有机磷农药中毒的护理陈国琼.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,有机磷农药中毒的护理,有机磷农药种类很多，根据其毒性强弱分为高毒、中毒、低毒三类。我国目前常用有机磷农药的大鼠口服半数致死量（,mg/kg),分别如下：对硫磷（,1605),为,3.5,15mg,；内吸磷（,1059),为,4,10mg,；甲拌磷（,3911),为,2.1,3.7mg,；乙拌磷为,4mg,；硫特普为,5mg,；磷胺为,7.5mg,（以上属高毒类,),。敌敌畏为,50,110mg,；甲基对硫磷（甲基,1065),为,14,42mg,；甲基内吸磷（甲基,1059,，,4044),为,80,130mg,（以上属中毒类,),。敌百虫为,450,500mg,；乐果为,230,450mg,；马拉硫磷（,4049,，马拉松,),为,1800mg,；二溴磷为,430mg,；杀螟松（杀螟硫磷,),为,250mg,（以上属低毒类,),。高毒类有机磷农药少量接触即可中毒，低毒类大量进入体内亦可发生危害。人体对有机磷的中毒量、致死量差异很大。由消化道进入较一般浓度的呼吸道吸入或皮肤吸收中毒症状重、发病急；但如吸入大量或浓度过高的有机磷农药，可在,5,分钟内发病，迅速致死。,【,病因学,】,有机磷农药可因食入、吸入或经皮肤吸收而中毒。小儿中毒原因多为：误食被有机磷农药污染的食物（包括瓜果、蔬菜、乳品、粮食以及被毒死的禽畜、水产品等,),；误用沾染农药的玩具或农药容器；不恰当地使用有机磷农药杀灭蚊、蝇、虱、蚤、臭虫、蟑螂及治疗皮肤病和驱虫，母亲在使用农药后未认真洗手及换衣服而给婴儿哺乳；用包装有机磷农药的塑料袋做尿垫，或用喷过有机磷农药的田头砂土填充,土包裤,代替尿垫等；儿童亦可由于在喷过有机磷农药的田地附近玩耍引起吸入中毒。,【,发病机理,】,人体大部传出的胆碱能神经（包括运动神经，交感、副交感神经的节前纤维，副交感神经及部分交感神经的节后纤维,),的传导，靠其末梢在与细胞连接处释放的乙酰胆碱以支配效应器官的活动；中枢神经系统的某些部位如大脑皮质感觉运动区，特别是皮质深部的锥体细胞、尾核、丘脑等神经细胞间冲动的传递，也有乙酰胆碱参与。胆碱能神经传递必须与胆碱能受体结合产生效应。胆碱能受体分为毒蕈碱型及烟碱型；前者分布于胆碱能神经节后纤维所支配的心肌、平滑肌、腺体等效应器官，后者分布于植物神经节及骨骼肌的运动终板内。在正常情况下，释放的乙酰胆碱于完成其生理功能后，迅速被存在组织中的乙酰胆碱酯酶分解而失去作用。,当有机磷进入人体后，以其磷酰基与酶的活性部分紧密结合，形成磷酰化胆碱酯酶而丧失分解乙酰胆碱的能力，以致体内乙酰胆碱大量蓄积，并抑制仅有的乙酰胆碱酯酶活力，使中枢神经系统及胆碱能神经过度兴奋，最后转入抑制和衰竭，表现一系列症状和体征：,某些副交感神经和某些交感神经节后纤维的胆碱能毒蕈碱受体兴奋，则出现平滑肌收缩、腺体分泌增加、瞳孔收缩、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等毒草碱样症状。,运动神经和肌肉连接点胆碱能烟碱型受体兴奋，则发生肌肉纤维震颤或抽搐（痉挛,),；重度中毒或中毒晚期，转为肌力减弱或肌麻痹等烟碱样症状。,中枢神经系统细胞触突间胆碱能受体兴奋，引起功能失调，开始有头痛、头晕、烦躁不安、谵语等兴奋症状，严重时出现言语障碍、昏迷和呼吸中枢麻痹。,在循环系统方面，既可出现心率减慢、血压下降等毒蕈碱样症状，又可有血压上升和心率加快等烟碱样症状。,【,临床表现,】,有机磷农药中毒症状出现的时间和严重程度，与进入途径、农药性质、进入量和吸收量、人体的健康情况等均有密切关系。一般急性中毒多在,12,小时内发病，若是吸入、口服高浓度或剧毒的有机磷农药，可在几分到十几分钟内出现症状以至死亡。皮肤接触中毒发病时间较为缓慢，但可表现吸收后的严重症状。本类农药中毒早期或轻症可出现头晕、头痛、恶心、呕吐、流涎、多汗、视物模糊、乏力等。