高血压病及其相关

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,高血压病及其相关,高血压病及其相关,血压的产生机制,原发性高血压,继发性高血压,高血压的治疗,1,、血压定义：血管内血液对单位面积血管壁的侧压力，指的是压强。,2,、血压形成的条件：,（,1,）循环系统血液充盈（平均充盈压来衡量）。,（,2,）心脏射血。收缩期靠心脏收缩维持血液向前流动，舒张期靠血压维持血液流动（血管弹性回缩）。,血压产生机制,血压产生机制,3,、收缩压、舒张压、脉压、平均动脉压的概念,4,、影响血压因素：,（,1,）心脏每搏输出量：主要表现收缩压升高，脉压增大。,（,2,）心率：心率增快，舒张期缩短，舒张压增高，脉压减小。,（,3,）外周阻力：舒张期血液流向外周的阻力增加，舒张压升高，脉压减小。,（,4,）循环血量与血管容量匹配。,高血压分类,原发性高血压：,95%,继发性高血压：,5%,原发性高血压发病机制,1,、交感神经活性增强。儿茶酚胺增多，小动脉收缩，心输出量增多。,2,、肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮（,RAAS,）。,肾小球分泌肾素血管紧张素原（肝脏产生）转化为血管紧张素,I,血管紧张素,II,（血管紧张素酶作用下）收缩血管、刺激醛固酮分泌血压升高,3,、肾脏潴钠增多：肾素依赖型、水依赖型,原发性高血压发病机制,4,、血管重建,5,、内皮功能受损,6,、胰岛素抵抗：胰岛素抵抗高胰岛素血症细胞内高钠、醛固酮分泌增加、儿茶酚胺增高、细胞内高钙、内皮素释放增加、前列腺素减少血压升高,血压的测量,诊所偶测血压,自测血压（电子血压计）,135/85mmHg,动态血压监测：平均,130/80mmHg,正常血压波动成长柄状：两个高峰,高血压诊断,类别,收缩压,舒张压,正常血压,120,80,正常高值,120-139,80-89,1,级高血压,140-159,90-99,2,级高血压,160-179,100-109,3,级高血压,180,110,单纯收缩期高血压,140,90,影响预后因素,心脑血管病危险因素,靶器官损害,合并状况,血压水平,男性,55,岁,女性,65,岁,吸烟,血脂异常,腹型肥胖,早发心血管病家族史,CRP,增高,左心室肥大,颈动脉超声,肌酐升高,微量白蛋白尿,脑血管疾病,心脏疾病,肾脏疾病,糖尿病,外周血管疾病,视网膜病变,高血压危险分层,危险因素,1,级,2,级,3,级,无其他危险因素,低危,中危,高危,1-2,个危险因素,中危,中危,高危,3,个危险因素或靶器官损害,高危,高危,高危,合并状况,高危,高危,高危,高血压的治疗,降压目标：,140/90mmHg,以下，伴发糖尿病或肾病者,130/80mmHg,以下。,非药物治疗：戒烟、戒酒或限制饮酒、控制体重、合理膳食（盐低于,6g/,天）、减负,药物治疗：个体化,高血压药物治疗,利尿剂：,（,1,）每日一次给药（而追求利尿时则非此）。,（,2,）因能激活,RAAS,系统，慎用于糖尿病、痛风、血脂异常或肾功能不全者。,（,3,）副作用与剂量正相关，故需小剂量给药,高血压药物治疗,受体阻滞剂：,（,1,）降低总病死率，改善预后，逆转左心室肥厚,（,2,）影响糖、脂及尿酸代谢。,（,3,）心脏传导阻滞、哮喘、慢阻肺及周围血管疾病禁用。,（,4,）撤药综合征。,高血压药物治疗,钙离子阻滞剂,CCB,：,（,1,）疗效肯定、稳定。,（,2,）不影响糖、脂代谢，靶器官保护作用。