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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018/5/31 Thursday,.,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018/5/31 Thursday,.,#,.,1,产后出血药物防治,.1产后出血药物防治,.,2,全球孕产妇现状,2,据世界卫生组织（,WHO,）统计：,每年全球孕产妇死亡人数为：,289,，,000,，平均两分钟死亡一例！,所有孕产妇中有,99%,都发生在发展中国家！,自,1990,年以来，全球孕产妇死亡率下降了,50%,！,产后出血仍然是全球孕产妇死亡的,首要,原因！,World Health Organization.World health report,R,.Geneva:2014.,.2全球孕产妇现状2据世界卫生组织（WHO）统计：每年全球孕,.,3,产后出血仍然是全球孕产妇死亡的首要,原因,3,产后出血占产科出血的,80%,以上,Deneux-Tharaux C,Sentilhes L,Maillard F,et al.Effect of routine controlled cord traction as part of the active management of the third stage of labour on postpartum haemorrhage:multicentre randomised controlled trial(TRACOR).BMJ.2013 Mar 28;346:f1541.doi:10.1136/bmj.f1541(Published 28 March 2014,）,.3产后出血仍然是全球孕产妇死亡的首要原因3产后出血占产科出,.,4,20002013,年全国三类地区孕产妇死亡率,4,全国妇幼卫生监测办公室：全国妇幼卫生监测主要结果分析报告（,2014,）,西部地区孕产妇死亡率远高于中东部地区！,死亡率（,1/10,万）,.420002013年全国三类地区孕产妇死亡率4全国妇幼卫,.,5,2008-2012,年重庆市孕产妇死亡率趋势图,.52008-2012年重庆市孕产妇死亡率趋势图,.,6,重庆市,2010-2012,孕产妇死因顺位,死因顺位,2010,年,2011,年,2012,年,死因,百分比,死因,百分比,死因,百分比,1,产科出血,26.47,产科出血,28.57,产科出血,24.44,2,妊娠高血压疾病,14.71,羊水栓塞,12.50,妊娠高血压疾病,17.78,3,妊娠合并肺部病,14.71,妊娠合并心脏病,12.50,妊娠合并心脏病,15.56,4,妊娠合并心脏病,10.29,妊娠高血压疾病,8.93,羊水栓塞,11.11,5,羊水栓塞,5.88,血栓栓塞性疾病,8.93,妊娠合并肝脏疾病,8.89,产后出血一直是孕产妇死亡的首位原因,.6重庆市2010-2012孕产妇死因顺位死因顺位2010年,.,7,产后出血的定义,7,产后出血,严重产后出血,难治性产后出血,胎儿娩出后,24 h,内阴道分娩者出血量,500ml,胎儿娩出后,24 h,内剖宫产分娩者出血量,1000ml,分娩后出血量,1000ml,经子宫收缩药、持续性子宫按摩或按压等保守措 施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。,注：,2009,年指南（草案）中描述：,产后出血是指胎儿娩出后,24h,内出血量,500 ml,。,.7产后出血的定义7产后出血严重产后出血难治性产后出血胎儿娩,.,8,引起产后出血的常见原因,8,宫缩乏力,产道损伤,胎盘因素,凝血功能障碍,T,rombin,T,issue,T,rauma,T,one,70%90%,10%,20%,1%,注,2,每种原因包括各种病因和高危因素*,注,1,四大原因可,合并存在,，也可,互为因果,注,3,所有产妇都有发生产后出血的可能，但有,一种或多种高危因素,者更易发生。