急性爆发型心肌炎

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性（暴发性）心肌炎,-易令医生措手不及疾病！,温州市人民医院心内科.王 毅,-11-22,急性爆发型心肌炎,第1页,急性爆发型心肌炎,第2页,关注中青年猝死现象,冠心病，但得到足够重视！,心力衰歇经常有基础心脏病，易于诊治！,高血压罕见，但主动脉夹层、嗜铬细胞瘤时常漏网,肺栓塞并非罕见，但难以诊疗,心律失常防不胜防,重症心肌炎最轻易被忽略,急性爆发型心肌炎,第3页,易漏诊暴发性心肌炎！,一个可怕现象（各个医院都有碰到）,中青年人,感冒发烧/腹痛腹泻-诊上感/急性胃肠炎,用药/输液-猝死（输液室/家里）,尸体解剖，暴发重症心肌炎,纠纷，赔钱，冤！,是医生诊疗意识不强？,是患者表现不经典？,急性爆发型心肌炎,第4页,心肌炎概述,概念：心肌或心肌间质有炎症,局限/弥漫,急性/慢性,流调：,相对发病率不停增加,婴幼儿病情多较重，成年人中青少年较,多,见,重症心肌炎,也不,少见,重症心肌炎猝死发生率较高，国内报道占264,，,仅次于冠心病,。,急性爆发型心肌炎,第5页,心肌炎,病因,感染性疾病引发,：,病毒(,嗜心肌,柯萨奇病毒、,ECHO,病毒.),、,细菌、霉菌、立克次体、螺旋体或寄生虫,非感染疾病引发：,过敏或变态反应所致心肌炎,风湿热、SLE.,化学、物理或药品所致心肌炎,化学品或药品如吐根素、三价锑、阿霉素等,电解质平衡失调:均可造成心肌损害,心脏区过分放射，也可引发类似炎性改变。,中毒,急性爆发型心肌炎,第6页,病毒性心肌炎,发病机制,0-3,天：病毒感染和复制,-,直接,造成心肌损伤,3-14,天：免疫反应(细胞免疫,+,体液免疫)+生化机制(,细胞因子）,-,本身,免疫,介导心肌损伤,14,天后：病毒连续存在+凋亡+免疫反应,急性爆发型心肌炎,第7页,病理,炎症：淋巴细胞浸润、心肌细胞坏死,部位：间质、心肌、传导束,急性爆发型心肌炎,第8页,心肌活检不足-,敏感性？特异性？,淋巴细胞浸润间质,间质炎症伴心肌破坏,急性爆发型心肌炎,第9页,病理与临床,心肌,间质,炎症为主,ECHO：心腔正常，室壁厚,心肌酶学稍升高,舒张性心力衰竭,心肌,细胞坏死为主,ECHO：心腔扩大，节段/弥漫收缩减弱/消失,心肌酶学升高显著，快速性心律失常、收缩性心力衰竭,易误诊AMI,伴,传导束,损害,AVB或束支传导阻滞,急性爆发型心肌炎,第10页,病毒性心肌炎,临床表现,咽痛、乏力、发烧、咳嗽、咳痰,腹痛、腹泻、恶心、呕吐,胸闷、心慌、胸痛,头晕、气促、少尿,早期：无阳性体征，心动过速或早搏,比较重体征（提醒预后差）,低血压、休克,心音低钝、奔马律,口唇紫绀、血氧饱和度低,面色昏暗,双肺湿罗音,急性爆发型心肌炎,第11页,重症心肌炎,临床特点,青年或儿童,重症心肌炎少见,起病急,进展快,合并症多,心衰,心源性休克,阿斯综合征（严重心律失常）,猝死（即使足够重视，27%）,心包炎,MOF,急性爆发型心肌炎,第12页,辅助检验,心电图,心动过速、早搏,ST-T非特异改变,部分类似STEMI，但演变不一样,胸片或CT（）,心脏增大、胸腔积液、肺水肿,心超,早期：舒张功效不全（间质）室壁增厚,晚期：节段或弥漫性收缩下降,心肌酶学：,肌钙蛋白升高，CK-MB升高，肝酶升高,血象：,白细胞总数不高，淋巴分类升高,急性爆发型心肌炎,第13页,病毒性心肌炎诊疗,临床诊疗,病毒感染史,（教课书误导）,一周前,V,前驱感染期？,临床表现：可能与心脏病相关症状与体征,ECG,、,心肌标志物,确诊：心内膜心肌活检为金指标,主要，但不方便，阳性率低，特异性差。,判别诊疗（可能只满足感冒与胃肠炎）,急性肺内感染、肺炎,急性,胃肠炎（有多疾病可有胃肠炎表现）,急性心肌梗死,心包炎、肺栓塞、胸膜炎,急性爆发型心肌炎,第14页,危险分层,心功效评定,心功效损害程度判断,舒张功效（间质）或收缩功效（心肌）为主,心电评定,有没有恶性心律失常（VF/VT）,有没有传导阻滞,电紊乱与机械受损并存否？,病情急骤进展性！,急性爆发型心肌炎,第15页,胡,某,，ICU7，女46岁，339062。,中上腹痛伴发烧,4天，,胸闷、气短,2,天。,误收消化内科。,BP-,80/70，HR68,，,发绀、双肺干湿罗音，下肢不肿。