低血糖的管理

单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,低血糖：3.0还是3.9？,2017ADA指南解读,目 录,2017,年,ADA,指南关于低血糖内容的更新,来自,Joslin,研究提示，解读为何,ADA,指南做出关于低血糖的更新,从指南到临床实践，如何更好诊治低血糖,血糖管理过程中，如何选择更好药物以达到疗效和降低低血糖双收益,过去,ADA,的低血糖界定值,3.9mmol/L,只是在美国承认并使用，而在欧洲并未被采纳。,我国主要以,PG,2.8,m,mol/L,作为划分低血糖的分界点。,在第六版内科学将,PG,3.0,mmol/L,作为划分低血糖的分界点。,低血糖的血糖界线,3.0,还是,3.9,？或者其他标准值？低血糖的界线争议由来已久，且各国标准不一,低血糖的血糖界线,空腹有正常反应时的血糖水平：,禁食过夜的空腹,PG,60mg/dl(3.3mmol/L),临床出现神经低糖症状时的血糖水平：,PG,54mg/dl(3.0mmol/L),启动生理性拮抗调节反应的血糖水平：,PG,在,7672mg/dl(4.24.0mmol/L),时胰岛素分泌受抑制，,PG,在,7665mg/dl(3.93.6mmol/L),时葡萄糖拮抗激素分泌,目前国内外,对低血糖的界定有以下几种方法：,临床上当,PG,在,4560mg/dl(2.53.3mmol/L),时强烈提示低血糖,Joslin,糖尿病学，,P1192,；,1193,2017ADA,更新要点,低血糖,低血糖内容的更新，是,2017,年,ADA,标准的一大亮点。根据国际低血糖研究组建议，低血糖分为低血糖警戒值、临床症状明显的低血糖及严重低血糖。与以往糖尿病合并低血糖仅定义为血糖,3.9 mmol/L,不同，,2017,年,ADA,标准指出，临床症状明显的低血糖为血糖,3.0 mmol/L,，血糖,3.9 mmol/L,属于低血糖警戒值，发生严重认知障碍的低血糖属于严重低血糖。,在,2017,年,ADA,标准里，糖尿病合并低血糖的救治流程与国内指南相差不大，只是对于胰高血糖素的使用者，,2017,年,ADA,标准建议不限于医护人员，还包括照护者、家庭成员等,2017,年,ADA,标准指出，临床症状明显的低血糖为,3.0mmol/L,而血糖,3.9 mmol/L,属于低血糖警戒值,2017,年,ADA,指出：临床症状明显的低血糖为血糖,3.0mmol/L,2017ADA,更新要点,低血糖,与以往糖尿病合并低血糖仅定义为（血糖,3.9mmol/L),不同，,这次低血糖研究组建议精细分三级，不再一个数值，一刀切。,低血糖分为：,1.,低血糖警戒值为血糖,3.9mmol/L,2.,临床症状明显的低血糖为血糖,3.0mmol/L,3.,严重低血糖（发生严重认知障碍的低血糖）,ADA,为何要在,2017,年将低血糖精细分级呢？,低血糖的生理防御机制,Cryer,PE.J Clin,Invest.2006:116(6):14701473;permission conveyed through Copyright Clearance Center,Inc.,中枢神经系统,周围传感器,血糖,降低,肝糖原分解,增加,糖异生作用,增强,胰岛素,减少,胰岛素,减少,胰高糖素分泌,增高,糖合成,增多,乳酸，氨基酸，,甘油,增高,肾,肌肉,脂肪,肾上腺素,增多,副交感神经神经系统,肾上腺髓质,胰腺,糖分解,减少,血糖,升高,摄取碳水化合物,增多,神经系统症状,增多,交感兴奋性,增强,Ach,增加,(,多汗、饥饿,),NE,增多,(,心悸、颤抖、觉醒,),肝脏,T1DM,缺失,T1DM,缺失,T1DM,缺失,T1DM,缺失,ACh=,乙酰胆碱,NE=,去甲肾上腺素,8,正常人体的血糖调节,http:/www.idf.org/sites/default/files/ZH_6E_Atlas_full.