,American College of Obstetricians and Gynecologists,ACOGpractice bulletin,：,clinical management guidelines for obstetriciangynecologists number 76,，,October 2006,：,postpartum hemorrhage,Obstet Gynecol,，,2006,，,108,：,1039-1047,.8引起产后出血的常见原因8宫缩乏力产道损伤胎盘因素凝血功能,.,9,产后出血的预防,9,预防产后出血是最好的治疗方式！,非常重要！,.9产后出血的预防9预防产后出血是最好的治疗方式！非常重要！,.,10,产后出血的预防,10,(,一,),加强产前保健,(,二,),积极处理第三产程,（,1,）预防性使用宫缩剂,预防产后出血,最重要,的常规推荐措施,（,2,）延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带,（,3,）预防性子宫按摩,产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的,高危因素,，高危孕妇尤其是凶险性前置胎盘、胎盘植入者应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院分娩。,控制性牵拉脐带并非预防产后出血的必要手段，仅在接生者熟练牵拉方法且认为确有必要时选择性使用,预防性使用宫缩剂后，,不推荐常规进行预防性子宫按摩来预防产后出血（,级证据）,。但是，接生者应该在产后常规触摸宫底，了解子宫收缩情况。,产后出血预防与处理指南（,2014,）；中华医学会妇产科学分会产科学组；中华妇产科杂志,2014,年,9,月第,49,卷第,9,期,.10产后出血的预防10(一)加强产前保健(二)积极,.,11,预防性使用宫缩剂,11,在积极处理第三产程,3,个主要的干预措施中,预防性应用宫缩剂是,Ia,级证据,因此强烈建议在,第三产程预防性应用宫缩剂,*,Cochrane,的系统评价表明：与安慰剂相比预防性应用宫缩剂显著,减少产后出血的发生率和需要治疗性应用宫缩剂的比率。,Tip1,产后出血预防与处理指南（,2014,）；中华医学会妇产科学分会产科学组；中华妇产科杂志,2014,年,9,月第,49,卷第,9,期,.11预防性使用宫缩剂11在积极处理第三产程3个主要的干预措,.,12,高危产妇预防用药建议,12,对于具有明显高危因素的产妇如,:,瘢痕子宫、前置胎盘、巨大儿、多胎妊娠、,羊水过多、超龄、多产、胎盘粘连史、中重度贫血 等,2014,指南建议可直接将强效宫缩剂欣母沛作为第三产,程的预防性应用,临床经验表明，应用欣母沛越早使用效果越好,Tip2,产后出血预防与处理指南（,2014,）；中华医学会妇产科学分会产科学组；中华妇产科杂志,2014,年,9,月第,49,卷第,9,期,.12高危产妇预防用药建议12对于具有明显高危因素的产妇如:,.,13,宫缩类药物,子宫平滑肌,兴奋药,缩宫素,缩宫素,长效缩宫素,垂体后叶素,前列腺素,卡前列素氨丁三醇,米索前列醇,卡前列甲酯,麦角生物碱类,氨基酸麦角生物碱类麦角胺、麦角毒,),氨基麦角生物碱（麦角新碱、麦角生物碱）,13,地塞米松、葡萄糖酸钙、垂体后叶素等,.13宫缩类药物子宫平滑肌缩宫素缩宫素长效缩宫素垂体后叶素前,.,14,国内常用宫缩剂,14,宫缩,强度,宫体,子宫,下段,受体,饱和,剂量,限制,起效,速度,维持,时间,催产素*,+,60U,立即,静滴 维持,卡前列素氨丁三醇（欣母沛）,+,2mg,(8支）,23min,/,直接注射立即,2h,米索前列醇,*,+,10min,40min,卡孕栓,+,10min,1h,卡贝缩宫素,+,100ug,23min,1h,*缩宫素,+,欣母沛具有协同作用,.,*,米索前列醇会导致非致命性高热，但很罕见。