,血氧54，二氧化碳29。肌钙蛋白升高50倍，CK-MB升高7倍，Pro-BNP9000.内毒素阴性。,胸片大白肺。,气插，支持治疗后好转,重症心肌炎-误诊胃肠炎（）,急性爆发型心肌炎,第16页,病毒性心肌炎-误重症肺炎ARDS(),女17岁,发烧5天气短咳嗽2小时。,胸片示大白肺,入插管后收ICU,争论：重症肺炎、ARDS？或重症心肌炎？,肌钙蛋白T强阳性。,ECG：V4-6导联ST段抬高。ECHO：前壁侧壁下后壁收缩消失。,漂浮导管示PCWP显著升高，给正确纠正肺水肿治疗，治愈出院。,急性爆发型心肌炎,第17页,病毒性心肌炎误诊误治病例-误AMI溶栓,吴某，男45岁，腹泻后，连续压榨样胸痛6小时，伴大汗乏力头晕,ECG：下壁侧壁后壁ST段抬高,TUCC,90分钟CAG完全正常,男20岁，胸痛一天,ECG：广泛前壁ST抬高,CAG正常，及时交待病情。,CAG后5小时SCD,急性爆发型心肌炎,第18页,心肌炎早期“确诊”很主要-能够早期向家眷交待病情,详细病史问询,细仔体格检验,高度怀疑病例,一定要查心电图与心肌酶（超敏CTNT）,“确诊”后必需认真评定与治疗,治疗晚了必定增加死亡率,疾病限时性，(暴发型)一周内二分之一死二分之一活,恢复后不留后遗症,急性爆发型心肌炎,第19页,警示：,上感或胃肠炎，3天内，不能满足于简单诊疗,往往是重症心肌炎最重时候,要有诊疗意识,要及时检验心肌损害证据,普通病毒性心肌炎,有前驱感染：73%,潜伏期：7.5天,重症病毒性心肌炎,有前驱感染：37%,潜伏期：3.14天,急性爆发型心肌炎,第20页,警示：,谁是重症谁是普通？,症状：气短、心慌、晕厥,并发症：休克、低氧、心衰、心律失常,病情改变不确定性,看似稳定，可突发SCD（电不稳定性）,平静下看似心功效尚可，很快发展泵衰竭,严密观察、及时交待,及时上抢救办法：机械通气、IABP、ECOM、暂时起搏.,急性爆发型心肌炎,第21页,急性病毒性心肌炎漏诊-结性早搏（）,男21岁,上感7天、心悸三天,ECG示偶发结早,第三天晕厥，心电图示IIIAVB,置入暂时起搏器后治疗完全恢复,急性期改变非常不确定,急性心律失常一定要分析背景疾病,急性爆发型心肌炎,第22页,重症病毒性心肌炎治疗,惯用组合方,大剂量维生素C、激素、静丙,对症支持处理为主（早上为好）,担心泵衰竭，不担心传导阻滞与心衰,血流动力学稳定,升压、血管扩张药、利尿剂,IABP、暂时起搏、ECM0,呼吸支持（PEEP）,病因处理，无特效药品,急性爆发型心肌炎,第23页,本院急诊室一例（）,男29岁,上感发烧三天，呼吸困难一天,来院时,心源性休克,重复短阵VT,ECHO:LVEF10%,LVD56mm,重复交待病情，家眷难接收,入院后6小时死亡,泵衰+电衰,急性爆发型心肌炎,第24页,重症心肌炎抢救成功病例(),男43岁,上感后三天突发气短一小时,因血氧低，在急诊科予机械通气,胸片示大白肺,ECG：非区域性ST压低。ECHO：EF正常。,心肌酶学稍升高,大剂量维C、静丙、激素冲击,一周后脱机，治愈出院,急性肺水肿（舒张）,急性爆发型心肌炎,第25页,医疗纠纷病例-5,女性14岁，寄宿生,上腹部疼痛一小时，去瑞安某卫生院，考虑胃炎对症处理，稍好转回家。,三小时后又上腹部疼痛，予输液,过程中患者面色苍白，四肢冷,转县医院，心电图示“连续性室速”，休克状态,予心律平静注,入院后一小时死亡,后心肌酶学汇报显著升高,对快速心律失常处理背景了解不足,急性爆发型心肌炎,第26页,急性爆发型心肌炎,第27页,尸体解剖,急性爆发型心肌炎,第28页,一个成功病例（杭州市一）,青年女性,23岁，感冒三天,ECG示广泛导联ST段压低,低血压、室速,ICU予上ECMO、暂时起搏器、机械通气、CRRT,第五天，心脏增大，LVEF5%，心腔内血栓,IABP+肝素后好转,急性爆发型心肌炎,第29页,冰火两重天,急性爆发型心肌炎,第30页,ECMO地位,急性爆发型心肌炎,第31页,总 结,重症暴发性心肌炎,诊疗意识要强，防止漏诊,怀疑心肌炎时，应找心肌损伤证据,“确诊”心肌炎，对危险性进行评定,充分认识此病进展急变特点,本身有自限性，主动抢救后可不留后遗症,急性爆发型心肌炎,第32页,THANK YOU,急性爆发型心肌炎,第33页,