一例缺血性心肌病、慢性心衰急性发作的抢救体会课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,一例缺血性心肌病、慢性心衰急性发作的抢救体会,一例缺血性心肌病、慢性心衰急性发作的抢救体会,内容,病史简介,治疗经过,讨论,总结,内容病史简介,病史简介,1.,患者，女，,79,岁；,2.,系“反复胸闷,8,年余，气喘,2,年，加重伴咳嗽,3,天”于,2015.06.26,入院；,病史简介1.患者，女，79岁；,病史简介,3.,患者,8,年前开始出现反复胸闷不适，,2012,年,1,月份于我科行冠脉造影提示三支血管病变，明确诊断“冠心病（三支血管病变）、不稳定心绞痛”，胸外科拒绝行冠脉搭桥，建议冠脉介入治疗，患者及其家属拒绝，平素正规冠心病二级预防。近两年开始逐渐出现胸闷气喘、下肢浮肿，症状逐渐加重，心脏彩超提示心脏逐渐扩大，考虑“缺血性心肌病、心功能不全”，平素给予抗血小板聚集、利尿、强心等治疗，症状反复，多次住院治疗。,病史简介3.患者8年前开始出现反复胸闷不适，2012年1月份,病史简介,2015,年,6.16,号于我科行冠脉造影结果提示三支闭塞病变，行部分血运重建，给予,LCX,行介入治疗，入院前,3,天受凉后出现咳嗽、咳痰，胸闷气喘加重，静息时即有气喘明显。,病史简介2015年6.16号于我科行冠脉造影结果提示三支闭塞,病史简介,4.,既往有高血压病史,10,余年，最高血压,180/110mmHg,，目前监测血压偏低，,90-100/50-65mmHg,，未服用降压药物。,5.,否认糖尿病、高脂血症、甲状腺疾病、慢性阻塞性肺病史等。,病史简介4.既往有高血压病史10余年，最高血压180/110,病史简介,6.,入院查体：,T36.5,，,P81bpm,，,R22bpm,，,BP98/62mmHg,，神清，消瘦，气喘状，颈静脉怒张，肝颈反流症（,+,），两肺呼吸音粗，闻及少许干湿性啰音，心界左侧扩大，搏动弥散，主动脉瓣区闻及,/6,级收缩期杂音，剑突下压痛,(+),，肝肋下,1,指，剑突下,2,指，双下肢轻度浮肿。,病史简介6.入院查体：T36.5，P81bpm，R22b,病史简介,入院诊断：冠心病（三支闭塞病变）,缺血性心肌病,经皮冠状动脉成形术后,顽固性心力衰竭,心功能,级,肺部感染,高血压,3,级（很高危组）,病史简介入院诊断：冠心病（三支闭塞病变）,冠脉造影结果（,2015.06.16,）,LCX,闭塞病变,冠脉造影结果（2015.06.16）LCX闭塞病变,冠脉造影结果（,2015.06.16,）,LAD,次全闭塞、右冠闭塞病变,冠脉造影结果（2015.06.16）LAD次全闭塞、右冠闭塞,LCX,介入治疗（,2015.06.16,）,LCX,介入术后,LCX介入治疗（2015.06.16）LCX介入术后,一例缺血性心肌病、慢性心衰急性发作的抢救体会课件,一例缺血性心肌病、慢性心衰急性发作的抢救体会课件,一例缺血性心肌病、慢性心衰急性发作的抢救体会课件,一例缺血性心肌病、慢性心衰急性发作的抢救体会课件,一例缺血性心肌病、慢性心衰急性发作的抢救体会课件,一例缺血性心肌病、慢性心衰急性发作的抢救体会课件,住院经过,入院后给予：,1),间断吸氧、心电监护,2,）静脉药物：托拉塞米利尿,米力农强心,哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染,住院经过入院后给予：,住院经过,口服药物：,阿司匹林,100mg QD,氯吡格雷,150mg QD,氟伐他汀,40mg QN,呋塞米,20mg BID,螺内酯,20mg BID,美托洛尔缓释片,23.75mg QD,单硝酸异山梨酯片,20mg