手足口病-对儿科医生的全面考量

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,手足口病,对儿科医生的全面考量,副交感神经 交感神经,交感神经节,缩瞳,心跳减慢,收缩支气管,增强消化,收缩膀胱,进入深夜开始作用加强,扩瞳,松弛支气管,心跳加快,抑制消化,刺激肝脏释放,葡萄糖,分泌肾上腺素,和去甲肾上腺素,松弛膀胱,神,经,系,统,自黎明开始作用逐渐加强,病毒感染,病毒血症,侵犯神经,交感神经兴奋,脑干受伤,儿茶酚胺风暴,肺循环增加,全身血管收缩,肺水肿、肺出血,天堂,循环衰竭,发热、皮疹,嗜睡、易惊、肢体抖动，肌阵挛,心率增快、血压升高、呼吸急促,血压高、四肢发凉、皮肤发花,呼吸困难、肺部湿性罗音,血性泡沫痰,血压下降,普,通,病,例,危重型,重型,重症病例,手、足、口,臀部皮疹,伴或不伴发热,神经系统受累,频繁抽搐、昏迷,呼吸困难、紫绀、,肺部罗音、血性泡沫痰,休克等循环功能不全,嗜睡,易惊,谵妄,肢体抖动,肌阵挛,中国大陆分期,普,通,病,例,危重型,重型,重症病例,一般治疗,对症处理,呼吸机进行有创通气,正性肌力药物,血管活性药物,保护重要脏器功能,维持内环境稳定,控制高颅压,应用糖皮质激素,应用免疫球蛋白,镇静、止惊,根据大陆分期治疗措施,儿茶酚胺风暴和临床表现,EV71,是噬神经性病毒,如同：脊髓灰质炎病毒侵犯脊髓运动神经元,脑干蓝斑受损，交感神经系统兴奋,儿茶酚胺风暴,肾上腺素表现：,心肌收缩力加强、心率增快、,呼吸加快、血糖升高,去甲肾上腺素表现：,血管收缩、血压升高,手足口病,期,循环衰竭期,脑脊髓炎,期,台湾分期,自主神经失调期,恢复期,手足口病,期,循环衰竭期,脑脊髓炎,期,根据台湾分期，分层治疗,自主神经失调期,恢复期,一般治疗,对症处理,纳洛酮,酚妥拉明,米力农,多巴胺,多巴酚丁胺,肾上腺素,去甲肾上腺素,早期无创通气,早期有创通气,糖皮质激素,降颅压,硝普钠,脑脊髓炎阶段的治疗,糖皮质激素,纳洛酮,降低颅内压,糖皮质激素应用,甲基泼尼松龙,1mg-2mg/kgd,氢化可的松,3mg-5mg/kgd,地塞米松,0.2mg-0.5mg/kgd,病情稳定后，尽早减量或停用,病情凶险大剂量冲击疗法，,2-3,天,甲基泼尼松龙,10mg-20mg/kgd,地塞米松,0.5mg-1.0mg/kgd,纳洛酮,脑干脑炎时,0.03,0.1 mg/kg,，加入葡萄糖溶液静滴,每日一次，,3,5,天,负荷量,20-40ug/kg,泵点,20-40ug/kg/h,每次,3-4,小时，,1-2,次,用于脑炎、脊髓炎、急性播散性脑脊髓炎等,纳洛酮经典作用,-,拮抗阿片类药物的作用,改善呼吸，能增加呼吸频率,降低二氧化碳分压，改善通气障碍,缓解低氧性呼吸衰竭,改善神经系统功能，明显改善脑血流量,增加脑灌注压，使缺氧后的脑血流量重新分布,保证脑干等重要部位的血液供应,减轻脑水肿，缓解昏迷、偏瘫等症状,非阿片受体作用,抗氧化作用,稳定肝溶酶体膜，减少生物活性因子的释放,抑制花生四烯酸代谢，减少血栓素,A,白三烯的合成和释放，抑制血小板聚集,防止,DIC,的发生,恢复膜泵,Na-K-ATP,酶的功能,使离子转运正常进行，解除细胞内钙离子超载，,减少或避免细胞死亡,纳洛酮的经典作用,-,拮抗阿片类药物的作用,改善呼吸，能增加呼吸频率,降低二氧化碳分压，改善通气障碍,缓解低氧性呼吸衰竭,改善神经系统功能，明显改善脑血流量,增加脑灌注压，使缺氧后的脑血流量重新分布,保证脑干等重要部位的血液供应,减轻脑水肿，缓解昏迷、偏瘫等症状,非特异的非阿片受体作用,抗氧化作用,稳定肝溶酶体膜，减少生物活性因子的释放,抑制花生四烯酸代谢，减少血栓素,A,白三烯的合成和释放，抑制血小板聚集,防止,DIC,的发生,恢复膜泵,Na-K-ATP,酶的功能,使离子转运正常进行，解除细胞内钙离子超载，,减少或避免细胞死亡,控制颅内高压,脱水疗法,渗透性脱水剂：,20%,甘