病情较重者除上述症状外，并有瞳孔缩小，肌肉震颤，流泪，支气管分泌物增多，肺部有干、湿罗音和哮鸣音，腹痛、腹泻，意识恍惚，行路蹒跚，心动过缓，发热，寒战等。重症病例常有心动过速、房室传导阻滞、心房颤动等心律异常，血压升高或下降，发绀，呼吸困难，口、鼻冒沫甚至带有血液（肺水肿,),，惊厥，昏迷，大、小便失禁或尿潴留，四肢瘫痪、反射消失等，可因呼吸麻痹或伴循环衰竭而死亡。吸入中毒患者，呼吸道及眼部症状出现较早，口服中毒常先发生胃肠道症状，皮肤接触中毒则以局部出汗和邻近肌纤维收缩为最初表现，敌敌畏与皮肤接触处多出现红斑样改变，渐成水泡，患儿有瘙痒、烧灼感。,小儿有机磷中毒的临床表现有时很不典型：某些患儿主要表现为头痛、呕吐、幻视、抽搐、昏迷等神经系统症象；有些则主要表现为呕吐、腹痛、脱水等消化系统症象；另有一些中毒病儿以循环系统症象为主，如心率减慢或增快，血压下降，出现休克现象；也有些主要表现呼吸系统症象，如发热、气喘、多痰以及肺部有干、湿罗音、哮鸣音等；偶有中毒病儿仅以单项症状或体征为主要表现，如高热，腹痛，惊厥，肢体软瘫，行路不稳，以致倾跌，全身浮肿伴尿常规改变等。因此，临床有时误诊为脑炎、脑膜炎、急性胃肠炎、肠蛔虫病、中毒型痢疾、小儿或新生儿肺炎、肾炎、癫痫、急性感染性多发性神经根炎、药物（如巴比妥类、阿片类、氯丙嗪类、水合氯醛,),中毒等。,对可疑病例，必须详尽询问与有机磷农药的接触史，对有关患儿的食（哺乳,),、宿、衣着、接触物及游玩场所等均须全面了解；细致检查小儿有无有机磷农药中毒的特异体征，如瞳孔缩小（中毒早期可不出现，晚期瞳孔散大，偶有中毒病儿不出现瞳孔缩小，或在瞳孔缩小前有一过性散大,),，肌束震颤，分泌物增加如多汗、流涎、流泪、肺部罗音（急性肺水肿,),，皮肤出现红斑或水疱等。某些有机磷农药具有特殊的蒜臭味或芳香味。,【,治疗措施,】,1.,清除毒物，防止继续吸收,首先使病儿脱离中毒现场，尽快除去被毒物污染的衣、被、鞋、袜，用肥皂水、碱水或,2,5,碳酸氢钠溶液彻底清洗皮肤（敌百虫中毒时，用清水或,1,食盐水清洗,),，特别要注意头发、指甲等处附藏的毒物。眼睛如受污染，用,1,碳酸氢钠溶液或生理盐水冲洗，以后滴入,1,阿托品溶液,1,滴。对口服中毒者若神志尚清，立即引吐，酌情选用,1,碳酸氢钠溶液或,15000,高锰酸钾溶液洗胃。在抢救现场中，如无以上液体，亦可暂以淡食盐水（约,0.85,),或清水洗胃。敌百虫中毒时，忌用碳酸氢钠等碱性溶液洗胃，因可使之变成比它毒性大,10,倍的敌敌畏。对硫磷、内吸磷、甲拌磷、马拉硫磷、乐果、杀螟松、亚胺硫磷、倍硫磷、稻瘟净等硫代磷酸酯类忌用高锰酸钾溶液等氧化剂洗胃，因硫代磷酸酯被氧化后可增加毒性。洗胃后用硫酸钠导泻，禁用油脂性泻剂。食入时间较久者，可作高位洗肠。应用活性碳血液灌流（,HPA),可以清除血中有机磷毒物，对抢救小儿重度有机磷中毒有良好效果。,2.,积极采取对症治疗,保持病儿呼吸道通畅，消除口腔分泌物，必要时给氧。发生痉挛时，立即以针灸治疗，或用短效的镇静剂，忌用吗啡和其他呼吸抑制剂以及茶碱、氨茶碱、琥珀酰胆碱、利血平、新斯的明、毒扁豆碱和吩噻嗪类安定剂。呼吸衰竭者除注射呼吸兴奋剂和人工呼吸外，必要时作气管插管正压给氧。及时处理脑水肿和肺水肿，注意保护肝、肾功能。心脏骤停时速作体外心脏按压，并用,110000,肾上腺素,0.1ml/kg,静脉注射，必要时可在心腔内注射阿托品。在静滴解毒剂同时适量输液，以补充水分和电解质的丢失，但须注意输液的量、速度和成分。在有肺水肿和脑水肿的征兆时，输液更应谨慎。严重病例并用肾上腺皮质激素。在抢救过程中还须注意营养、保暖、排尿、预防感染等问题，必要时适量输入新鲜血液或用换血疗法。,3.,解毒药物的应用,在清除毒物及对症治疗同时，必须应用解毒药物。常用特效解毒药物有两类：,胆碱能神经抑制剂,如阿托品及山莨菪碱等，能拮抗乙酰胆碱的毒蕈碱样作用，提高机体对乙酰胆碱的耐受性，故可解除平滑肌痉挛，减少腺体分泌，促使瞳孔散大，制止血压升高和心律失常，对中枢神经系统症状也有显著疗效，且为呼吸中枢抑制的有力对抗剂；但对烟碱样作用无效，也无复活胆碱酯酶的作用，故不能制止肌肉震颤、痉挛和解除麻痹等。