BID,住院经过口服药物：,住院经过,患者住院期间胸闷气喘、纳差等症状反复,住院经过患者住院期间胸闷气喘、纳差等症状反复,一例缺血性心肌病、慢性心衰急性发作的抢救体会课件,第八天：患者胸闷气喘再发，给予利尿、解痉、平喘等处理后，患者胸闷气喘好转不明显，且监护提示血氧饱和度进行性下降，最低面罩吸氧低至,86%,，听诊两肺闻及明显干湿性罗音,第八天：患者胸闷气喘再发，给予利尿、解痉、平喘等处理后，患,代谢性酸中毒,代谢性酸中毒,一例缺血性心肌病、慢性心衰急性发作的抢救体会课件,处理上给予紧急呼吸机无创支持呼吸治疗,静脉泵入米力农、脑钠肽、利尿、抗感染，镇静等处理,处理上给予紧急呼吸机无创支持呼吸治疗,一例缺血性心肌病、慢性心衰急性发作的抢救体会课件,一例缺血性心肌病、慢性心衰急性发作的抢救体会课件,一例缺血性心肌病、慢性心衰急性发作的抢救体会课件,讨论,美国著名心脏病学家,Brawnwald,曾预言，“心力衰竭是,21,世纪的流行病”。,目前美国有,500,万心力衰竭,(,心衰,),患者，欧洲有,1 000,万心衰患者，中国仅有,400,万,(,可能远高于此数字,),心衰患者。,讨论美国著名心脏病学家Brawnwald曾预言，“心力衰竭是,讨论,2014,年中国心力衰竭指南指出：心力衰竭病因以冠心病居首，约占心力衰竭人群的,2,3,，其次为高血压，而风湿性心脏瓣膜病比例则下降；各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次为左心功能衰竭,(59,),、心律失常,(13,),和猝死,(13,),讨论2014年中国心力衰竭指南指出：心力衰竭病因以冠心病居首,讨论,急性心衰已成为年龄,65,岁患者住院的主要原因，又称急性心衰综合征，其中约,15,20,为新发心衰，大部分则为原有慢性心衰的急性加重，即急性失代偿性心衰。,急性心衰预后很差，住院病死率为,3,，,6,个月的再住院率约,50,，,5,年病死率高达,60,。,讨论急性心衰已成为年龄65岁患者住院的主要原因，又称急性心,以临床程度床边分级为例，自,I,级至,级的急性期病死率分别为,2.2,、,10.1,、,22.4,和,55.5,。,讨论：,2014,年中国心力衰竭诊断和治疗指南,以临床程度床边分级为例，自I级至级的急性期病死率分别为2.,讨论,1)BNP,（,B-,型利钠肽）有助于急性心衰诊断和鉴别诊断,(I,类，,A,级,),：,BNP100 ng/L,、,NT-proBNP1 000 ng/L,提示长期死亡风险较高；,NT-proBNP5 000 ng/L,提示心衰患者短期死亡风险较高；,讨论1)BNP（B-型利钠肽）有助于急性心衰诊断和鉴别诊断,讨论,该患者符合慢性心力衰竭急性加重、病情危重：,急性心衰的临床床边分级,级（湿冷、啰音）,血氧饱和度监护提示严重低氧血症：面罩吸氧,10L/min,时，,SPO2,低至,86%,血气分析提示低氧血症、酸中毒,急诊生化,BNP=15642pg/ml,讨论该患者符合慢性心力衰竭急性加重、病情危重：,讨论,2012,年,ESC,急慢性心力衰竭诊断指南：,急性心衰不像慢性心衰治疗那样“循证”，但关键的药物是,氧气,、,利尿剂,和,血管扩张剂,。,低氧与短期死亡率风险增高相关，可给氧治疗低氧血症,(SpO290,),；,讨论2012年ESC急慢性心力衰竭诊断指南：,讨论,2012,年,ESC,急慢性心力衰竭诊断指南：,然而，最近一项大型,RCT,显示，无创通气与标准治疗包括硝酸酯（,90,的患者）和鸦片制剂（,51,的患者）相比，既未降低死亡率也未降低气管内插管率。,但对肺水肿和严重呼吸窘迫或用药物治疗不能改善的患者，无创呼吸可用作辅助治疗以缓解症状。,参考文献：,Gray A,Goodacre S,Newby DE,et al.Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema.N Engl J Med 2008;359:142 151.,讨论2012年ESC急慢性心力衰竭诊断指南：,2014NICE,成人急性心力衰竭诊断和管理指南,(,草案,),对急性心衰和心源性肺水肿患者不要常规使用无创通气（持续气道正压通气或无创正压通气）；,如果心源性肺水肿患者有严重呼吸困难和酸中毒，考虑立即开始无创通气；,-,如果患者对初始治疗没有效果，可以作为药物治疗的辅助治疗；,急性心衰患者，虽经治疗仍导致或合并呼吸衰竭、意识不清或者身体疲劳亦可使用有创通气。