中医药防治冠心病专家讲座

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,中医药防治冠心病,双辽市中医医院 内科 李杨,中医药防治冠心病,第1页,女，63岁，活动后胸闷5年，加重20天。CAG示：LAD偏心性狭窄(80%).,中医药防治冠心病,第2页,概说,概念,胸痹是指以胸部闷痛,甚则胸痛彻背,喘息不得卧为主症一个疾病。,尤在泾：“痹者，闭也。”,1.部位：胸部，即颈以下，腹部以上。,2.症状：窒闷、疼痛、呼吸困难。,3.程度：有轻、中、重之分,轻仅感胸闷气憋，呼吸欠畅；,中胸部满闷而痛；,重心痛彻背，背痛彻心。,中医药防治冠心病,第3页,概说,沿革,(一)内经描述临床表现,灵枢五邪：“邪在心，则病心痛”。,素问脏气法时论：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛”。,灵枢厥病：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”,素问缪刺论有“卒心痛”、“厥心痛”之称。,中医药防治冠心病,第4页,概说,沿革,(二)金匮要略设专篇叙述,金匮要略胸痹心痛短气病脉证治。,1临床表现,：轻：“胸中气塞短气”。中：“喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟，关上小紧数”。重：“胸痹不得卧，心痛彻背”。,2病因病机,：“阳微阴弦”,即上焦阳气不足(胸阳不振)，下焦阴寒气盛(阴邪上乘)，本虚标实。,3治疗法则,：分虚实论治，重在攻邪治标，以温通散寒，宣痹化湿为主。,4主要方剂,：瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、乌头赤石脂丸、人参汤等九方。,中医药防治冠心病,第5页,概说,沿革,(三)后世医家叙述颇多,1.世医得效方提出苏合香丸“治暴卒心痛”；,2.症因脉治指出胸痹发生与七情、六欲、过,食辛热相关；,3.证治准绳诸痛门提出用大剂桃仁、红花、,降香、失笑散等治疗死血心痛；,4.时方歌括以丹参饮治心腹诸痛；,5.医林改错创血府逐瘀汤治疗胸痹心痛。,中医药防治冠心病,第6页,主要见于,缺血性心脏病之心绞痛、心肌梗死；,其它,心包炎、二尖瓣脱垂综合征、病毒性心,肌炎、心肌病、慢支、阻塞性肺气肿、,食管炎、慢性胃炎以及一些神经官能症,等出现胸闷、心痛彻背、短气、喘不得,卧等症状者，也可参考本节内容辨证论,治。,概说,讨论范围,中医药防治冠心病,第7页,病因病机,病因,(一)寒邪内侵,素问调经论：“寒气积于胸中而不泻,不泻,则温气去，寒独留则血凝泣，凝则脉不通”。,医门法律中寒门：“胸痹心痛,然总因阳虚,故阴得乘之。”,类证治裁胸痹：“胸痹,胸中阳微不运,久,则阴乘阳位，而为痹结也。”,居处严寒,阻遏胸阳,严寒气候,寒凝气滞,气温骤冷,冷水洗浴,血行瘀滞,中医药防治冠心病,第8页,(二)饮食失调,素问经脉别论曰：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉”。,病因病机,病因,妨碍血行 痰瘀交阻,肥甘厚味,伤脾,痰浊内生 阻遏胸阳,烟酒过分,气虚推进无力 血行不畅,中医药防治冠心病,第9页,(三)情志失调,杂病源流犀烛心病源流：“七情失调可致气血耗逆，心脉失畅，痹阻不通而发心痛”。,病因病机,病因,忧思伤脾,气结 血瘀,津聚 痰浊,痹阻心脉,阻遏心阳,郁怒伤肝,气郁不达,火灼津成痰,中医药防治冠心病,第10页,(四)劳倦内伤,脾气虚弱 生化乏源 心脉失养,劳难过肾 胸阳失展 血行涩滞,阴寒内侵,病因病机,病因,中医药防治冠心病,第11页,(五)年迈体虚,1.年纪:年老肾虚,2.禀赋:素质不强,3.肥胖:气虚痰盛,4.性格:,久坐少动 气机升降不利 胸阳不展,病因病机,病因,肾阳虚衰,心气不足,血脉不利,心阳不振,肾阴亏虚,心阴内耗 心脉失养,虚火灼津成痰 痰浊痹阻,中医药防治冠心病,第12页,病因病机,病机,(一),病理基础是胸阳不振,阴阳虚弱,胸阳不振 气血失调,阴寒,痰浊,内聚 血瘀气滞,诱因,胸痹发作或加重,医门法律中寒门：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之。”,类证治裁胸痹:“胸痹,胸中阳微不运，久则阴乘阳位,而为痹结也。”