第十一章第二节心衰课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,第二节 抗充血性心力衰竭药,血液循环系统,心力衰竭概念,充血性心力衰竭（CHF）也称慢性心功能不全，是指多种因素引起心脏损害，导致心排血量减少和心室充盈压升高，以组织血液灌注不足及肺循环和体循环淤血为主要特征的综合征。此时心脏收缩力减弱，心排出量减少，导致动脉系统供血不足，静脉系统淤血，表现为水肿、呼吸困难、心率加快、肝脾肿大、颈静脉怒张、食欲减退等症状和体征。,治疗CHF的药物,正性肌力药物,强心苷类,非苷类正性肌力药:受体激动药如多巴酚丁胺和磷酸二酯酶抑制药如米力农等,减轻心脏负荷药,利尿药：氢氯噻嗪等,血管扩张药:,肼屈嗪、硝酸甘油、硝普钠,肾素血管紧张素系统抑制药,血管紧张素转化酶抑制药:卡托普利,血管紧张素受体阻断药:,氯沙坦,受体阻断药:,美托洛尔,主要内容,(一)强心甙,1.慢效类：,洋地黄毒甙,脂溶性高，口服吸收率90%100%，血浆蛋白结合率达97%，作用慢、持久，有畜积性，存在肝肠循环，主要在肝脏代谢。适用于慢性心力衰竭。,2.中效类：,地高辛,，口服吸收率60%80%，吸收率的个体差异大，口服1-2小时起效，亦可静注。排泄快，蓄积性较小。适用于急、慢性心力衰竭。,3.速效类：,毒毛花甙K,，口服吸收率低，宜静注，血浆蛋白结合率低、起效快、蓄积性更小，常用于危急病人。,去乙酰毛花甙,(西地兰),宜静注用于危急患者。待控制病情后改用其他强心甙维持。,一、正性肌力作用药,强心苷：,地高辛,，洋地黄毒苷，去乙酰毛花苷，毒毛花苷,【药动学特点】,吸收后部分经胆道排泄入肠再次吸收，形成,肝肠循环。,消化功能紊乱、同服考来烯胺及抗酸药等，可减少地高辛的吸收。,后,【药理作用】,强心、减慢心率、抑制房室传导,（一正两负）,1.加强心肌收缩力（正性肌力）,最主要和最基本的作用。,原因加强收缩力，心排出量增加，反射性兴奋迷走神经，外周小A扩张，其后负荷降低。,降低衰竭心脏耗氧量奠定其治疗心衰的基础,！,强心苷正性肌力作用的机制：,抑制,心肌细胞膜上的强心苷受体,Na+-K+-ATP酶活性,，导致钠泵失灵；,Na+-Ca2+双向交换机制。,最终导致心肌细胞内Ca2+增加，心肌的收缩加强。,2.减慢心率（负性频率作用）,机制：心收缩力增强，心排出量增加，反射性,负性频率对心力衰竭患者十分有利。,3.对心肌电生理特性的影响难点！,（1）传导性减慢房室传导（负性传导）。,小剂量-房室传导速度减慢；,较大剂量减慢房室传导治疗房颤房扑的基础。,（2）自律性治疗量降低；中毒量增高。,治疗量：自律性降低；,中毒量：抑制浦肯野纤维细胞膜Na+，K+-ATP酶自律性增高室性早搏。,（3）有效不应期心房心室均缩短，房室结延长,。,【临床应用】,1.慢性心功能不全,（1）疗效最好：心功能不全伴有,心房扑动、颤动者。,（2）疗效很差或无效：缩窄性心包炎、重度二尖瓣狭窄等引起的心衰（应手术）。,2.某些心律失常,（1）心房纤颤,不是纠正房颤，而是阻止房颤向心室传导！,（2）心房扑动先转成房颤，然后就好办了！,（3）阵发性室上性心动过速因地高辛能抑制房室传导。,注意！,室性心动过速禁用,为什么？因为地高辛会导致室颤。,【不良反应及防治】,1.毒性反应3,（1）胃肠道反应：厌食、恶心和呕吐，是中毒的,早期,症状。,（2）中枢神经系统反应：头痛、眩晕、乏力、视觉模糊、神经痛、谵妄等症状。,色视（黄视和绿视）为严重中毒的信号。,（3）心脏毒性：最危险,的毒性反应，出现各种类型的心律失常。,室性早搏、二联律、三联律；,严重时室性心动过速甚至心室颤动；房室传导阻滞、窦性心动过缓等。,2.中毒的防治首先：立即停药。,（1）窦缓及传导阻滞：阿托品。,（2）快速型心律失常：苯妥英钠和利多卡因。用氯化钾治疗常有效。,【前后联系】,强心苷中毒导致的室性心律失常首选之一苯妥英钠。,（3）中毒解救,考来烯胺,：与地高辛结合，,阻断肝肠循环,，减轻中毒。,后,地高辛抗体Fab片段,：与地高辛结合，解除地高辛对Na+，K+-ATP酶的抑制。,【给药方法】,1.每日维持量疗法：地高辛每日0.25mg，67日达到稳态血浓度。