角越大，使髌骨外移的分力越大,Wiberg,的髌骨形态分型,型：髌骨嵴位于中央，是较理想的髌骨形态，约占,10%,型：髂骨嵴偏于内侧，约占,65%,型：髌骨嵴位于内侧，又称猎人帽状，约占,25-27%,，易发生软骨软化和髌股关节病,髌骨位置异常,屈膝,30,位拍膝侧位片：,髌骨最大对角线长度（,P,）,髌韧带长度（,PT,）,正常髌骨高度：,pt/p=1.00.2,髌骨高位：,pt/p1.2,髌骨低位：,pt/p15,髌骨外移,5mm,为髌骨对线不正,对线不正易导至骨性关节炎,临床表现（一）,关节疼痛,始动痛：由静止变化体位时痛，也称胶滞现象,负重痛,主动活动痛,夜间痛、休息痛,活动过多、天气变化、情绪影响可使疼痛加重,关节肿胀，可为关节积液，也可为软组织变化增生，骨质增生或三者并存。肿胀分三度：,轻度：略比健侧肿胀,中度：肿胀组织与髌骨相平,重度：高出髌骨,临床表现（二）,畸形：膝内翻多见，也可有小腿内旋，髌增大，肌肉萎缩,关节活动障碍，活动时有不同响声，如吱嘎、摩擦声、关节僵硬、关节不稳,辅助检查,实验室检查；三大常规、血沉、粘蛋白、类风湿因子均无异常发现,X,线检查,关节间隙狭窄：成人关节间隙为,4mm,，,小于,3mm,为关节间隙狭窄；,60,岁以上的人正常关节间隙为,3mm,，,小于,2mm,不关节间隙狭窄,软骨下骨板硬化,骨赘形成,严重程度可分五度：,1,度：关节间隙狭窄（,50%,关节软骨磨损）,2,度：关节间隙消失,3,度：轻度骨磨损,4,度：中度骨磨损（磨损造成骨丧失,0.5-1cm,5,度：严重骨磨损常有关节半脱位,膝,骨性关节炎国际诊断标准,临床表现：,前个月大多数日膝痛,关节活动时有骨向声,晨僵,30min,年龄大于或等于,38,岁,膝检查示骨性肥大,骨关节炎存在如,1,、,2,、,3,、,4,或,1,、,2,、,5,或,1,、,4,、,5,存在,临床及放射学：,前个月,大多数日膝痛,X,线示关节边缘骨赘,关节炎实验室检查符合骨关节炎,年龄大于或等于,38,岁,晨僵,30min,关节活动时有骨响声,骨性关节炎存在如,1,、,2,或,1,、,3,、,5,、,6,或,1,、,4,、,5,、,6,存在,膝骨,关节炎的非手术治疗,非,药物治疗,药物治疗,骨,关节炎的非药物治疗,科普教育 增强肌力的锻炼,参加疾病俱乐部 辅助器械,社会组织的医学咨询活动 弹拨髌骨,与电话热线 纠正内翻、外翻的矫形支具,降低体重 职业治疗,有氧操 保护关节、节省能量,理疗 日常生活中应用的辅助工具,活动关节的锻炼,控制症状药物,对,乙酰氨基酚（扑热息痛）,可以取得如同应用,NSAIDs,一样的效果而减少,NSAIDs,所致的,副作用,对明显炎症的效果不如布洛芬（,Bradley,1992),在缓解休息痛与运动痛方面亦不如,NSAIDs,（,Eccles,1998),是骨,关节炎短期使用镇痛剂中的首选药,具有上消化道危险因素,者选,NSAIDs,时首选,COX-2,特异性抑制剂,塞来昔布（西乐葆）,罗非西布（万络）,可用于关节腔内注射的,NSAIDs,药物可塞风（氯诺昔康）,据报道，,8mg,可塞风膝关节腔内注射每周一次，连用三次，有效率,832.4%,糖,皮质激素,得保松：每支含,5mg,二丙酸倍他米松和,2mg,倍他米松磷酸脂钠盐,利美达松：每支含地塞米松棕榈酸盐,4mg,两种剂形均为缓释剂，具有较强的抗炎作用，注射一次疗效可维持,2-4,周，关节腔内反复使用可阻碍软骨修复过程，使蛋白聚糖和透明质酸生物合成下降，故不谊多用。,改变病情药物和软骨保护剂,玻璃酸钠（国产：施沛特、进口：欣维可）,润滑关节、减轻摩擦,保护软骨、促进修复,抑制炎症、减少渗出,缓解疼痛、改善功能,促进玻璃酸钠合成,2mg,关节腔内注射、每周一次、共五次、疗效可维持半年左右,过氧化物歧化酶：能清除氧化代谢过程中产生的副产品，如炎性介质超氧化物和氢氧根，从而减少对关节软骨的损伤。本品起效较慢，疗效持续时间可长达,18,个月，欧美已用于临床，商品名,Orgotein,一般认为，起不良反应小。使用剂量,2mg,，,每周,2,次或,4-16mg,每周一次，或,8-16mg,每,2,周,一次，均可取得良好效果,其他药物,氨基葡萄糖,硫酸软骨素,四环素族抗生素,S-,腺苷基蛋氨酸,人工合成的基质金属蛋白酶抑制物,超剂量抗氧化维生素,不成熟或没有定论或难以评论,小针刀疗法对某些膝痛，尤其是骨关节炎、筋膜炎、髌周炎、滑囊炎具有较好的疗效,目标：,根据生物力学松解高张部位，重建静态平衡,根据痛点及硬结，松解剥离组织粘连，恢复肌腱、韧带动态平衡,刺激穴位，改善血运及滑液分泌,小针刀,疗法,红会,医院膝骨关节炎综合治疗方法,口服止痛剂,针刀松解调节力平衡，用或不用松解液,制动,2-3,天,3,天后理疗,+,主动不负重肌力锻炼及关节功能锻炼,透明酸钠关节腔内注射,同时治疗原发病，如抗骨质疏松或抗风湿治疗,