有证据证明，米索前列醇与其他种类促宫缩药物联合使用不能增加对产后出血治疗的有效性，故不建议其与缩宫素联合使用,.,.14国内常用宫缩剂14宫缩 宫体子宫受体 剂量,.,15,缩宫素,的,特点,15,用法,特点,注意事项,10U,肌内注射或子宫肌层或子宫颈注射，以后,10,20U,加入,500 ml,晶体液中静脉滴注，给药速度根据患者的反应调整，常规速度,250 ml/h,，约,80 mU/min,预防和治疗产后出血的一线药物,相对安全，无明显禁忌症,作用温和,冷藏保存,有受体饱和现象，,24h,总量控制在,6080U,以内,主要对宫体作用，对子宫下段与宫颈作用较弱,大剂量应用可引起高血压、水钠潴留和心血管副作用,快速静脉注射没有稀释的缩宫素，可导致产妇显著的短暂的低血压、心动过速或心律失常,产后出血预防与处理指南 解读,&,病案分析,；刘兴会，张力，张静；产科诊治指南；,2015,年,2,月,.15缩宫素的特点15用法特点注意事项10U肌内注射或子宫肌,.,16,卡贝缩宫素,-,说明书,.16卡贝缩宫素-说明书,.,17,卡贝缩宫素,的,特点,17,用法,特点,注意事项,剖宫产胎儿娩出后，缓慢地在,1,分钟内单剂量静脉注射,100ug,也就是,1,支，,1ml,。,长效缩宫素，半衰期为,40min,在控制择期剖宫产术后出血时效果与缩宫素相当,安全性也与缩宫素相当,主要对宫体作用，对子宫下段与宫颈作用较弱,有受体饱和现象，单剂量注射无效后不能重复使用，但可以考虑其他子宫收缩药物如欣母沛,经阴道分娩后给予卡贝缩宫素治疗也没进行适当的研究，其剂量还未确定,对于急诊剖宫产、全麻下剖宫产，或产妇有明显的心脏病、高血压、凝血疾病或肝、肾和内分泌疾病的情况使用卡贝缩宫素还没有进行研究,用药指征,用于硬膜外麻醉或腰麻下的选择性剖宫产术后以预防子宫收缩乏力和产后出血,产后出血预防与处理指南 解读,&,病案分析,；刘兴会，张力，张静；产科诊治指南；,2015,年,2,月,.17卡贝缩宫素的特点17用法特点注意事项剖宫产胎儿娩出后，,.,18,米索,-,说明书,18,.18米索-说明书18,.,19,米索前列醇的用药建议,19,使用条件,RCT,（随机对照试验）研究指出，相对于缩宫素，不能提供更多的治疗利益，但不良反应显著增加，因此仅建议在没有缩宫素的情况下使用,在胎儿娩出后立即给予米索前列醇,600g,口服，直肠给药效果更好。,在国外，米索用于产后出血一直未通过,FDA,认证,给药方法,特别注意,产后出血预防与处理指南 解读,&,病案分析,；刘兴会，张力，张静；产科诊治指南；,2015,年,2,月,.19米索前列醇的用药建议19使用条件 RCT（随机对照试验,.,20,卡孕栓,-,说明书,20,.20卡孕栓-说明书20,.,21,卡孕栓的用药建议,21,卡前列甲酯栓,卡孕栓,（15-甲基-,PGF2,甲酯）,预防与治疗,1,mg,，经阴道给药（无菌操作，以免发生继发感染）。,腹痛与胃肠道反应较高（一过性），,给药不太方便，贴附于阴道前壁下1/3初，约2分钟（依从性差）。,药品储存条件：低于-5,。,产后出血预防与处理指南 解读,&,病案分析,；刘兴会，张力，张静；产科诊治指南；,2015,年,2,月,.21卡孕栓的用药建议21卡前列甲酯栓卡孕栓（15-甲基-P,.,22,甲基麦角新碱,-,说明书,【通用名称】,马来酸甲麦角新碱注射液,【,所属类别,】,化药及生物制品 妇产科用药 子宫平滑肌兴奋药 麦角生物碱类,【,适,应,症,】,产后或流产后子宫收缩无力或恢复不佳引起的子宫出血。,【,规,格,】,注射液：,1ml,：片剂：,0.2mg,。,【,用法用量,】,肌内或静脉注射，,0.2mg/,次，必要时每,2h,4h,注射,1,次，最多注射,5,次。静注时需稀释后缓慢注入,(,至少,1min),。,【,注意事项,】,哺乳期妇女应用时应权衡利弊，胎儿及胎盘未娩出前禁用。有冠心病、妊娠中毒症及高血压病患者禁用。用药期间不得吸烟，因烟碱（尼古丁）可使本品的血管收缩加剧。遇有低钙血症，本品的效应减弱，应谨慎静注钙盐。,.22甲基麦角新碱-说明书【通用名称
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