pdf,肝脏,糖原,葡萄糖,胰岛素,胰高血糖素,胰腺,升高血糖,高血糖,降低血糖,低血糖,组织细胞,(,肌肉、脑、脂肪等,),促进胰高,血糖素释放,促进组织从血液中摄取葡萄糖,促进糖原分解,促进糖原合成,促进胰岛素,释放,9,0,5.0,4.0,3.0,2.0,1.0,血糖浓度,(mmol/L),抑制内源性胰岛素分泌,4.6mmol/L,反馈调节性激素释放,高血糖素,肾上腺素,3.8mmol/L,出现低血糖症状,3.2-2.8mmol/L,神经生理功能障碍,3.0-2.4mmol/L,认知功能障碍,2.8mmol/L,严重的神经缺糖症状,1.5mmol/L,健康人对低血糖反应的保护性反馈调节阈值,3.0mmol/L,广泛脑电图改变,NICOLA N.ZAMMITT,BRIAN M.FRIER.Hypoglycemia in Type 2 Diabetes Pathophysiology,frequency,and effects of different treatment modalities.Diabetes care,2005,28(12):2948-61,急性低血糖症的正常阶梯反应,肾上腺素增加,交感系统激活,症状,认知损害,脑电图改变,昏迷,5.0,3.0,1.0,mmol/L,Joslin,糖尿病学，,P697,糖尿病患者对低血糖的感知缺陷,认知损害,昏迷,5.0,3.0,1.0,mmol/L,肾上腺素,Joslin,糖尿病学，,P698,结论,2017,年,ADA,指南将低血糖进行精细化分级，不再一刀切。,来自,Joslin,研究中心的试验，糖尿病患者对低血糖的阶梯感应在不同阶段有不同表现,低血糖的精细化分级，对于临床诊断低血糖，和处理低血糖事件能够提供更科学的依据,低血糖如何,诊断,出现与低血浆葡萄糖浓度相符合的症状和（或）体征,确切的低血浆葡萄糖浓度,血浆葡萄糖浓度恢复后症状、体征迅速缓解,用于诊断治疗中糖尿病患者的低血糖症,Wipple,三联征,ADA,Defining and Reporting Hypoglycemia in Diabetes,diabetes care,2005,28(5):1245-1249,低血糖症状,肾上腺素能性 神经低血糖性 其他,震颤 头昏眼花 饥饿,流汗 意识模糊 虚弱,焦虑 疲倦 视物模糊,恶心 语言困难,暖和 注意力不集中,心悸 困倦,颤抖,神经低血糖症状性和自主性 行为性,虚弱 头痛,战栗 好争辩,头昏眼花 攻击性,注意力差 易激惹,饥饿 淘气,流汗 恶心,意识模糊 梦魇,视物模糊,/,复视,说话含糊不清,成人急性低血糖症状分类 儿童急性低血糖症状分类,Joslin,糖尿病学，,P695-696,低血糖症状,发抖 心慌 乏力想睡 焦虑不安 饥饿,冷汗 视物不清 四肢无力 头疼 情绪不稳,急性低血糖症的临床分级,轻度 有症状，可自行处理，不影响生活,中度 有症状，可自行处理，明显影响生活,重度 经常（并非总是）无症状，但病人由于认知受损不能自行处理,（通常省去对生活影响的评估，只剩下轻度和重度）,1,、需要他人帮助，但不需要肠外治疗,2,、需要肠外治疗（肌注胰高血糖素或静脉注葡萄糖）,3,、合并昏迷或抽搐,Joslin,糖尿病学，,P694,对早期低血糖警告症状的感觉,-,或反应受损,无感知性低血糖使重度低血糖的危险增加了约十倍,1,DCCT,实验中，有,36%,的重度低血糖发生前无任何预警症状,2,病程超过,15,年的患者中,25%,对低血糖的感知丧失,1,无感知性低血糖症,1,、,Joslin,糖尿病学，,P697-698,2,、,Epidemiology of severe hypoglycemia in the diabetes control and complications trial.The DCCT Research Group.Am J Med.1991 Apr;90(4):450-9,可察觉,受损,无察觉,(Pedersen-Bjergaard et al,Diab Metab Res Rev 2004;20:479-486)P484,%,患者,糖尿病病程,(,年,),糖尿病病程与低血糖的感知水平,发生未察觉低血糖的机制,初始低血糖症发作时，葡萄糖转运体上调,1,低血糖相关的葡萄糖感应细胞凋亡,2,低血糖时糖皮质激素分泌增加可能是引起相关对抗低血糖反应功能失常的主要机制,3,1,、,Joslin,糖尿病学，,P699,2,。