picc导管在重症患者中的应用及护理ppt课件

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（Periphera,picc导管在重症患者中的应用及护理ppt课件,PICC,的优点,避免多次静脉穿刺的痛苦和不适,保护外周静脉,相对传统,CVC，,减少穿刺危险性,非手术置管，可由护士操作,长时间留置,安全方便，维护简便,利于提高患者生活质量,PICC的优点避免多次静脉穿刺的痛苦和不适,PICC,的应用要求,肘部血管良好,穿刺部位无损伤或感染,健侧手臂,配合的病人,严格无菌操作规程,专门培训的医护人员,PICC的应用要求肘部血管良好,外周静脉不好，难以维持静脉输液的患者,输液时需要使用一些对外周静脉刺激性较大的药物（如化疗、大剂量补钾、,TPN,等）,输液治疗超过一周以上者,长期需要间歇治疗者,需反复输入血液制品者（如全血、血小板等）,23 - 30 周的早产儿 ( 极低体重儿1.5,kg),需进行家庭静脉治疗者,适应症,外周静脉不好，难以维持静脉输液的患者适应症,已知或怀疑有全身感染或全身感染源的患者,不能确认外周静脉的患者,既往在预定插管部位有放射治疗史、静脉血栓形成史、外伤史或血管外科手术史的患者，患者预插管部位不能完成穿刺或固定,乳癌术后患侧手臂的血管,无法合作的患者,严重的出、凝血障碍,上腔静脉压迫综合征,患者的体形不适合预置入的器材,确诊患者或疑似对器材的材质过敏,病人的顺应性差,禁忌症,已知或怀疑有全身感染或全身感染源的患者禁忌症,置管资质,标准要求：,实施静脉治疗护理技术的医务人员应为注册护士、医师、和乡村医生，并应定期进行静脉治疗所必须的专业知识及技术培训。,PICC置管操作者应经过PICC专业知识与技能培训、考核合格且有5年及以上临床工作经验的操作者完成,应对患者和照顾者进行静脉治疗、导管使用及维护等相关知识的教育,置管资质标准要求：,置管前,核对医嘱，签知情同意书，,生化检查出凝血时间血常规等,评估血管损伤程度，用药史，过敏史，病史,选择导管型号，类型，材质,询问饮水量（,1000ml,）以上保持血管充盈,皮肤局部清洁，沐浴,习惯体位及生活习惯,置管前核对医嘱，签知情同意书，,置管前准备,穿刺部位的选择,根据静脉显露的情况选择穿刺点，避开静脉瓣,置管前准备穿刺部位的选择,评估穿刺部位皮肤和血管条件,选择血管的原则：首选贵要静脉、次选肘正中静脉、最后选择头静脉,如肘上穿刺时：首先贵要静脉或者肱静脉、最后选择头静脉,两条肱静脉伴行,动脉,评估穿刺部位皮肤和血管条件选择血管的原则：首选贵要静脉、次选,穿刺点位置的考虑,6-7,再往上不好消毒,再往下不好,导管固定贴,肘上穿刺,肘窝穿刺,肘下穿刺,首选肘上,次选肘下二横指处,禁止选择正肘窝处,曾经穿刺点,穿刺点位置的考虑6-7再往上不好消毒再往下不好肘上穿刺肘,无菌原则,标准要求：,全过程：从打开PICC穿刺包至贴上透明贴膜无菌操作,操作者：洗手、口罩、帽子、无菌隔离衣,面积：无缝隙，最大无菌屏障全覆盖,环境：独立操作室、消毒、无走动、,无菌原则标准要求：,导管的选择,护士掌握导管的特点与功能，在满足治疗需求的基础上尽量选择最细最短的导管。