消化道肿瘤的内镜诊治进展

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,消化道内镜诊治进展,消化道肿瘤在我国为发病率最高的恶性肿瘤，严重危害人们的健康，是我国肿瘤防治研究领域的重点。,提高,消化道肿瘤,疗效的关键在于肿瘤的早期诊断和及时合理治疗。,消化内镜是近几十年来消化领域最大、最重要的发展，是消化系疾病的最好的诊断和治疗手段之一，,90,年内镜技术发展进入电子时代，内镜下观察病变更清晰。,联合色素内镜、放大内镜及超声内镜,等先进手段，可明显提高消化道早癌的诊断率,；,采用,粘膜大块切除、激光烧灼、氩气凝固等,多种,内镜下治疗,方法对肿瘤进行治疗,，可以大大减少手术创伤，降低医疗费用。,消化道肿瘤的内镜诊断进展,一、超声内镜,(Endoscopic Ultrasonography,EUS),EUS,是一种经内镜导入超声探头，对消化道管壁及邻近脏器病变进行检测的一种全新的影像学检查方法。,Olympus ETI-240,超声内镜系统,该方法结合了内镜及超声双重功能，既可观察消化道粘膜表面的病变形态，又可直接或从相邻脏器对病变进行超声扫描，避免了腹壁脂肪的衰减、胃肠道气体及骨骼的干扰等体外超声的物理学限制，从而获得更为清晰的病变浸润深度及邻近组织结构的断层影像，分辩率也更高。,超声内镜在胃肠道肿瘤中的应用,判断浸润深度,正确,TNM,分期,经,EUS,作细针针吸活检,(FNA),可取得病理学依据。,肿瘤随访、判断预后,是诊断消化道早期肿瘤及进展期肿瘤,TNM,分期的最佳方法。,正常胃肠道粘膜超声下分层,粘膜正常结构消失，低回声肿块侵及肌层,低回声肿块侵及肌层，伴有淋巴结肿大,粘膜增厚，低回声及混合回声，,未浸润至粘膜肌层，淋巴结肿大,食管癌,EUS,表现,低回声肿块突破,固有肌层,不规则低回声肿块局限于粘膜下层,胃癌,EUS,表现,局限于粘膜下层低回声肿块,侵及固有层低回声肿块,侵及固有层低回声肿块伴淋巴结肿大,直肠癌,EUS,表现,二、色素内镜、放大内镜,目前常规电子内镜检查对于一些微小病变，较难察觉，从而造成漏诊、误诊。近年来，内镜下染色结合放大内镜大大提高了微小肿瘤性病变的识别。研究表明，放大内镜的倍数介于肉眼和显微镜之间、与实体显微镜所见相当，可清晰显示胃肠粘膜的腺管开口形态、分布等变化，可起到光学活检的作用。可比较准确地反映病变的组织病理学背景，在一定程度上区分炎症性、增生性、腺瘤性和癌性病变，提高癌前期病变的检出率。,色素内镜,通过内镜钳道把色素（如：复方碘液、亚甲兰、美蓝等）注入胃肠道，再行内镜检查称色素内镜检查。,根据胃肠道正常黏膜与病灶着色的不同，观察腺体形态、病灶特点，进行靶向活检，提高疾病的诊断率，尤其是胃肠道早期肿瘤的诊断率。,内镜下色素染色,亚甲兰，肠化黏膜着色，鳞状上皮、胃黏膜不着色。,卢戈氏碘液,正常黏膜为棕色、病灶不着色。,美蓝，正常黏膜不着色，病灶为水蓝色。,卢戈氏碘液染色机制是正常的鳞状上皮细胞内含有大量的糖原来,遇碘后呈棕色,而异常的鳞状上皮细胞内由于糖原含量的减少或消失,遇碘后浅染或不染,称为黏膜不染色区,色素内镜优点,方便、安全、费用低廉，却能很好地发现、鉴别微小病灶，弥补普通内镜检查的不足。,放大电子内镜,具有高像素和高分辨率特点。,可使肉眼直观所见到的黏膜组织被不同程度放大。,有利于观察黏膜组织及病变部位微细结构变化。,有利于发现早癌以及对良恶性病变进行较准确鉴别。