,中医药防治冠心病,第13页,病因病机,病机,(二)病理原因为气滞、阴寒、痰浊、血瘀相互为患,气滞络痹,痰阻血络,阴寒凝滞,痹阻胸阳,胸阳不展,血瘀,瘀滞心脉,心脉痹阻,胸痹,痰为湿邪,最易阻遏阳气,而素体阳虚,脾运不健,更易生痰，日久痹阻血络,故本病以痰瘀互结者为多。,中医药防治冠心病,第14页,病因病机,病机,(三)病位在心,包括肺肝脾肾,心病不能推进血脉,血行瘀滞,肺气治节失司,肝失疏泄,肝气郁结 气血凝滞,脾虚失其健运,聚生痰湿,心脉痹阻,气血乏源,肾阴亏虚 心血失荣,肾阳亏虚 君火失用,中医药防治冠心病,第15页,病因病机,病机,(四)病理性质总属本虚标实,本虚脏气功效不强,气虚、气阴两虚、阳虚,标实寒凝、痰浊、瘀血、气滞,1.虚实之间可互为影响：因实致虚，因虚致实。,因为阴邪易伤阳气，阳虚则易致阴邪内聚；,心气不足鼓动无力气滞血瘀,心肾阴虚水亏火旺炼液为痰,心阳虚衰阳虚则外寒阴寒凝滞,中医药防治冠心病,第16页,病因病机,病机,2.多偏于标实：,病势显著阶段,或在本病形成和发展过程中,大多先实后虚,以实为主,多因气、寒、痰、瘀等邪气阻遏胸阳,不通而痛,故偏于标实,即使病久正虚,在发作阶段,亦属邪实猖獗,或属虚中夹实。,中医药防治冠心病,第17页,病因病机,病机,3.病久或年老体虚者可见虚证,胸痹久发,可由实转虚：,于标实缓解阶段表现各种虚象，如胸阳、脾气不振，日久致肾阳亏虚，或直接以肾阳虚为主；痰瘀久郁，易化火伤阴；老年肝肾亏虚，肾水不能上济，致心肾(肝)阴虚。,各种虚证常多错杂：,气阴两虚、肝肾阴虚、阳气虚弱等。,中医药防治冠心病,第18页,病因病机,病机,(五)胸痹久发可致真心痛危候,发展趋势由标及本，由轻转剧。若：,治疗及时得当，可获较长时间缓解；,重复发作者病情较为顽固；,真心痛,胸痹之重症。心胸卒然剧痛,汗出肢冷,面白唇紫,脉沉细或结代,甚则气息低微,汗出如雨,四肢厥冷,神志不清,脉微欲绝等。,灵枢厥病：“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死。”,重复发作,正气愈虚,渐致阳气虚衰欲脱,真心痛,邪气愈盛,痰瘀阴寒闭塞心脉,中医药防治冠心病,第19页,1膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位，呈重复发作性或连续不解，常伴有心悸、气短，自汗，甚则喘息不得卧。,2胸闷胸痛普通几秒到几十分钟可缓解。严重者可疼痛猛烈，连续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加紧，或心律失常等危重，可发生猝死。,3多见于中年以上,常因操劳过分,抑郁恼怒或多饮暴食,感受严寒而诱发。,诊查关键点,诊疗依据,中医药防治冠心病,第20页,1胸痹与悬饮,悬饮、胸痹都有胸痛，尤其是包裹性胸水,与胸痹易混同。但,胸痹当为胸闷痛，并可向左肩或左臂内侧等部位放射，常因受寒、饱餐、情绪激动，劳累而突然发作，历时短暂，休息或用药后得以缓解。,悬饮为胸肋胀痛，连续不解，多伴有咳唾，转侧，呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咯痰等肺系证候。亦有体征：胸廓饱满，肋间隙增宽，叩诊吃不开浊音，喜卧患侧。,诊查关键点,病证判别,中医药防治冠心病,第21页,2胸痹与胃脘痛,胸痹以闷痛为主，为时极短，虽与饮食相关，但休息、服药常可缓解。胃脘痛与饮食相关，以胀痛为主，局部有压痛，连续时间较长，常伴有泛酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部证候。,其病变部位、疼痛性质、特征、预后等均不一样，结合当代理化检验，对判别有一定帮助。,3胸痹与真心痛,真心痛乃胸痹深入发展：症见心痛猛烈，甚则连续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节，脉微或结代等危重证候。,诊查关键点,病证判别,中医药防治冠心病,第22页,1心电图检验、心电图负荷试验（饱餐试验、双倍二级梯运动试验、踏车运动试验、活动平板运动试验）、心脏超声心动图检验、动态心电图鉴测观。