,2014NICE成人急性心力衰竭诊断和管理指南(草案)对急性,讨论,该患者经过无创呼吸机支持治疗，血氧饱和度迅速提高，未给予碳酸氢钠纠酸，其酸中毒很快得到纠正；,无创呼吸模式,1,天 面罩吸氧,1,天 鼻导管吸氧，其后间断鼻导管吸氧，吸氧监护均正常范围，血氧饱和度,97-100%,。,讨论该患者经过无创呼吸机支持治疗，血氧饱和度迅速提高，未给予,讨论,硝酸酯类药物,（,IIa,，,B,）,硝普钠,（,IIb,，,B,）,奈西利肽,（重组人,BNP,，,IIa,，,B,）,2014,年中国心力衰竭诊断和治疗指南,讨论硝酸酯类药物2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南,讨论：,BNP,BNP,是由,32,个氨基酸组成的肽链,由心室合成并通过冠状窦分泌入血。,BNP,在心室压力和容量负荷过重时产生,是心脏的一个,自救过程,。,内源性,BNP,在急性,HF,时显著升高,但在终末期,HF,和急性失代偿性心力衰竭时,衰竭的心脏不能维持足够量的,BNP,水平进行代偿。,注射,rhBNP,可使循环中,BNP,水平数倍增加,。,讨论：BNPBNP 是由32 个氨基酸组成的肽链,由心室合成,讨论,国外脑利钠肽的指南收载,2012,年,ESC,急慢性心力衰竭诊治指南,2014,年英国,NICE,成人急性心力衰竭诊断和管理指南,(,草案,),2014,年 中国心力衰竭诊断和治疗指南,2013 ACCF+AHA,美国心力衰竭管理指南,讨论国外脑利钠肽的指南收载,讨论,脑利钠肽,其主要药理作用是扩张静脉和动脉,(,包括冠状动脉,),，从而降低前、后负荷，故将其归类为血管扩张剂。,兼具多重作用的药物：利钠、利尿、抑制,RAAS,和交感神经系统、改善心脏重塑等。,VMAC,、,PROACTION,以及国内的一项,期临床研究表明，该药的应用可以带来临床和血液动力学的改善，推荐用于急性失代偿性心衰。,ASCEND-HF,研究表明该药在急性心衰患者中应用安全。,应用方法：先给予负荷剂量,1.5,2ug/kg,静脉缓慢推注，继以,0.01 1.5,2ug/kg.min,静脉滴注；也可不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般,3 d,。（,2014,年中国心力衰竭诊断和治疗指南）,讨论脑利钠肽,讨论,该患者在前期米力农、间或多巴胺、多巴酚丁胺强心，托拉塞米利尿等情况下，却心衰反复，至急性心衰发作，出现严重低氧血症合并酸中毒、呼吸困难等，给予呼吸机无创支持呼吸联合重组人脑钠肽持续静脉泵入，患者血氧提高，尿量明显增加，心衰得到纠正，顺利度过急性心衰期：,1,）无创呼吸通气提高血氧，改善低氧血症，纠正酸中毒，为其他药物使用争取时间；,2,）,重组人脑钠肽扩张,冠脉，增加冠脉血供，改善缺血性心肌病的心肌供血，纠正心功能不全；,3,）,重组人脑钠肽,扩张静脉，减少回心血量，降低左室舒张末期压，降低心肌前负荷，减少心肌氧耗；,讨论 该患者在前期米力农、间或多巴胺、多巴酚丁胺强心，,讨论,4,）,重组人脑钠肽,拮抗,RAAS,和交感系统激活，心率逐渐下降，降低心肌氧耗；,5,）并未增加利尿剂剂量，而其尿量较前明显增加，提示,重组人脑钠肽,的利尿、利钠作用；,6,）该患者血压本身不高，使用小剂量,重组人脑钠肽,未出现血压明显下降情况。,讨论4）重组人脑钠肽拮抗RAAS和交感系统激活，心率逐渐下降,总结,1.,急性心衰发作，合并严重呼吸困难和酸中毒，考虑立即开始无创通气，为其他治疗争取时间；,2.BNP,可作为患者心功能不全严重程度、预后的评估；,3.,脑利钠肽的多重作用对于急性心衰发作治疗效果肯定。,总结1.急性心衰发作，合并严重呼吸困难和酸中毒，考虑立即开始,谢谢！,谢谢！,