室早的危险分层及治疗选择课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,室早的危险分层及治疗选择,室早的危险分层及治疗选择,主要内容,室早的定义,室早的流行病学,室早的危险分层,室早的治疗选择,主要内容室早的定义,定义,室早,是指起源于心室肌或心室肌内浦肯野纤维的提前出现的异常电激动。,分类：,单发和成对发放（成对室早），还可成串连发,35,次（成串室早）,偶发和频发（频发室早，,30,次,/h,）,单形和多形,单源和多源,定义室早是指起源于心室肌或心室肌内浦肯野纤维的提前出现的异常,室早的流行病学,发病率：,居首位,一般人群：高达,70%90%,方法：,采用不同的检测方法，,VPB,的检出率不同。,健康人中室早的检出率为,常规心电图法：,5%,动态心电图法：,24h,：,50%,48h,：,75%,年龄：,随年龄增长,VPB,的发生率也逐步增加,婴幼儿,11,岁,1%,女性,室早的流行病学发病率：居首位,疾病与室早,室早与冠心病：,心肌梗死（,MI,）最初,23,天中,VPB,的发生率可达,85%91%,，随病程的后延,VPB,的发生率显著下降,10%,左右。,1,月后,1,年内室早发生率约为,6.8%,有研究发现，冠心病病人的,VPB,检出率随心功能减退而增加，当,EF,小于,40%,时,VPB,的发生率为,15%18%,，而心功能正常者仅,5%7%,。,室早与左心功能不全：,Holter,显示随着,LVEF,下降，室早和短阵室速发生率上升，,CHD,伴,LVEF,正常患者室早发生率,5%,，伴,LVEF40%,患者室早发生率升至,15%,，,Holter,发现心衰患者室早二联律或多形性可达,7195%,室早的流行病学,疾病与室早室早的流行病学,高血压与室早：,伴,LVH,心功能正常者，室早和短阵室速发生率,2%10%,风心病与室早：,无心功能不全发生率,7%,肥厚型心肌病与室早：,Holter,：,47%64%,，与心肌肥厚程度有关,扩张型心肌病与室早：,几乎所有的患者都有，且近,50%,患者有短阵室速，随疾病的恶化而增加，,二尖瓣脱垂与室早：,室早发生率,43%56%,（乳头肌异常张力、腱索增厚而导致心内膜机械性激惹、血儿茶酚胺的异常增高和复极异常）,先心病与室早：,法乐氏四联征术后室早频发,室早的流行病学,高血压与室早：伴LVH心功能正常者，室早和短阵室速发生率2%,昼夜节律：,全天,24h,的室早有两个高峰,清晨,下午,35,点,这两个时段都是交感经兴奋性较高的时间。,运动反应性：,多数功能性室早在运动后减少，而病理性室早则在运动后新出现或数量增多,室早的流行病学,昼夜节律：全天24h的室早有两个高峰室早的流行病学,自然变异率,自然情况下，不同时间的室早可能有增加或减少，这种现象称为,室早的自然变异率,室早的自然变异率,5070%,室早的流行病学,自然变异率室早的流行病学,危险分层,一、,Lown,氏分级,1971,年由,Lown,提出，该分级法是针对,心肌梗死患者伴发室早,的危险分层,级以下：,轻度室早，,级：,室早危险度高，有着较高的猝死预警意义，,并应进行适当的干预性治疗。,等级,定义,0,无室早,室早,30/h,室早,30/h,多形性室早,a,成对、连发的室早,b,3个连发的室,早,(,短阵室速,),R on T,室早,危险分层一、 Lown氏分级等级定义0无室早室早30/h,危险分层,二、,Myerburg,分级,Myerburg,根据室早的频率和形态提出的危险度分级称为,Myerburg,分级，是一种较好的对慢性心脏病患者室早危险度的分级法。,室早的频率分级,室早的形态分级,0,无,A,单形、单源,1,少见（,1次/h）,B,多形、多源,2,偶发（,19次/h）,C,连发、成对（,2次连发）；成串或连发（35次连发）,3,常见（,1029次/h）,D,非持续性室速（,630,次连发,）,4,频发（,30次/h）,E,持续性室速（,30次连发）,危险分层二、Myerburg分级室早的频率分级室早的形态分级,危险分层,三、,Schamaroth,室早的分类,根据室早的,QRS-ST-T,形态，,Schamaroth,提出了功能性室早和病理性室早的心电图鉴别要点，其也适用于动态心电图。