血透患者合理使用降压药的体会

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,刘丽,血透患者合理使用降压药的体会,病例,Company Logo,病例特点,患者，男性，,58,岁；,主诉：体检发现多囊肾,20,年，头晕、恶心、纳差,6,年；,现病史：,20,年前体检发现成人型多囊肾，,6,年前无明显诱因出现头晕、头痛，恶心未吐、纳差、乏力伴有双下肢浮肿，就诊发现血压升高，最高血压,200/120 mmHg,，化验血肌酐、尿素氮升高，,BUN 24.3mmol/L,，,CR 784umol/L,。,既往史：既往健康,病例,体格检查,T 36.5,，,P 78,次,/,分，,R 20,次,/,分，,BP180/100mmHg,神志清，精神可。未见紫绀，巩膜无黄染。双上睑轻度浮肿，颜面无明显浮肿。颈静脉无怒张。,两肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心界轻度向左扩大，律齐，心率,78,次,/,分，未闻及病理性杂音。,腹软，肝肋下未及，脐下,3cm,可触及肿大的肾下缘，双肾表面凹凸不平，无触痛，肝颈静脉反流征,(-),。双下肢凹陷性浮肿,(+),，足背动脉搏动正常。,病例,实验室检查,肾功能：,BUN:24.3mmol/l,，,CR:784umol/l,，,UA:480mmol/l,，,CA:2.23mmol/l,，,P:2.9mmol/l,电解质：,K:4.25mmol/l,，,NA:138.7mmol/l,，,CL:100.1mmol/l,，,CO,2,CP:20mmol/l,血常规：,WBC:4.6*10,9,/L,，,RBC:3.88*10,12,/L,，,HB:130g/L,血小板,107*10,9,/L,病例,Company Logo,辅助检查,心脏彩超示,（,2006-12-15,）：,1.,符合肾性心脏病改变,2.,左心增大,3.,二尖瓣少量返流,4.,心包极少量积液,B,超示：成人型多囊肝、多囊肾,心电图示：心肌缺血，左室高电压,Company Logo,诊断,成人型多囊肾,慢性肾功能不全（,CKD5,期）,肾性高血压,尿毒症性心脏病,病例,病例,尿毒症,高血压,心脏增大,治疗,血压水平的定义和分类,分类,理想血压,正常血压,正常高值,1,级高血压,2,级高血压,3,级高血压,单纯收缩期高血压(,ISH),收缩压(,SBP),120,120,129,130,139,140,159,160,179,180,140,舒张压(,DBP),80,80,84,85,89,90,99,100,109,110,90,和,和/或,和/或,和/或,和/或,和/或,和,ISH(DBP 90 mmHg),应根据,SBP,的数值进行分级,(1,、,2,、,3),总的心血管危险分层,其他危险因素,OD,或疾病,正常血压,SBP 120129,或,DBP 8084,正常高值血压,SBP 130139,或,DBP 8589,1,级,HT,SBP140159,或,DBP 9099,2,级,HT,SBP 160179,或,DBP 100109,3,级,HT,SBP 180,或,DBP 110,无其他危险因素,平均危险,平均危险,危险低度增加,危险中度增加,危险高度增加,1-2,个危险因素,危险低度增加,危险低度增加,危险中度增加,危险中度增加,危险极度增加,3,个危险因素,MS,OD,或糖尿病,危险中度增加,危险高度增加,危险高度增加,危险高度增加,危险极度增加,明确的,CV,疾病或肾脏疾病,危险极度增加,危险极度增加,危险极度增加,危险极度增加,危险极度增加,血压,(mmHg),SBP,：收缩压,DBP,：舒张压,CV,：心血管，,HT=,高血压，,OD=,亚临床器官损害，,MS,：代谢综合征,透析患者的主要死亡原因,心脑血管,53%,其它,21%,感染,11%,不确定,10%,恶性肿瘤,5%,（,HEMO study,）,血透患者血压控制的重要性,控制透析患者血压,=,延长患者生存时间、,降低死亡率、,提高患者生活质量。