,Nancy C.Tkacs,et al.Presumed Apoptosis and Reduced Arcuate Nucleus Neuropeptide Y and Pro-Opiomelanocortin mRNA in Non-Coma Hypoglycemia.Diabetes.2000,49:,820-826,3,、,S.N.Davis,et al.Prevention of an Increase in Plasma Cortisol during Hypoglycemia Preserves Subsequent Counterregulatory Responses.J.Clin.Invest.1997,100(2):429-438,糖尿病：低血糖的防御机制受损,糖尿病患者的胰岛素水平并不随葡萄糖水平的下降而下降（外源性胰岛素或促泌剂）(非血糖依赖性地降低血糖）,1,型糖尿病患者及晚期的,2,型糖尿病患者丧失了低血糖时胰腺,细胞胰高血糖素分泌的能力,糖尿病患者在病情进展过程中发生肾上腺和自主神经系统的低血糖反应缺陷,（对低血糖的感知受损或对低血糖的感知阈值下调）,生长激素和皮质醇缺陷也与低血糖发生相关,潘长玉主译,.,Joslin,糖尿病学,(,第,14,版,),，,P697,21,发生未察觉低血糖的机制,胰岛素治疗,严格控制病情,强化治疗,未察觉低血糖出现,低血糖症状逐步丧失,低血糖反复发生,高级自主神经中枢功能低下,胰升糖素反应减弱,反调节反应受损,肾上腺素反应降低,晚期,许曼音主编，糖尿病学，上海科学技术出版社,.P421,早期,夜间低血糖通常无症状，,可维持数小时而不惊醒患者，,可以严重到引起惊厥和抽搐发作，甚至,导致猝死,DCCT,研究中有,55%,的重度低血糖发生在夜间,1,夜间低血糖发生的机制可能是睡眠状态下低血糖引起的拮抗激素反应没有清醒状态下强,2,夜间低血糖,1,、,Epidemiology of severe hypoglycemia in the diabetes control and complications trial.The DCCT Research Group.Am J Med.1991 Apr;90(4):450-9,2,、,Jones TW,et al.Decreased epinephrine responses to hypoglycemia during sleep.N Engl J Med.1998;338:1657-1662,低血糖症并发症,脑部并发症,脑部血流改变，脑组织水肿,不留永久性损害,灰质部分细胞变性和点状坏死,大片脑组织坏死软化,脑萎缩和痴呆，去皮质状态，甚至死亡（多为,蓄意或恶意给与过量降糖药,）,心脏并发症,心律加快或窦性心动过速，伴冠心病者可诱发心梗,其他并发症,Somogyi,现象,胡绍文主编,.,实用糖尿病学,(,第二版,).,人民军医出版社,.P256,黎明现象与,Somogyi,现象,胰岛素剂量不足导致早晨空腹高血糖,胰岛素剂量过大导致夜间低血糖，并造成早晨反应性高血糖,10pm12am2am4am6am8am,正常血糖水平,血糖水平,黎明现象,苏木杰现象,自救,立即进食含,20-30g,糖类食物,急性低血糖症的治疗,胡绍文主编，实用糖尿病学（第二版），人民军医出版社,.P257,院内抢救,肌注胰高血糖素,1mg,（儿童,15,g/kg,），约,10,分钟起效。,50