,2.全效量后再用维持量法：先给全效量达到疗效后，再给维持量法。,【药物相互作用】,1.,考来烯胺、新霉素,与地高辛结合，妨碍其吸收，降低血药浓度；,2.,苯妥英钠,增加清除降低血药浓度；,3.,甲氧氯普胺（胃复安）,促进肠蠕动，使地高辛生物利用度减少；,4.丙胺太林抑制,肠蠕动，使地高辛生物利用度提高；,5.,奎尼丁,将地高辛自组织中置换出来，,提高地高辛血浓度；,6.胺碘酮、钙通道阻滞剂、普罗帕酮降低肾脏对地高辛的清除提高地高辛血药浓度；,7.排钾利尿药低血钾加重强心苷中毒。,二、非强心苷类正性肌力作用药,多巴酚丁胺,短期改善症状，不宜常规治疗。,激动心脏1受体,增强心肌收缩力，增加心排出量，改善心、肾功能。,但不降低死亡率，并且使心率加快，心肌耗氧量增加，易诱发心律失常，,不宜用作常规治疗。,米力农,磷酸二酯酶抑制剂升高细胞内cAMP（环磷酸腺苷）水平心收缩力加强，扩张血管。,用于严重心力衰竭者,短期,静脉给药的,首选正性肌力药。,三、减轻心脏负荷药,1.利尿药,噻嗪类,【药理作用及作用机制】,减少血容量，降低心脏前、后负荷；,促进Na+、水的排泄减少血管壁细胞内Ca2+的含量血管壁张力下降，外周阻力降低。,【临床应用】,轻度心力衰竭，单独应用。,2.,血管舒张药,分类,1.主要扩张小动脉：肼酞嗪、硝苯地平等。,2.主要扩张小静脉：硝酸甘油等。,3.扩张小动脉和小静脉：卡托普利、硝普钠、哌唑嗪等。,应用,强心甙和利尿药无效的慢性心衰、高血压危象,引起的急性左心衰。,肾素-血管紧张素系统抑制药,1,、血管紧张素转化酶抑制药,（ACEI）,卡托普利、贝那普利、西拉普利、福辛普利等。,【药理作用】,1.抑制血管紧张素转化酶（ACE）活性,抑制Ang（血管紧张素）转化为Ang，对抗Ang收缩血管、醛固酮分泌增加等的不良作用。,抑制缓激肽（扩血管、降低心脏负荷）降解，提高其血浓度,。,2.抑制心肌及血管重构,Ang是促进心肌细胞增生的主要因素，ACEI减少Ang的形成，能有效地,防止和逆转心肌重构。,保护血管内皮细胞。,3.对血流动力学的影响,明显降低全身血管阻力、增加心排出量，改善心脏的舒张功能，还能降低左室充盈压、左室舒张末压及容积，降低肾血管阻力，,增加肾血流量,。,4.抑制交感神经活性。,【临床应用】,与利尿药、地高辛合用治疗心力衰竭的基础药物。,2.,AT1受体阻断药氯沙坦,直接阻断Ang与AT1（血管紧张素受体）的结合，对抗Ang缩血管及拮抗Ang的促生长（增生）作用，故能预防及逆转心血管的重构。,抗心力衰竭作用与ACEI相似，但,不增加缓激肽水平，显著减轻咳嗽、血管神经性水肿等副作用,，常用于不能耐受ACEI的心力衰竭患者。,四、受体阻断药,美托洛尔，卡维洛尔,抑制交感神经张力，,使,心率减慢,，心肌,耗氧量减少,，改善心功能。,上调受体数目，,增强心肌对去甲肾上腺素的敏感性，,改善心肌收缩性能,。,抑制RAS而减轻心脏的前后负荷；,逆转心室重构。,以基础病因为扩张型心肌病者为适合。,不良反应有：低血压、心动过缓、传导阻滞、诱发或加重心衰。,用时注意：观察时间宜长（约3个月）；从,小剂量开始，逐渐增加剂量；并用其它抗CHF药。,禁忌或慎用：严重心动过缓，左室功能减退等。,地高辛加强心肌收缩力的主要机制是,A.抑制血管紧张素转化酶,B.上调受体,C.排Na+利尿，减少血容量,D.抑制Na+，K+-ATP酶,E.抑制磷酸二酯酶,【正确答案】D,地高辛对心脏的作用不包括,A.加强心肌收缩力,B.减慢心率,C.减慢传导,D.抑制左心室肥厚,E.降低自律性,【正确答案】D，是ACEI类、AT1受体阻断药、卡维地洛。,能有效地防止和逆转心衰患者的心肌重构的药物是,A.地高辛,B.多巴酚丁胺,C.依那普利,D.氢氯噻嗪,E.米力农,【正确答案】C，三种：ACEI类、AT1受体阻断药、卡维地洛。,配伍选择题（13）,A.地高辛抗体,B.考来烯胺,C.氢氯噻嗪,D.阿托品,E.苯妥英钠,1.与洋地黄毒苷结合，能阻断肝肠循环，减轻中毒的药物,【正确答案】B,2.治疗地高辛中毒引起的窦性心动过缓和传导阻滞的药物,【正确答案】D,3.治疗地高辛中毒引起的快速性心律失常的药物,【正确答案】E,