（,ins,）,导管品牌 巴德 美德,BD,导管类型 有瓣膜 无瓣膜 单腔双腔,规格型号,5f 4f 3f 1.9f,导管流速,导管的选择护士掌握导管的特点与功能，在满足治疗需求的基础上尽,Groshong,三向瓣膜,PICC,特点,三向瓣膜式设计,60,厘米全长显影,导管头端圆润封闭,可修复的连接器,可冲洗的支撑导丝,高级医用硅胶材质,Groshong 三向瓣膜PICC特点三向瓣膜式设计60厘米,安装连接器,连接器一次性使用,导管一定推到金属柄底部，无皱褶,沿直线锁死连接器,注意事项,安装连接器注意事项,什么是,PowerPICC,导管,?,具备传统,PICC,的特点之外：,高流速 （重力静滴、高压）,多通路输注,耐受高压推注造影剂,中心静脉压监测,5ml/s,更适合：,肿瘤患者,化疗、营养支持,危重病人,创伤、休克、急性脑血管意外、颅脑损伤,反复输血或血制品，反复输液,什么是PowerPICC 导管? 具备传统PICC的特点之外,最高耐受,300psi,最高流速,5ml/s,末端开口式设计,紫色标识色，延长管拇指夹标识清晰,拇指夹式设计,7cm,倒锥形设计,聚氨酯材质,单腔,/,双腔,/,三腔,最高耐受300psi 末端开口式设计 拇指夹式设计 7cm倒,PICC,与,CVC,的比较,PICC,外周穿刺,穿刺危险小,穿刺成功率高,外周留置,感染率低 (26%),短期留置,急重症、大手术，短期留置,PICC 与 CVC 的比较PICCCVC,主要有肘部静脉,贵要静脉,-,首选,肘正中,-,次选,头静脉,-,第三选择,头静脉,肘正中静脉,贵要静脉,PICC,静脉选择,主要有肘部静脉头静脉肘正中静脉贵要静脉PICC静脉选择,90%,的,PICC,放置于此。,直、粗，静脉瓣较少。,当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。,PICC,静脉选择,-,贵要静脉,90%的PICC放置于此。PICC静脉选择-贵要静脉,PICC,静脉选择,-,肘正中静脉,粗直，但个体差异较大，静脉瓣较多。,故应于静脉穿刺前确认定位。,理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉，形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。,PICC静脉选择-肘正中静脉粗直，但个体差异较大，静脉瓣较,PICC,静脉选择,-,头静脉,前粗后细，且高低起伏。在锁骨下方汇入腋静脉。,进入腋静脉处有较大角度，可能有分支与颈静脉或锁骨下静脉相连，引起推进导管困难，使病人的手臂与躯干垂直将有助于导管推入。,导管易反折进入腋静脉,/,颈静脉。,PICC静脉选择-头静脉前粗后细，且高低起伏。在锁骨下方汇,静脉血管直径及血流量,头静脉 6,mm 40 ml/min,贵要静脉 8,mm 95 ml/min,腋静脉 16,mm 333 ml/min,锁骨下静脉 19,mm 800 ml/min,无名静脉 19,mm 800 ml/min,上腔静脉 20-30,mm 2000-2500 ml/min,静脉血管直径及血流量头静脉 6mm 40 ml/,病人体位 / 导管长度,病人臂与身体成90度角,测量自,穿刺点,至,右胸锁关节,，,然后向下至,第三肋间,成人测量肘横纹上,10cm,臂围,儿童测量肘横纹上,6cm,臂围,注意：体外测量永远不可能与体内的静脉解剖 完全一致,PICC-,体表定位,病人体位 / 导管长度PICC-体表定位,导管尖端位置,X光片定位,导管在上腔静脉中下三分之一底部，上腔静脉与右心房的交汇外（右心耳），前胸第三肋间隙。,导管位置没有达到预定位置时,禁止从导管中输注任何药物。