,Gastric pits appeared as round spot,点状腺口,Olympus GIF-Q240Z,放大电子内镜配备,20,寸显示器时可使上消化道黏膜组织被放大,115,倍,;,Olympus CF-240Z,配备,20,寸显示器时可使结肠黏膜组织被放大,120,倍,Gastric pits appeared as short rod,短线状腺口,放大内镜主要根据粘膜颜色、小凹小突的形态及血管密度、大小、分布与形状的改变等进行判断。,观察指标,病变粘膜腺管开口（,pit pattern,）,上皮下毛细血管网,上皮细胞层,Gastric pits appeared as branched,分枝状,腺口,大肠腺管开口分型,根据日本学者工藤的分类，通常将大肠腺管开口形态分为五型：,型：包括正常圆形腺管开口,型：包括相对大的呈星形或洋葱形的腺管开口，为增生病,变的基本类型；,s,型：包括管状或圆形，比普通型小，这是凹陷型癌的基本,腺管开口类型；,型：包括比普通型大的管状或圆形的腺管开口，这是隆,起型腺瘤的基本类型；,型：指象沟回、枝杈或脑回样的腺管开口，更象早期癌；,型：该型腺管开口不典型或无结构的表面，这是粘膜下癌,及进展癌的基本类型。,根据大量对比研究,有学者发现小凹结构可反映组织学的特点及性质,最为著名的是,Kudo,分型,即,型、,型为非肿瘤的小凹结构,L,、,型见于凸起性腺瘤,s,型为凹陷性腺瘤的特征,型为高度不典型增生或浸润性腺癌的表现。,放大内镜目前存在的问题,缺乏统一的诊断标准,放大倍数限制和清晰度易受影响,容易出现漏诊或误诊,.,共聚焦激光内镜,Confocal laser endoscopy,共聚焦内镜是一种新型的内镜检查技术，可在内镜下将消化道黏膜放大,1000,倍，清晰显示消化道组织及细胞结构，不仅可以发现肠上皮化生、不典型增生、上皮内瘤变等病理改变，还可以观察活体的幽门螺旋杆菌。这一技术对巴雷特食管、萎缩性胃炎、结肠腺瘤等癌前疾病和早期肿瘤的诊断具有重大意义，是内镜技术发展的一次革命。,共聚焦激光内镜的诞生标志着内镜检查的一个新的时代的到来,预示着内镜检查将从宏观走向微观,从表层走向深层,从影像走向机能,.,优点,可以在内镜检查的同时观察黏膜层腺体、细胞结构以及微循环的变化,.,对体内组织超微结构的精准分析有助于靶向活检,可显著提高早期肿瘤的发现率,.,表层下成像可清晰显露微观疾病的特点,使消化系黏膜炎症或细菌感染的诊断也十分容易,尽管共聚焦内镜的发展前景十分乐观,但由于该技术尚处于研究探索阶段,仍有很多不足需要解决,.,目前使用的荧光对比剂、氩激光束的穿透性及共聚焦扫描显微镜的分辨率等仍有诸多缺陷,.,窄带成像技术,(Narrow-band imaging,NBI),NBI,是一种新兴的内镜技术，它是利用滤光器过滤掉内镜光源所发出的红蓝绿光波中的宽带光谱，仅留下窄带光谱用于诊断消化道各种疾病。,通过,NBI,可以确定病变范围，结合放大内镜识别粘膜微细形态和毛细血管模式的改变，从而鉴别良、恶性病变，此外可部分替代内镜染色的作用，以避免染色剂的不良反应，为内镜下的治疗提供导向作用。,放大内镜结合,NBI,技术主要的优势有两方面：精确观察消化道黏膜上皮形态，如上皮的,pit pattern,和上皮血管网。这种新的技术能够更好地帮助内镜医生区分胃肠道上皮，如,Barrett,食管中的肠上皮化生，胃肠道炎症中血管形态的破坏，以及胃肠道早期肿瘤,pit pattern,不规则改变，从而提高内镜诊断的准确率。,消化道肿瘤的内镜治疗进展,内镜治疗,内镜不仅广泛应用于消化系统疾病的诊断，近年来也逐渐应用于某些消化道肿瘤的治疗，这是消化道肿瘤和内镜应用的重要进展。