,循证医学资料,强调首选药物的降压观念已经过时，因为大多数患者都需要,2,种或更多的药物使血压达标,慢性肾病高血压患者，为了达到目标血压，需要联合使用多种降压药物,需要联合用药方案,2007ESC/ESH,高血压指南,K/DOQI,慢性肾病,高血压和降压药物指南,Am J Kidney,Dis,2004;43(5,Suppl,1):S1-290.,Journal of Hypertension 2007,25:11051187.,2007-2009ESH,推荐联合治疗方案的变化,利尿剂,ARB,ACEI,-,阻滞剂,-,阻滞剂,钙拮抗剂,利尿剂,ARB,钙拮抗剂,ACEI,高危人群，联合用药,ARB,在,CKD,治疗中具有明确地位与作用,糖尿病肾病或非糖尿病肾病患者,无论是否伴有高血压,，均应选择一种,ARB,或,ACEI,类药物治疗。,ARB,可有效延缓糖尿病肾病和非糖尿病肾病的进展。,ARB,和,ACEI,对糖尿病和非糖尿病肾病患者的肾脏具有额外的保护作用,该类药物应常规用于降压联合治疗中。,K/DOQI,慢性肾病高血压和降压药物指南,JNC7,2007ESC/ESH,高血压指南,一项为期,12,月、纳入,40,例患者的随机、对照研究表明,氯沙坦长期治疗高血压透析患者，较非,RAS,治疗组，可显著改善左室肥大,*P0.05,vs,基线,P140mmHg,或,DBP90mmHg),，比较使用氯沙坦,25-100mg,与对照药物,(,除,ACEI,和,ARB,以外的降压药物,),治疗。氯沙坦长期治疗可以显著降低超声心动图指标，改善患者左室肥厚,7,。,氯沙坦长期治疗显著改善透析患者左室肥厚,数据提示，氯沙坦治疗血液透析的高血压患者的优势在于抑制患者 心脏血管的病理重塑，改善短期的血压波动,一项为期,6,月、纳入,30,例患者的随机、双盲对照研究表明,氯沙坦较,ACEI,或,CCB,更有效逆转高血压,ESRD,患者左心室肥厚,为期,6,个月的随机、双盲、活性药物对照研究，纳入,45,名终末期肾病接受透析的患者（持续透析至少,1,个月，,SBP150mmHg,，,DBP90mmHg,），比较使用,ARB,，,ACEI,和,CCB,药物对左心室肥大的影响。安慰剂导入期,2,周后，患者随机接受氯沙坦,50mg,，依那普利,5mg,，氨氯地平,5mg,治疗,6,个月,8,。,LVMI,下降百分比,(%),Yasunobu,Shibasaki,et al.,Nephron,2002;90:256261,p=0.0339,p=0.0003,p=0.0257,氯沙坦,依那普利,氨氯地平,终末期肾病患者接受,6,个月氯沙坦治疗后，氯沙坦较依那普利和氨氯地平更有效逆转左心室肥厚,治疗方案的选择,首先，给予患者充分的血液透析。,同时，在降压药方面选择了科素亚,100mg,qd,联合络活喜,10mg,qd,的治疗方案。在半年至一年期间患者血,压平稳，将降压药逐渐减至,科素亚,50mg,qd,联合络活喜,5mg,qd,复查结果,Company Logo,一年半后复查,心脏彩超示,：,1.,左室壁厚度正常,2.,二尖瓣无明显返流,3.,未见心包积液,血压水平稳定控制在：,SBP,：,120130mmHg,DBP,：,8090 mmHg,体会,CKD-5,的患者,部分属于难治性高血压，需要多种药物联合应用,保护,CKD-5,的患者的心血管系统对延长生命至关重要,科素亚对,CKD-5,的患者即能起到良好的降压作用又能有效的保护心脏,