,PICC,头端定位区间,导管尖端位置X光片定位PICC头端定位区间,PICC拍X光片,显影,确认导管尖端位置：,导管,尖,端到达,上腔静脉下,1/3,上肢贴在体侧时，导管尖端应位于上腔静脉内，第二肋间隙水平,上肢外展,90,度时：导管应位于上腔静脉骨，第三肋间隙水平。,PICC拍X光片显影确认导管尖端位置：,PICC拍X光片,显影,PICC拍X光片显影,导管异位,PICC,导管异位PICC,PICC,导管的日常维护,日常维护,冲洗导管,更换贴膜,更换肝素帽,拔管,并发症的处理,PICC导管的日常维护日常维护冲洗导管更换贴膜更换肝素帽拔管,PICC,导管维护的目的,感 染,使用时间,控制,保障,PICC导管维护的目的感 染使用时间控制保障,A Assess,导管机能的评估,CClean,正确的冲管,L-Lock,正确的封管,A-C-L,导管维护三步曲,A-C-L导管维护三步曲,维护时刻,3,、输注完大分子后（如,TPN,、脂肪乳、血液等）,4,、前一组速度快,+,后一组速度慢的中间,5、另有特别溶剂的药物,6、抽血后和导管中有血液（未凝固）,7、经无针接头输采血或输注大分子后可能还需要立即更换无针接头（有无死腔或残留腔）,治疗过程中导管维护,1、当天治疗前后,2、小于3Fr管腔使用大分子药物4h时,维护时刻3、输注完大分子后（如 TPN、脂肪乳、血液等） 5,治疗期维护程序,输液前：,输液前，酒精有摩擦力消毒接头二、三遍,用10ml生理盐水冲管，确认导管通畅后再输液。,输液后：,1、输液完后，预冲20ml生理盐水,如同发电报式以连续脉冲方式注入生理盐水，当剩余最后2ml盐水时，边直推注射器的活塞边分离注射器。,（即脉冲冲管正压封管）,2、治疗结束封管后，再用酒精消毒接头。,治疗期维护程序输液前：,治疗间歇期导管维护,PICC换药时间：,1、穿刺小时后，如穿刺点有血渍，更换贴膜消毒穿刺点,2、每七天换一次，冲洗导管、施乐扣、肝素帽或无针接头、贴膜一并更换,注意：第八天细菌繁殖速度加快,3、平时贴膜松动、肝素帽或无针接头有破损或有血渍时，应立刻更换,维护时刻,治疗间歇期导管维护PICC换药时间：维护时刻,必须使用规格,10ml,及以上,的注射器冲管。,输血、血制品、脂肪乳、,TPN,、卡汶、万汶、,706,代血浆等后或连续输液,12,小时以上、抽回血、采血、输液结束时，用,20ml,生理盐水（儿科病人用,6ml,生理盐水）正压脉冲冲管。,PICC,术后护理,-,冲管,注射器压力 (,psi),1,ml150-180,3ml120,5ml90,10ml60,选择10,ml,以上注射器,绝不应用力推注任何药液,必须使用规格10ml及以上的注射器冲管。PICC术后护理-冲,冲封管方法：脉冲冲管+正压封管,输注大分子、高粘稠药品后,前一组药滴速快,当天治疗结束或七天维护时,禁止用静滴或推注的方式冲管,一定要用脉冲冲管,+,正压封管后,再接其它一般的液体,后一组,药滴速,慢,防止药物沉积而堵塞导管,当天治疗前后或七天换药,小于,3Fr,的导管使用大分子药,30ml/h,12h,时,再接着输注大分子药物,抽血或导管中有血液,冲封管方法：脉冲冲管+正压封管输注大分子、高粘稠药品后前一组,冲管的要点,脉冲冲管,（脉冲与直冲比较）,三向瓣膜阀,脉冲,：,产生正、负压形成涡流，可有力地将粘在导管壁上的内容物冲洗干净,三向瓣膜阀,直推,：,水注只能在导管中心流动，无法冲洗导管壁，容易造成导管腔狭窄而堵塞导管；培养基,冲管的要点脉冲冲管（脉冲与直冲比较）三向瓣膜阀脉冲：产生正、,正压封