,心电图表现,功能性,病理性,QRS,波群,振幅,20mm,10mm,时限,0.14s,切迹,少见,多见,ST,段,等电位线,无,存在,T,波,非对称性,呈高尖,危险分层三、Schamaroth室早的分类心电图表现功能性病,危险分层,四、室早指数：,室早危险分层的指标,1968,年，,Buechner,提出,定义：,早搏指数（,Prematurity index,PI,）是指早搏的联律间期与前次心律,QT,间期的比值。,公式：,室早指数（,PI,）,= RR,（联律间期）,/QT,间期。,判定：,一般认为，室早指数与室速和室颤的发生相关,PI,0.85,：容易引发室速或室颤,0.85,：相对安全。,危险分层四、室早指数：室早危险分层的指标,危险分层,同一患者同次或不同次心电图记录中，室早的指数可能不同。,A,条：室早的联律间期,400ms,，室早指数,0.95,B,条：室早的联律间期,350ms,，室早指数,0.83,，该次室早诱发了室颤。,四、室早指数：,危险分层同一患者同次或不同次心电图记录中，室早的指数可能不同,危险分层,机制,：,室早指数越小就越靠近心室收缩期的近侧，使其搏出量锐减，动脉压下降明显，引发升压反射时交感神经的活性则高，越容易引发恶性心律失常,收缩期,舒张期,A,B,危险分层机制：收缩期舒张期AB,危险分层,五、心室的易颤指数,有学者进一步根据室早的联律间期计算心室的易颤指数,该指数,= RRQT/RR,判定：,易颤指数,1.4,的室早易引发,室颤,易颤指数为,1.1-1.4,的室早易引发,室速,。,危险分层五、心室的易颤指数,危险分层,六、,R on T,室早,在室早的危险分层中，,R on T,室早是最具潜在危险的室早,T,波的峰顶是心室两种不应期的分界线，其前为有效不应期，其后为相对不应期。在相对不应期，心室肌的兴奋性从零正在逐渐恢复到,100%,，而,T,波峰顶前,2030ms,被称为,心室易颤期,落入此期的室早如同导火索，可引发室颤，,ERP,RERP,危险分层六、R on T室早ERPRERP,危险分层,六、,R on T,室早,发生率很低，,急性心梗前,24,小时：,R on T,室早仅占,2%,。而且不是所有,R on T,室早都能引发室速和室颤,急性冠脉综合征发生后,10min,内：,R on T,室早的发生率为,8%,，但此期仅有,4%,的室速或室颤被,R on T,室早引发。,R on T,室早是否能引发室速与室颤与多种因素有关，尤其与心脏基础状态、交感神经的活性，以及患者室颤发生的阈值等相关。,危险分层六、R on T室早,治疗的选择,一、功能性室早：,常见但不需要治疗,是指不伴器质性心脏病患者的室性早搏。患者可能存在自主神经功能的异常，尤其是交感神经的兴奋性增高。,特征：,多为青年人，而老年或儿童的室早常有病因可寻；,发生时常伴交感神经的兴奋高或有交感兴奋的诱因,发生时主诉多而离奇、描述形象而富有戏剧化,抗心律失常药物的疗效差；,心电图不伴有房室或室内阻滞、无左室肥大等异常,心电图室早的,QRS,波振幅高而时限窄，相反病理性室早的形态常是“胖而矮”，即,QRS,波又宽又低。,治疗的选择一、功能性室早：常见但不需要治疗,二、治疗要慎重：,CAST,试验的启示,CAST,试验：,心律失常药物抑制试验,正式试验（,1987-1992,年）,药物,:,英卡胺、氟卡胺、乙吗噻嗪,入组：, 心梗后,6d-2,年；,80,岁；,EF,值：,6 - 90d55%,，,90d,2,年,6,次,/h,或短阵室速,(15,次,),结果,：,（,1,）入组人数：,1455,例,（,2,）,CAST I,：,1989,年,4,月公布中期试验结果（英卡胺和氟卡胺）,死亡率,7.7% vs 3%,，英卡胺、氟卡胺停止试验,（,3,）,CAST II,：,1991,年,8,月公布中期试验结果（乙吗噻嗪）,死亡率,2.3% vs 0.3%,，乙吗噻嗪停止试验,结论：,I,类抗心律失常药物能有效控制心梗后室早，却明显增加死亡率,治疗的选择,二、治疗要慎重：CAST试验的启示治疗的选择,二、治疗要慎重：,CAST,试验的启示,（,1,）,CAST,试验的意外结果震惊中外，是心脏病学史的里程碑，也是心律失常药物治疗领域安全性研究最重要的事件之一。