,内镜治疗方法,早期胃肠癌可行内镜下粘膜切除术,进展期食管癌内镜下治疗有：内镜下激光治疗，内镜下微波组织凝固治疗，电凝治疗，氩离子凝固术，食道狭窄内镜下扩张、支架治疗；,进展期胃肠癌可行内镜下癌灶高浓度抗癌药物局部注射治疗，冷冻疗法及射频治疗，,内镜治疗优点,方法简便,创伤性小,并发症少,疗效可靠,1,、内镜下粘膜切除法,EMR,（,Endoscopic muscosal resection,）作为早期胃肠肿瘤的治疗方法已被确认。,EMR,的适应证,宽基隆起性肿瘤；,平坦增高性肿瘤；,平坦性或凹陷性肿瘤,侧向发育型肿瘤直径在,1040mm,范围内；,直径小于,10mm,凹陷型癌（,IIc,型癌）；,息肉样恶性肿瘤需要将病变及周围可能有残留肿瘤的粘膜组织全部切除者；,EMR,成功的关键：,（,1,）严格的适应证，其指征,高分化型、降起型、,a,、,2cm,范围,凹陷型、,c,、,1cm,范围,因为这一类型淋巴结转移极少，疗效与外科手术切除相同，,特别适合老年人体弱者，,亦有主张,2cm,者亦可进行,EMR,。,EMR,既可作为治疗手段，亦是重要的确诊手段。,若,EMR,术后标本发现癌已浸润至深层或有脉管浸润，则应进一步实施外科手术。,（,2,）保证癌灶的彻底切除。,采用癌灶粘膜下注 生理盐水使其隆起，进行圈切，争取一次完全切除，切下标本立即病理活检，证明切缘无癌组织。,（,3,）术后定期复查。,若,EMR,术后标本发现癌已浸润至深层或有脉管浸润，则应实施外科手术。,病变切除后，局部形成人工溃疡,EMR,操作示意图,EMPR,操作示意图,EMR:,内镜粘膜切除术,EMPR:,内镜分片粘膜剥离术,EMPR:,内镜分片粘膜剥离术,该方法适用于病变较大，,EMR,不能一次完全切除或病变直径达,30mm,以上者，尤其是侧向发育型肿瘤通常直径为,30mm,以上,注意事项：,1,、病灶较大，粘膜下注射通常需要多点注射。,电切的方法基本与,EMR,的方法相同，只是将全部的病变分次进行切除。,如果病灶过大，一次切除难以完成，同时病人痛苦较大，也可以相隔数日再进行残余病灶切除。,EMR,和,EMPR,治疗可能造成的并发症,:,主要有,出血,和,穿孔,，以及更令人担忧的,术后复发,问题。消化道出血一般对内镜医生来讲并不可怕，采用内镜下金属夹闭合创面可大大减少迟发性出血和穿孔的发生，为防止穿孔的发生，我们还对行,EMR,治疗的患者常规术后,2-3,天禁食水观察，并给予抗溃疡治疗。,针对肿瘤复发问题主要应该注意两点,：,通过病理证实肿瘤切除的完整性,保证按时复诊，尤其是术后,2,年内,此法适合微小扁平隆起性病灶。透明塑料帽,分直式或前斜式、胃镜专用或肠镜专用等型号，根据切除部位的不同具体选用。将镜端连接透明塑料帽，圈套器预先盘于透明帽内槽。先用内镜注射针于病灶黏膜下层注射,1,：,10000,的肾上腺素氯化钠溶液,4,10ml,使病灶明显隆起。将透明帽前端对准病灶，负压吸引，将病灶组织吸入透明帽内，缓慢收紧圈套，高频电凝将病变组织切下。观察有无病变组织残留，如有残留，再次吸引切除，将切下组织全部收集送病理检查。,2,、,内镜下透明帽吸引法黏膜切除术,3,、,内镜微波治疗,将微波治疗头通过内镜活检钳通道插入与病灶接触进行多次点灼，使病灶部位气化或呈白色凝固，术后定期随访，有无癌灶残留适用癌肿侵犯粘膜下层而因某些原因不能手术切除的早期胃肠癌,4,、,内镜激光治疗,激光照射组织后使组织水肿，血管扩张，继之凝固，胶原纤维性收缩，组织皱缩当激光能量密度增加，表面产生碳化、组织蒸发、气化而清除，局部形成分界清晰的坏死层，病变组织亦被清除用于内镜激光器有：,Nd,：,YAG,激光器、氢离子激光器及铜蒸气激光器,绝大多数用,Nd,：,YAG,激光，对早期癌有效率可达,97,5,、,内镜药物治疗,对早期胃癌可通过内镜及导管针将化疗药物注入病灶，起到局部消减癌灶作用，局部注入药物可选用,5-FU,，,MMC,、阿霉素、博莱霉素、甲环亚硝脲等,