,（,3,）优先使用长效制剂，慎用速效制剂。,（,4,）副作用：头痛、颜面潮红、踝部水肿及反射性心率增快。,高血压药物治疗,血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）,（,1,）抑制,RAAS,系统，抑制缓激肽降解，增加前列腺素，靶器官保护作用。,（,2,）限盐或利尿可增加其效应。,（,3,）优先用于：左心室肥厚、心肌梗塞、心功能不全、肾功能不全（肌酐不超过,170ummol/l,）和糖尿病患者。,（,4,）对糖、脂代谢无影响，尿酸可降低。,高血压药物治疗,血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）,（,5,）副作用：干咳（缓激肽增加）、高钾、血管神经性水肿（特别注意喉头水肿）、皮疹、味觉减退。,（,6,）禁用：肾动脉狭窄、高钾血症、严重肾衰竭、主动脉瓣狭窄、肥厚梗阻性心肌病及孕妇。,高血压药物治疗,血管紧张素受体拮抗剂（,ARB,）：,（,1,）疗效同,ACEI,类。,（,2,）副作用：直立性低血压、皮疹、血管神经性水肿、肝功受损、肌痛、头痛。,高血压药物治疗,联合应用意义：减少单药剂量，提高耐受性及依从性。,利尿剂为基础的联合：,+ACEI,或,ARB,+,受体阻滞剂,+CCB,CCB,为基础的联合：,+ACEI,+,受体阻滞剂,3,种或以上的联合。,高血压药物治疗,难治性高血压：,定义：应用包括,1,种利尿剂在内的足量,3,种降压药的联合方案仍未能达到目标血压水平。,原因,:,血压测量不正确。,容量负荷过重：肾脏疾病、摄食钠盐超标、利尿剂应用不充分。,患者依从性差。,伴随状况：肥胖、烟酒。,处理：加用袢利尿剂、,受体阻滞剂等,。,高血压危象,定义：短期内血压急剧升高，并伴随一系列严重症状，甚至危及生命的临床现象。,分类：高血压急症（伴靶器官损害）、高血压亚急症（不伴靶器官损害）。,处理原则：先静脉，后口服；先重点，后全身；先快后慢（起初,48,小时平均动脉压降低,20%-25%,为宜）。,高血压危象,高血压脑病：以舒张压明显升高为特点，机制为脑血管自动调节机制崩溃。硝普钠为首选，同时需脱水降颅压控制癫痫等危重症。（硝酸甘油有加重颅压升高危险，慎用）。,蛛网膜下腔出血：收缩压高于,180mmHg,开始降压。,脑出血或脑梗死：急性期若血压不超过,180/100mmHg,，无需降压处理。,高血压危象,主动脉夹层：迅速降压，收缩压,120mmHg,以下，平均动脉压,80mmHg,以下。心率控制在,60,次,/,分左右。,急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油,心绞痛或心梗：硝酸甘油、硝普钠,常见继发性高血压,慢性肾脏疾病：要与原发性高血压鉴别，病史询问重要重要。终末期肾病，区分意义不大。,嗜铬细胞瘤：持续性或阵发性高血压；肾上腺原位肿瘤或异位肿瘤（交感神经节或其他组织）；自主神经功能异常多见（先交感兴奋，后迷走兴奋）；血、尿儿茶酚胺代谢产物测定方能确诊；一般降压效果差，,CCB,或,受体阻滞剂有一定作用。,常见继发性高血压,原发性醛固酮增多症：高血压、低血钾、高血钠、碱中毒。,肾动脉狭窄：肾脏血流减少，,RAAS,激活所致。,多发性大动脉炎：四肢血压不对称,库欣综合征：特殊体型（满月脸、水牛背、皮肤紫纹、痤疮等）,主动脉缩窄：躯体上半部分高血压、下半部分低血压为特征的阻塞性主动脉病变。,药物源性高血压：非甾体消炎药、避孕药、激素等,