,（,2,）药物增加死亡率的机制至今不清，可能与负性 肌力、致命性心律失常有关,（,3,）美国,FDA,规定：,I,类药物不能用于心梗后无症状的室性心律失常患者，仅限于治疗威胁生命的恶性室性心律失常,抗心律失常药物，尤其是,I,类药物临床应用的安全性受到了质疑与挑战,治疗的选择,二、治疗要慎重：CAST试验的启示治疗的选择,治疗的选择,三、多数室早不需积极的抗心律失常药物治疗,多数室早不需治疗，对偶发室早如此，对频发室早也同样；即使室早频发并已形成三联律、二联律时也是如此。此外，对功能性室早是这样，对病理性室早也同样，青年人的病理性室早多见于病毒性或风湿性心肌炎，老年人的病理性室早多见于冠心病、高血压、心力衰竭伴发的室早。即使病理性室早数量较多，甚至伴有症状时，也不针对室早进行抗心律失常药物治疗，而是针对病因学治疗。例如改善心功能、降压、扩冠、改善心肌供血等。,选择药物时，首选,受体阻滞剂,治疗的选择三、多数室早不需积极的抗心律失常药物治疗,治疗的选择,四、心肌炎后室早：多数治疗过度,病毒性心肌炎临床分,4,期：,急性期：病毒感染伴心脏症状，病程,6,个月内；,恢复期：心脏症状逐渐改善，病程,1,年以内；,慢性期：病情反复迁延不愈，超过,1,年以上；,后遗症期：无心脏症状，仅有稳定的心律失常。,治疗的选择四、心肌炎后室早：多数治疗过度,治疗的选择,四、心肌炎后室早：多数治疗过度,少数症状严重者：针对性药物治疗,症状消失后：继续治疗,2 3,个月,随后进行动态心电图再次检查决定下一步治疗，还存在复杂性室早时，需,继续治疗,23,个月。,一般情况下，,急性期,6,个月后,不再进行抗心律失常药物治疗，,治疗的选择四、心肌炎后室早：多数治疗过度,五、需要格外重视的室早,有,眩晕、黒朦或晕厥,等,有,器质性心脏病,，如冠心病、,AMI,、心肌病、瓣膜病等；, 已有心脏结构和功能的改变，如,心脏扩大、,LVEF10000,次,/24,小时，不耐受、不依从,2.,室早介导性心律失常性心肌病,3.,室早诱发室速,4.,室早诱发室颤,治疗的选择,七、导管消融：无奈的选择治疗的选择,2009,年,EHRA/HRS,室性心律失常导管消融专家共识,无器质性心脏病,推荐消融,:,单形性,VT,导致严重的临床症状。,单形性,VT,抗心律失常药物治疗无效，或不耐受，或不接受药物治疗。,反复发作的持续性多形性,VT,或心室扑动（电风暴）对抗心律失常药物耐药，并且存在可能的消融靶点。,治疗的选择,2009年EHRA/HRS 室性心律失常导,无器质性心脏病室早长期随访,随机入组,239,例心脏结构正常，,PVC,10000,次,/,天,随访,5.6,年，未出现任何严重心脏事件,13,例（,5%,）病人出现左室功能下降，结果显示,PVC,的多少与,EF,值的下降有相关性,Heart 2009 Aug,：,95,（,15,）,:1209-10,治疗的选择,无器质性心脏病室早长期随访随机入组239例心脏结构正常，PV,RFCA,治疗单形性,RVOT,室早逆转心肌病,27,例（,4715,岁）反复单形性,VPC,，其中,8,例（,30%,）有左室功能降低,（,EF,45%,），其年龄明显大于左室功能正常者（,5814,岁比,4218,岁）；,而两组室早负荷相似（,1785913488,次,/24h,比,1754111479,次,/24h P=0.8,）,23,例（,85%,）消融成功，包括,7,例左室功能降低者，其左室功能术后明显改善（,EF,396%,比,626%,P=0.017,）,Circulation 2005,；,112,（,8,）,:1092-7,治疗的选择,RFCA治疗单形性RVOT室早逆转心肌病27例（4715岁,2009,年,EHRA/HRS,室性心律失常导管消融专家共识,有器质性心脏病,（包括,MI,病史、扩心病、,ARVC/D,）,推荐消融,:,有症状的持续性,VT,（,SMVT,）,包括,ICD,放电终止的,VT,，反复发作，且抗心律失常药无效,或不能耐受，或不接受药物治疗。,为了控制无休止,SMVT,或,VT,风暴。,可能导致心室功能不全的频发室性早搏、非持续性,VT,或者,VT,。,束支折返性或分支折返性,VT,。,反复发作的持续多形性,VT,或心室扑动对抗心律失常药物耐药，并且存在可能的消融靶点,治疗的选择,2009年EHRA/HRS室性心律失常导管消融专家共识有器质,谢谢,谢谢,谢谢谢谢,