管,三向瓣膜阀,正压封管：脉冲会产生负压，会使血液返流进导管，若干个脉冲后必需在剩余,1-2ml,时边直推注射器活塞边拔注射器（撤离注射器时注射器的乳头是出水状态），,正压封管三向瓣膜阀正压封管：脉冲会产生负压，会使血液返流进导,防止导管壁,狭窄,而堵塞导管,脉冲冲管,+,防止导管前端血液返流,而堵塞导管,正压,封管,：这样做导管不会堵塞了,防止导管壁脉冲冲管+防止导管前端血液返流正压：这样做导管不会,双腔或三腔开口导管的冲、封管,无论是否使用了所有的管腔，注射完毕后需对所有的管腔进行冲管封管，因为在使用其中一管腔时会引起管腔间纵膈受挤压，挤出其他腔的盐水,完毕后纵膈复位，压力减小会出现管腔头端腔内空虚导致导管头端返血。,冲封管方法：用10毫升生理盐水分别对两个或三个无针接头排气，接上两或三个导管，打开手指夹，同时一起对每个腔脉冲冲管，边推盐水时边同时一起关闭每个腔拇指夹,双腔或三腔开口导管的冲、封管无论是否使用了所有的管腔，注射完,PICC,术后护理封管,封管步骤：,静脉留置针,SAS,SASH,PICC,SASH,S,：,指生理盐水,A,：,指给药,H,：,指稀释肝素液,封管方法：,使用,20ml,生理盐水脉冲冲管后，用肝素钠溶液,10,ml,正压封管（当剩余,0.5,1ml,左右时边推注注射器边撤注射器）。,肝素浓度配置:,儿童:10单位/,ml,成人：,10-,100单位/,ml,PICC术后护理封管 封管步骤：,PICC,术后护理换药,换药时间：,置管后,24,小时,以后每周更换1-2次,发现贴膜被污染（或可疑污染）如敷料有卷边、松动、,潮湿、穿刺点感染、出血、渗血时及时更换,消毒范围：,10x10cm,或大于无菌透明敷料,建立最大无菌屏障,消毒方法：,顺时针逆时针顺时针,记录：,置管时间、更换敷料时间、植入深度或外余长度、,臂围、穿刺处情况等,PICC术后护理换药 换药时间：,有用的技巧：,更换敷料,体外保留,2cm,，从,0,刻度计算，便于固定,-,上臂置管可采用,U,、,C,、,L,型固定可有效防止导管移动,使用思乐扣固定，有效降低导管滑脱去除可用,NS,或酒精浸润,采用点状涂胶贴膜，减少残留胶,不可使用酒精接触导管,有用的技巧： 更换敷料体外保留2cm，从0刻度计算，便于固,INS,指南推荐,无菌敷料应用于所有的血管通路装置,透明的半透膜敷料（,TSM,）应该每,5-7,天更换,1,次,，纱布敷料应该至少,每,2,天更换,1,次,。,透明敷料下放置纱布敷料应被视为纱布敷料，应该至少,每,2,天更换,1,次,。,每天应透过完整的敷料仔细观察或者触摸导管与皮肤连接处有无触痛。,INS指南推荐无菌敷料应用于所有的血管通路装置,1,更换接头,2,冲洗导管,3,更换敷料,更换敷料操作流程,1更换接头2冲洗导管3更换敷料 更换敷料操作流程,酒精棉棒清洁消毒皮肤,擦拭血迹,/,污渍,/,胶布痕迹,打开无菌换药包,撕除旧敷料后,快速手消毒剂洗手,更换敷料操作流程,酒精棉棒清洁消毒皮肤,擦拭血迹/污渍/胶布痕迹打开无菌换药包,碘伏棉棒消毒皮肤,2,遍以上,直径,15cm,以上,待干,更换敷料操作流程,碘伏棉棒消毒皮肤2遍以上,直径15cm以上,待干更换敷料操作,快速手消毒剂洗手,戴无菌手套,更换敷料,无菌免缝胶带固定导管固定翼或接头处,更换敷料操作流程,快速手消毒剂洗手戴无菌手套更换敷料,无菌免缝胶带固定导管固定,更换敷料操作流程,更换敷料操作流程,消毒肝素帽,消毒肝素帽,快速手消毒剂洗手,小方纱包裹肝素帽,快速手消毒剂洗手小方纱包裹肝素帽,思乐扣固定,思乐扣固定,PICC置管图片,肘窝下,肘窝上,PICC置管图片肘窝下肘窝上,PICC,术后护理,测量并记录上臂周长,注意：这一测量应在手臂外展90度，位于臂和肘之间（通常在肘上4横指）的部位进行。