,诊查关键点,相关检验,中医药防治冠心病,第23页,2胸痛判别诊疗,诊查关键点,相关检验,中医药防治冠心病,第24页,(一),辨虚实,本虚脏气功效不强，气虚、气阴两虚、,阳气虚衰,标实气滞、痰浊、血瘀、寒凝,辨证论治,辨证关键点,中医药防治冠心病,第25页,(二)标实辨气滞、痰浊、血瘀、寒凝偏盛,气滞闷重而痛轻,兼见胸胁胀满,善太息,憋气,苔薄白,脉弦者；,痰浊胸中闷塞而痛，伴唾吐痰涎，苔腻，脉,弦滑或弦数；,阴寒胸痛如绞,受寒易发,或得冷加剧,伴畏寒,肢冷,舌淡苔白,脉细；,血瘀胸部刺痛,固定不移,夜间多发,舌紫暗或,有瘀斑,脉结代或涩；,辨证论治,辨证关键点,中医药防治冠心病,第26页,(三)本虚辨阴阳气血亏虚,心气不足心胸隐痛而闷，因劳累而发，伴心,慌、气短、乏力，舌淡胖嫩，边有,齿痕，脉沉细或结代者；,心阳不振绞痛兼见胸闷气短，四肢厥冷，神,倦自汗，脉沉细；,气阴两虚隐痛时作时止,缠绵不休,动则多发，,伴口干,舌淡红而少苔,脉沉细而数。,(四)辨病情轻重,辨证论治,辨证关键点,中医药防治冠心病,第27页,辨证论治,治疗标准,(一)先治其标，后顾其本,1.祛邪治标疏理气机、活血化瘀、辛温通阳、,泄浊豁痰。,2.扶正固本温阳补气、益气养阴、滋阴益肾。,3.虚实夹杂者，可分清虚实主次，适当兼顾。,发时治标顾本；,缓解时治本顾标；,邪盛正虚危急时标本兼顾。,(二)治疗大法通阳豁痰，活血化瘀,中医药防治冠心病,第28页,辨证论治,证治分类(一),证型,心血瘀阻证,气滞心胸证,症状,主症,心胸疼痛,如刺如绞,痛有定处,入夜为甚,甚则心痛彻背,背痛彻心,或痛引肩背,心胸满闷,隐痛阵发,痛无定处,次症,胸闷，日久不愈,可因暴怒，劳累而加重,时欲太息,遇情志不遂时易诱发或加重,或兼有脘胀闷,得嗳气或矢气则舒,舌脉,舌紫暗有瘀斑,苔薄,脉弦涩,苔薄或薄腻,脉细弦,病机,血行瘀滞，心脉痹阻,肝失疏泄,气滞心胸,心脉不和,治法,活血化瘀，通脉止痛,疏调气机，和血舒脉,主方,血府逐瘀汤,柴胡疏肝散,惯用药,川芎.桃仁.红花.赤芍,.,柴胡.桔梗.枳壳.牛夕,.,当归.生地,.,降香.郁金,.,柴胡.枳壳,.,香附.陈皮,.,川芎.赤芍,中医药防治冠心病,第29页,辨证论治,证治分类(二),证型,痰浊闭阻证,阴寒凝心证,症状,主症,胸闷重而心痛微,遇阴雨天而易发作或加重,卒然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧,多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重,次症,痰多气短,肢体沉重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏,形体肥胖,形寒,甚则手足不温,面色苍白,冷汗自出,胸闷气短,心悸,舌脉,舌体胖大,边有齿痕,苔浊腻或白滑,脉滑,苔薄白，脉沉紧或沉细,病机,痰浊壅塞，胸阳痹阻,阴寒凝滞，心阳不振,治法,通阳泄浊，豁痰宣痹,辛温散寒，宣通心阳,主方,栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤,枳实薤白桂枝汤合当归四逆散,惯用药,栝蒌.薤白.半夏.南星.竹茹.参.苓.甘草.菖蒲.陈皮.枳实,桂枝.细辛.薤白.括萎.当归.芍药.甘草.枳实.厚朴.大枣,中医药防治冠心病,第30页,辨证论治,证治分类(三),证型,气阴两虚证,心肾阴虚证,症状,主症,心胸隐痛，时作时休,心痛憋闷,次症,心悸气短,动则益甚,倦怠乏力，声息低微,面色恍白,易汗出,心悸盗汗，虚烦不寐腰痠膝软，头晕耳鸣,口干便秘,舌脉,舌胖边有齿痕,苔薄白,脉虚细缓或结代,舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代,病机,心气不足,阴血亏耗,血行瘀滞,心肾阴虚，血脉不畅,治法,益气养阴，活血通脉,滋阴清火，养心和络,主方,生脉散合人参养荣汤,天王补心丹合炙甘草汤,惯用药,人参.黄芪.炙甘草,.,桂枝,.,麦冬,.,五味子,生地.玄参.天麦冬,.,人参.炙甘草.茯苓,.,柏子仁.枣仁.五味子.远志.丹参.当归.芍药.阿胶,中医药防治冠心病,第31页,辨证论治,证治分类(四),证型,心阳虚衰证,症状,主症,心悸而痛,胸闷气短,甚则胸痛彻背,次症,自汗，动则更甚面色白光白,神倦怯寒,腰酸乏力,四肢欠温或肿胀唇甲青紫,舌脉,舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟,病机,心肾阳虚，血行瘀滞,治法,温补阳气，振奋心阳,主方,参附汤合右归饮,惯用药,人参,.,附子,.,肉桂,.,炙甘草.,熟地.山萸肉.仙灵脾.补骨脂,