露醇,，渗透性利尿、降低血液粘稠度、,改善脑血流量、减少脑脊液生成、清除自由基等作用,0.5,1g/kg,（,2.5-5ml/kg,）,q4,6h,剂量偏大时，减量原则：先减剂量，后减次数，直至完全停药,副作用：,血容量增加，心衰,；水、电解质紊乱,甘油果糖：,3-8ml/kg,1-2,次,/,日，与甘露醇交替应用,利尿剂：,常用,速尿,，,1,2mg/kg/,次，每日,2,3,次,迅速降低血容量，减轻脑水肿，降低颅内压,一般病例，先用,甘露醇,，后用,速尿,心功能不全者，以先用,速尿,，后用,甘露醇,控制颅内高压,液体疗法,限制液量，保持水和电解质平衡，原则,“,边脱边补,”,急性期液量限制在,40,60ml/kg/d,总量,24,小时内均匀输入，液体张力以,1/2,1/4,张,患儿处于轻度脱水状态为宜,眼窝稍凹、皮肤弹性好,肾上腺皮质激素：,减轻脑水肿疗效确切,血管源性脑水肿（血管渗透性增加）,首选地塞米松，,0.4-0.6mg/kg,，静脉注射，每日,1-2,次,自主神经失调阶段的治疗,酚妥拉明,硝普钠,米力农,无创通气,-CPAP,酚妥拉明,手足口病危重症的发生基础：儿茶酚胺风暴,病生理变化：全身小动脉收缩体循环压力急剧升高,针对,“,儿茶酚胺风暴,”,的理想药物,酚妥拉明阻断,a,受体，扩张周围血管,减少回心血量，使右心房压、肺动脉压,肺血管阻力及全身血管阻力下降,使肺动、静脉压力同时下降，减轻肺瘀血,酚妥拉明,肾上腺素能受体阻断剂,基本效应：扩张小动脉,扩张阻力小动脉血管床,降低外周血管阻力，降低体循环血压,降低肺血管阻力，降低肺动脉压,扩张动脉又扩张静脉,减轻心脏前后负荷显著,作为肾上腺能,-,受体阻断剂,外周循环作用的主要特点：扩张阻力小动脉血管床,血流动力学的突出表现：降低外周血管阻力,酚妥拉明,支气管存在,受体存在,受体兴奋时可致支气管收缩,拮抗,受作用，舒张支气管,竞争性地阻断去甲肾上腺素与,a,受体结合,解除去甲肾上腺素的血管收缩作用,使全身微循环得到改善,酚妥拉明,缺氧引起肠系膜微动脉收缩,发生“中毒性肠麻痹”,酚妥拉明扩张肠道微循环血管,治疗“胃肠功能衰竭”，“中毒性肠麻痹”,酚妥拉明剂量,应从小剂量开始，逐渐加量,1-2ug,开始，,3-5ug/kg/min,，或更高剂量，,3-6,小时,剂量范围：,2-20ug/kg/min,24,小时持续泵点,半衰期短，需要维持用药,静脉点滴,出现不同程度的鼻塞,表现为哭吵不安、呼吸不畅,重者拒奶,年长儿诉鼻不适、鼻塞,泵点不会出现鼻塞等症状,硝普钠,一氧化氮（,NO,）的直接供体,较强的血管扩张剂,直接扩张动、静脉血管，血压下降,减轻心脏前后负荷，使心输出量增加,起作用时间快，一分钟内就可使血压下降,停药,1,3,分钟，药效很快消失,代谢产物为硫氰酸盐,大剂量容易发生硫氰酸盐中毒,硝普钠,作用强、起效快但持续时间短,剂量为,1,5,g/kg.min(0.5-8ug/kg.min),上下调整幅度为,0.5,g/kg.min,肺水肿伴有周围血管阻力明显升高者效果显著,硝普钠雾化吸入，降低先心病肺炎时肺动脉压,硝普钠（,5mg/ml,），雾化吸入,2-3ml,，,2-3,次,/,日,米力农,非洋地黄、非儿茶酚胺类强心药,洋地黄类药物联合应用具有协同作用,兼具正性肌力和血管扩张作用,血流动力学的纯效应方面与多巴酚丁胺相似,具有增加心排血量，降低左室充盈压和轻度降低外周血管阻力,增加心肌收缩力和心输出量，同时又能减轻心脏负荷,不增加心肌耗氧量,短期用于重症充血性心衰,改善心功能，减轻呼吸困难、紫绀和肺部罗音,米力农作用机理,抑制磷酸二酯酶,III,的活性,使环磷酸腺苷（,cAMP),的降解受阻，细胞内,cAMP,浓度增加，,Ca2+,内流加速，从而增强心肌细胞兴奋收缩耦联过程，,加强心肌收缩力,扩张血管作用也与血管平滑肌内,cAMP,浓度增加有关,但对平滑肌的作用却与心肌细胞相反,血管平滑肌内,cAMP,增加后，促使,Ca2+,外流，使细胞内可用,Ca2+,浓度降低，平滑肌收缩耦联过程受抑制，,因而外周血管扩张，体循环和肺循环血管阻力减少,米力农,磷酸二酯酶抑制剂（,PDEI,）,正性肌力及血管扩张作用,明显改善心衰患者的血流动力学,不影响心率，也不增加心肌氧耗量,静脉首次剂量,25,g/kg,10min,后，,0.25-0.5,g/kg/min,每日米力农总量为,5mg,连用,7,10,天即应停药，不可长期用药,手足口病,神经源性肺水肿,血液动力学异常 