,如果周长增加2厘米或以上，这是发生血栓的早期表现，医生应特别注意。,观察穿刺点情况,鼓励患者穿刺侧手臂活动，增加血液循环，预防并发症的发生,PICC术后护理测量并记录上臂周长,拔管,拔管的标准,治疗完成,感染或炎症 导管移位,上腔静脉压迫综合症,怀疑或确认crbsi,患者主诉有任何的与导管相关的不适或疼痛则必须对患者及导管进行评估,拔管拔管的标准,拔管方法,病人取仰卧位或者垂头仰卧位，手臂与心脏平行或低于心脏位置,上肢与躯干呈90度角,移去贴膜 消毒待干穿刺点,同时备好贴膜，止血垫或无菌纱布和红霉素软膏备用,捏住导管尾部，沿直线向外拉，每次5-10厘米,正常状态拔管无阻力,按压穿刺点，密闭穿刺点,24,小时,拔管方法,正确的护理，可使导管保留至治疗所需的时间,。,正确的护理，可使导管保留至治疗所需的时间。,PICC,并发症,静脉炎,导管堵塞,相关性血流感染,CRBCI,导管断裂,血栓形成,导管移位,空气栓塞,心律失常,拔管困难,PICC并发症静脉炎,原因分析：,穿刺时机械性损伤血管内膜；药物化学刺激；导管尖端位置是否准确；术中手套上滑石粉进入血管，刺激血管壁导致无菌性静脉炎；导管在体外部分是否固定牢固,观察护理：,局部有无红肿、温度升高、,疼痛、静脉索,处理：,1,休息,2,抬高患肢,3,局部,50%,硫酸镁湿热敷,+,喜疗妥软膏,PICC,导管的日常维护,-,静脉炎,原因分析：穿刺时机械性损伤血管内膜；药物化学刺激；导管尖端位,原因分析：,血栓性堵塞：,各种原因引起的血液返流至导管，在导管腔内形成血凝块血栓所致,非血栓性堵塞：,主要与导管扭曲、打折、药物结晶、纤维蛋白沉积、异物颗粒堵塞有关,.,术肢持重物，咳嗽、便秘时静脉压力增大，血液返流至导管造成导管堵管,观察护理：,严禁强行冲管，血栓形成引起的堵塞，应在,6,小时内处理。预防非血栓性堵塞关键在于正确冲管,PICC,导管的日常维护,-,导管堵塞,原因分析：PICC导管的日常维护-导管堵塞,原因分析：,穿刺操作未严格执行无菌原则，局部污染,局部出血未及时清理或清理不当,留置期间维护导管时消毒不彻底,非住院环境中由于未经过专门培训的护理人员执行导管的维护,天气炎热或其他原因导致出汗较多时或洗澡后未能及时更换敷贴,健康宣教不到位，患者缺乏有关导管维护的知识,患者自身免疫力低下,PICC,导管的日常维护,相关性感染,原因分析：PICC导管的日常维护相关性感染,常规观察穿刺点周围皮肤改变情况,观察指标：,0,度：输入口处皮肤没有任何变化；,度：输入口处皮肤红肿，直径,1cm,；,度：输入口处皮肤红肿，且周围有分泌物,护理：,预防为主，加强换药，严密观察，抽血培养做细菌培养和药敏，必要时拔除导管，选用适当的抗生素,PICC,导管的日常维护,-,相关性感染,常规观察穿刺点周围皮肤改变情况PICC导管的日常维护-相,PICC,导管的日常维护,-,相关性感染,PICC导管的日常维护-相关性感染,原因分析：,可能与产品质量、维护和使用不当有关,处理：,发生断裂后立即让患者患侧手臂制动，如断裂部分在体外，立即固定、剪裁，重新更换连接器。如断裂部分在体内，止血带固定，并立即通知介入科医生通过介入技术将导管取出。