应用阿托品抢救有机磷中毒，必须强调早期、足量、反复给药，中、重度中毒患者均须静脉给予。在用阿托品过程中，注意达到“化量”指标，即当病儿瞳孔散大、不再缩小，面色转红，皮肤干燥，心率增快，肺水肿好转，意识开始恢复时，始可逐渐减少阿托品用量，并延长注射间隔时间，待主要症状消失，病情基本恢复时停药。停药后仍需继续观察，如有复发征象，立即恢复用药。,654-2,的药理作用与阿托品基本相同，毒性较小，治疗量和中毒量之间距离较大，其,化量,指标亦和阿托品相同，轻度有机磷中毒单用阿托品或,654-2,即可治愈。中度和重度中毒必需配合氯磷定或解磷定治疗。,胆碱酯酶复能剂,如解磷定（,PAM),、氯磷定（,PAM-Cl),、双复磷（,PMO4),等能夺取已与胆碱酯酶结合的有机磷的磷酰基，恢复胆碱酯酶分解乙酰胆碱的能力，又可与进入体内的有机磷直接结合，故对解除烟碱样作用和促使病人苏醒有明显效果，但对毒蕈碱样症状疗效较差。虽然它们也有一定程度的阿托品作用，但对于控制某些危重症状如中枢呼吸抑制、肺水肿、心率减慢等不如阿托品的作用快速。解磷定和氯磷定毒性较小，可任选一种，二者均不可与碱性药物混合使用。其对内吸磷、对硫磷、甲拌磷、乙硫磷、苏化,203,等急性中毒疗效显著，对敌敌畏、敌百虫等疗效较差，重症中毒时应与阿托品同用；对马拉硫磷、乐果疗效可疑。对谷硫磷及二嗪农无效。故对后几种有机磷农药中毒的治疗，应以阿托品为主，亦可应用双复磷。双复磷复活胆碱酯酶的作用强，较易透过血脑屏障，并有阿托品样作用，故对有机磷农药中毒所引起的烟碱样、毒蕈碱样及中枢神经系统症状均有效果。对敌敌畏及敌百虫中毒，效果较解磷定好。本品可作皮下、肌内或静脉注射，但其副作用较多，如剂量过大，尚可引起室性早搏、传导阻滞、室颤等，偶有中毒性肝炎及癔病发作。,特效解毒药物的剂量和用法：均应早期、足量应用，并根据病情变化适量增减，治疗期间，应监测红细胞胆碱酯酶活性，,30,时，必须联合用药。以下剂量和用法可作参考：,（,1),轻度中毒,阿托品每次,0.02,0.03mg/kg,，口服或肌注；或用氯磷定每次,15mg/kg,，肌注；或解磷定每次,10,15mg/kg,，加于,5,25,葡萄糖溶液,20ml,静脉缓慢注射。必要时，阿托品或后二者之一均可于,2,4,小时重复,1,次，至症状消失为止。一般,1,2,次即可。,（,2),中度中毒,应以阿托品与胆碱酯酶复能剂合用，阿托品剂量为每次,0.03,0.05mg/kg,，每,30,60,分钟肌内或静脉注射,1,次。氯磷定或解磷定剂量为每次,15,30mg/kg,，静脉注射。每,2,4,小时可重复,1,次（剂量减半,),，症状好转后，逐渐减少药量及延长用药间隔时间。胆碱酯酶复能剂对谷硫磷和二嗪农等无效，治疗则以阿托品为主，剂量为每次,0.03,0.05mg/kg,，,15,30,分钟,1,次，至病情好转后逐渐减量，并延长间隔时间。,（,3),重度中毒,应用阿托品每次,0.05,0.1mg/kg,，静脉注射。特别对危重病人，开始应大量突击使用阿托品以挽救生命，首次可用,0.1,0.2mg/kg,，静脉注射，每,10,15,分钟一次，以后改为每次,0.05,0.1mg/kg,（按首次半量,),，,10,20,分钟,1,次，至瞳孔散大，肺部罗音消退或意识恢复时，减量并延长注射时间。同时静注氯磷定或解磷定（每次,30mg/kg),。如症状无好转，可于半小时后重复,1,次，剂量减半或,20mg/kg,；以后视病情需要，可每,2,4,小时,1,次或改为静脉点滴，每小时,0.4g,。如病情好转，逐渐减少阿托品及胆碱酯酶复能剂的用量，延长用药间隔时间，并酌情考虑停止注射（病情好转至少,6,小时以后,),。待症状基本消失后至少还应观察,24,小时。此外，有机磷中毒时也可酌情选用,654-2,（代替阿托品