血管通透性改变,肾上腺素（去甲）大量释放,全身血管收缩，动脉血压急增,体循环内大量血液进入肺循环,肺循环过载,肺水肿,肺内组织胺、缓激肽等 释放,血管通透性增加,血液成分渗透到肺泡内,肺水肿,中枢神经系统损伤,交感神经兴奋,神经源性肺水肿的发生机制,肺,泡,内,压,力,胶,体,渗,透,压,毛细血管静水压,毛细血管通透性,肺循环过载,血管通透性增加,持续气道正压通气辅助治疗重症手足口病,邯郸妇幼院,2009,年,-2010,年,早期给予持续气道正压通气（,CPAP),治疗,1200,人,总有效率,95.8%,持续气道正压通气辅助治疗重症手足口病,当重型手足口病发生脑干脑炎,出现交感神经兴奋症状者，即予,CPAP,辅助治疗,条件为：凡呼吸增快，呼吸频率,40,次,/,分的患儿,合并下列状况之一，可作为,CPAP,通气指征,年龄,160,次,/,分,1-3,岁，心率,150,次,/,分，,3,岁，心率,140,次,/,分。,2,岁，收缩压,105mmHg,，,2,岁，收缩压,110mmHg,（除外发热，哭闹，疼痛刺激等因素）,持续气道正压通气辅助治疗重症手足口病,根据患儿的年龄及病情选择流速及氧浓度,一般情况选择合适的鼻塞，,8L/min,的流速,将产生,4-5cmH2O,的,CPAP,当患儿体温下降,呼吸，心率，血压至正常范围停用,CPAP,呼吸机,一般应用,CPAP,治疗时间为,48-96,小时,肺水肿的具体成因,液体积聚在肺泡或肺的组织间隙中，形成肺水肿,肺毛细血管内外的液体交换由四个方面决定：,1,、毛细血管本身的通透性,2,、毛细血管静水压,3,、血液的胶体渗透压,4,、肺泡内压力,毛细血管通透性,毛细血管静水压,胶体渗透压,肺泡内压力,神经源性肺水肿的无创通气治疗,优先应用“无创通气”,-CPAP,（简称，,C,派）,持续气道正压，,C,派，,CPAP,Continuous Positive Airway Pressure,如何实现,CPAP,1,、水封瓶,CPAP,：方法简便易行,2,、专用,CPAP,仪：,如,infantflow system,、,Stephan CPAP,，也有国产,3,、呼吸机,CPAP,功能,循环衰竭阶段的治疗,多巴胺,多巴酚丁胺,肾上腺素,去甲肾上腺素,多巴胺,小剂量,2,5g/kg.min,，肾脏保护作用,主要兴奋多巴胺受体,肾及肠系膜血管扩张,肾血流量及肾小球滤过率增加,尿量及钠排泄量增加,中等剂量,5-15g/kg.min,，正性肌力作用,主要兴奋,1-,受体，增加心肌收缩力,大剂量,15g/kg.min,，升高血压作用,主要兴奋,1-,受体，减少肾血流,引起周围血管和肺血管阻力增加,心率加快，增加心肌氧耗量,多巴酚丁胺应用,兴奋,和,受体,最大优点：兴奋心脏，但不明显增加心率,兴奋心脏作用优于多巴胺,不能兴奋多巴胺受体，不能扩张肾血管,也不能改善肾血流量,常用剂量为,2.5,15ug/(kg.min),静脉泵点,肾上腺素,肾上腺素能,和,受体兴奋剂,受体兴奋周围血管收缩动脉血压升高,受体兴奋心率，心肌收缩力心输出量,去甲肾上腺素,能引起全身小动脉、小静脉收缩,（但冠脉血管扩张）,外周阻力增高，血压上升,增加心、脑等重要器官的血流灌注,小剂量静脉滴入能增加心肌收缩和心输出量,恢复心肌代谢和功能，有利于休克的恢复,由小剂量开始，逐渐加量至动脉压稳定,低血压纠正后切忌突然停药，应逐步减量停药,肾上腺素和去甲肾上腺素,多巴胺及多巴