,安抚患者,PICC,导管的日常维护,导管断裂,原因分析：可能与产品质量、维护和使用不当有关PICC导管的日,原因分析：,患者血粘度高；反复穿刺置管后成功，血管内皮损伤；长期卧床，血流缓慢；导管长期留置在血管中容易形成漩涡而至血栓形成,观察护理：,观察穿刺侧肢体有无肿胀（前臂）、疼痛，需行彩超检查,溶栓治疗：,低分子肝素钠、尿激酶,溶栓治疗过程中，密切观察病情，防出血,拔管视情况而定,PICC,导管的日常维护,血栓形成,原因分析：患者血粘度高；反复穿刺置管后成功，血管内皮损伤；长,PICC,导管的日常维护,导管移位,X,片最佳位置：,前肋,3-4,肋，如导管插入过深，导管顶端刺激上腔静脉丛，导致患者心口不适，应立即将导管退出,5cm,左右，同时密切观察患者的感觉。待胸片确认导管位置后，才可使用导管,置管后必须在,X,线定位，如发现导管异位可在,X,线透视下调整，且注意无菌操作,PICC导管的日常维护导管移位X片最佳位置： 前肋3-4肋,原因分析,：,固定不当，更换敷贴方法错误，穿脱衣裤或睡眠时意外拔出，出汗敷贴打湿。粘度降低，致导管脱出,观察护理：,妥善固定，防意外拔出，及时更换，严禁将脱出部分送回血管内,PICC,导管的日常维护,导管脱出,原因分析：PICC导管的日常维护导管脱出,原因分析：,穿刺针头较粗，局部损伤较大；患者凝血功能欠佳，化疗后患者骨髓抑制，有出血倾向，穿刺后局部按压、止血不足，穿刺术肢活动剧烈等,观察护理：,局部延时按压、正确按压方法、加压敷料固定、弹力绷带加压包扎固定、避免过度活动,PICC,导管的日常维护,穿刺点出血,原因分析：PICC导管的日常维护穿刺点出血,临床表现：,患者对敷料或消毒液过敏，表现为穿刺点周围皮肤过敏样改变，局部皮肤变红，瘙痒，严重者出现水泡甚至破溃,护理措施：,常规消毒后再用无菌盐水擦拭皮肤，使用无菌纱布覆盖缠绕固定，,1,次天换药,PICC,导管的日常维护,皮肤过敏,临床表现：PICC导管的日常维护皮肤过敏,原因分析：,导管插入，位置高于心脏,输液连接处脱落,护理：,导管插入时位置应低于心脏,检查输液连接处是否紧密连接,更换连接处装置或拔管时，应嘱患者屏住呼吸,左侧卧位，让空气集中在右心室,PICC,导管的日常维护,空气栓塞,原因分析：PICC导管的日常维护空气栓塞,原因分析：,与导管尖端刺激窦房结（插入右心房过深）所致,处理方法：,术前测量,ECG,获得基础心律，做到有效预防,置管后必需经,X-,线定位，导管末端需置于上腔静脉，勿进入右心房,如果发生心律不齐，退回导管,23cm,，修正长度,PICC,导管的日常维护,心率失常,PICC导管的日常维护心率失常,原因分析,：,导管置入时间太长，与静脉壁粘合,药物对静脉的刺激致血栓性静脉炎,感染、静脉蜂窝组织炎引起肿胀导致拔管阻力,患者的强烈情绪变化，导致静脉痉挛,处理方法：,导管与血管方向相反，拔管时应注意用力要均匀，不可强行拔,确认在靠近导管出口处及静脉走行范围内没有压力，可稍加用力拔管,如果拔管失败，可对静脉部分进行热盐水（可使静脉松弛，增加静脉直径，从而增加导管周围的静脉血流）热敷,20-30,分钟后，再尝试拔管,PICC,导管的日常维护,拔管困难,PICC导管的日常维护拔管困难,问题：,什么是管,?,什么是脉冲式冲管,?,为什么禁止使用小于,ml,的注射器,?,穿刺时首选静脉是哪根?,最常见的并发症是什么？,问题：什么是管?,让我们守住重症病人生命的最后防线！,让悲剧不要再发生！,让我们守住重症病人生命的最后防线！让悲剧不要再发生！,谢谢,谢谢,